Karmaşık hipospadias terimi İngilizcedeki crippled (sakat) hypospadias sozcuklerinin karşılığı olarak kullanılmaktadır. Genel olarak karmaşık hipospadias, hipospadias nedeni ile uygulanmış başarısız bir veya birden fazla ameliyat sonrasında kabul edilemeyecek derecede işlev ve gorunum bozukluğu olan, onarımı başlangıctaki haline gore cok daha zor olan, onceden tuketilmiş olduğundan onarım icin yeterli dokusu bulunmayan standart dışı hipospadias olgularını tanımlamada kullanılır. Bu olgular genellikle ağır (proksimal) hipospadias onarımları sonrası gorulmektedir. Ancak distal hipospadias onarımları sonrasında oluşan komplikasyonların yineleyen başarısız girişimleri de benzer durumlara yol acabilmektedir.
Hipospadias onarımı sonrası elde edilen sonucun farklı kişilerce farklı şekilde değerlendirilmesi ne yazık ki karmaşık hipospadias olguları konusunda da goruş ayrılıklarına neden olmaktadır. Hipospadias onarımında tek amacın meayı glans ucuna taşımak olması hastayı skarlı, asimetrik, girintili-cıkıntılı, derisinde sutur tunelleri olan, cevreye sacarak işeyen, ereksiyonda rezidu kordisi olan bir penisle yaşamaya mahkum edebilir. Oysa bir cok cerrah bu penisi bir karmaşık hipospadias olarak kabul edecektir.
Anne-baba coğu zaman durumu yeterince anlayamaz. Sorunlar genellikle ergenlik donemi ve sonrasında cinsel hayata sahip olmasıyla ortaya cıkar. Psikolojik ve fizyolojik işlevler olumsuz etkilenebilir. Ne yazık ki o donemde hasta artık cocukluk cağından cıkmıştır ve care icin başvuracağı hekimlerin coğu bu yaşta, bu tur komplikasyonları tedavi etme konusunda yeterli deneyimden yoksundur. Son yıllarda bazı ulkelerde, cocuk yaştayken hipospadias onarımı uygulanmış erişkin hastalardaki komplikasyonlarla ilgilenen ozel merkezler kurulmuştur. Bu merkezlerin raporları dikkat cekici olup, cocuk cerrahisi ile uğraşan hekimler icin bir uyarı niteliğindedir.
Karmaşık hipospadias olgularında gorulen sorunlar
Asimetrik glans ve penis govde derisi
Glans ve penis govdesinde duzensiz, kotu skarlar, sutur izleri, sutur tunelleri
Alacalı, uniform olmayan deri rengi ve elastisitesi
Derialtında yapışıklıklara bağlı kasma, gerilme ve gamzeler
Meanın normal yerinde ve yarık şeklinde olmaması
Penisin farklı bolgelerinde deri fazlalıkları olması
Penis govde derisinde kıl buyumesi
Uretra darlıkları
Uretra divertikulleri (megalouretra, uretrosel)
Uretra acıklıkları
Uretrada fistuller
Uretrada kıl buyumesi, taş oluşumu
Uretra prolapsusu
Balanitis xerotica obliterans (BXO)
Rezidi kordi olması (30 dereceden fazla)
Penis govdesinde torsiyon (rotasyon) olması (30 dereceden fazla)
Penis govdesinde lateral kurvatur (sağa veya sola eğrilik) olması
Penis govde derisinin yetersizliği (penisin ereksiyonda yeterli boya ulaşmasını engeller, ağrılı ereksiyona yol acar)
Yoğun ventral skar dokusu nedeniyle penisin kısalması
Peniste duyu kaybı
Deri nekrozu nedeniyle sekonder iyileşme sonucu yoğun skar
Kavernoz cisimciklerin bir veya ikisinin kısmi kaybı
Glans kaybı, atrofisi, boyut azalması
KARMAŞIK HİPOSPADİASIN OLUŞMA NEDENLERİ
İlk sırada cerrahi hatalar gelmektedir. Cerrahın deneyimsizliği, bilgi eksikliği, dikkatsizliği ve olguyu gercekte olduğundan daha hafife alması hataların nedenleridir. İlk onarımı başarısız olmuş bir cerrahın yapacağı en buyuk hatalardan birisi, hasta ailesine durumu olduğundan hafif gostermeye calışmaktır. Buna aile kolayca inanır ve tepkileri baskılanır. Ancak, buna cerrah kendini de inandırırsa, olayı buyutmemek adına ikinci ameliyatta yapması gereken işlemlerin bir kısmını yapmaktan cekinebilir. Ardı ardına yineleyen komplikasyonların bircoğu bu nedenle ortaya cıkmaktadır. Orneğin sık yapılan bir yanlış, koronal duzeydeki 1-2 mm. caplı bir uretral fistulu, oluşma nedenini irdelemeden, kucuk bir cevresel insizyonla, uzerine sağlıklı doku getirmeden suture etmektir. Bazen kucuk gorunen bir fistulun capı, normal uretra duvarına ulaşıncaya kadar disseke edilip ayni seviyeden trakt eksize edildiğinde başlangıctakinin birkac katına cıkabilir. Suturle yaklaştırılan yara dudaklarının iyileşebilmesi, beslenmenin yeterli olmasına bağlıdır. İnce duvarlı, skarlı, aşırı sıkılmış suturlerle dolaşımı bozulmuş yara dudaklarının iyileşmesi mumkun değildir ve fistulun yinelemesi kacınılmazdır. Bu temel prensiplere dikkat edilmeden yapılan bir onarımın cevre dokularla desteklenmeye calışılması yineleme riskini azaltsa da ortadan kaldırmaz. Bu başarısız fistul onarımının sonraki denemeleri benzer şekilde yapılırsa giderek uretra capı incelecek ve fistule ek olarak uretrada darlık da ortaya cıkacaktır. Artık onarım icin uretranın ilave doku ile normal capa getirilmesine gereksinim vardır. Eğer ilk ameliyatta sunnet derisinin tamamı alındı ise, girişimin boyutları ağızdan mukoza grefti alınmasına kadarilerleyebilir ve boyle bir olguda artık bir karmaşık hipospadiastan soz edilmesi gerekecektir.
KARMAŞIK HİPOSPADİAS OLGULARINDA TEDAVİ PRENSİPLERİ
Amac olabildiğince normal bir penis elde edilmesidir. Bu hastalar standart dışı olduğu icin hipospadias cerrahisinde kullanılan standart manevra ve teknikler yetersiz kalabilir. Cunku dokular skarlı, elastikiyetini yitirmiş ve coğunlukla yetersizdir. Bu olguların cerrahisi sırasında her zaman beklenmedik durumlar ortaya cıkabilir ve cerrah karar vermekte zorlanabilir. Sadece fistul yakınması ile başvuran bir hastada ameliyat sırasında uretrada darlık, rezidu kordi, skrotal flep kullanılması nedeniyle uretrada kıl buyumesi gibi ciddi sorunlar cerrah tarafından fark edilebilir. Bunlara dokunmadan sadece fistulu kapatmak hastanın gelecekte tekrar başka yakınmalarla gelmesine neden olacaktır. Zaten bu hastalarda sadece fistul kapatılması da genellikle başarısız sonuclanır. Boyle bir durumda aileye uygun acıklama yapılarak hasta icin gerekli olan onarımın onların beklentisinden daha buyuk boyutlu olduğu anlatılmalıdır.
Karmaşık hipospadias olgularında kordi ilk operasyonda yetersiz duzeltilmiş olabileceği gibi, sonradan gelişmiş yoğun fibrozise de bağlı olabilir. Başlangıcta yapılan ereksiyon testinde duzeltilmesi gereken (30 dereceden buyukse) ventral kordi varsa, once derinin skrotuma kadar sıyırılması (degloving) gerekir. Bu işlem sırasında penisi orten derinin aşırı inceltilmesinden kacınılmalıdır. Komplikasyon sonucunda acılmış olan yeni uretra cevresindeki skarların eksizyonu ile kordi duzelmez ise uretral plağın durumu tekrar değerlendirilmelidir ve koruma ya da eksizyon arasında bir karar verilmelidir. Cunku dorsal plikasyon yapılarak kordinin duzelme şansı varsa uretral plağın korunma olasılığı olabilir.Eğer elastik, iyi damarlanmış, normal renkte ve yeterli buyuklukte bir plak ise bunu koruyarak tubulerize etmek mumkundur. Bu tubulerizasyon oncesinde gerekirse capı arttırmak icin TIP insizyonu da yapılabilir, ancak bu işlem iki defadan fazla denenmemelidir (redo TIP).
Bazı hastalarda ise ventral deri yeniden uretra yapmaya elverişli değildir. Ayrıca kordi nedeniyle penis govdesinde serbestleştirme gerekebilir. Bu durumda ventraldeki işe yaramayan dokular korpuslara kadar temizlenir. Korpuslara ulaşıldığında kordi hala duzelmemiş ise transvers kesiler (ventralde saat 3-9 arası uzunluğunda 1-3 adet korporotomi) yapılabilir. Son yıllarda daha sık uyguladığımız bu yontemde kesiler yuzeyel olup kesilen alanlara korporal greft gerekmemektedir. Bunun ardından da genellikle dorsal orta hat plikasyonu ile kordinin tamamen duzeltilmesi sağlanır. Bu şekilde kordi duzeltildikten sonra korpusların uzerine bir greft yerleştirilir ve 6 ay sonra yeni uretra oluşturulur. Bu greft icin varsa sunnet derisi, yoksa ağız mukozası en uygun seceneklerdir. Ameliyatı tek seansta bitirmek amacıyla ilk girişimde greftin hemen tubulerize edilmesi onerilmez. Bu uygulama greftin tutma şansını azaltmaktadır. Uretranın uzerinin varsa spongioz doku ile kapatılması fistul ve uretra acılması komplikasyonlarını azaltabilir. Distal hipospadias onarımında iyi bir spongioplasti yapılırsa dartos benzeri ilave destek fleplerine de gerek kalmadığı ileri surulmuştur.
Karmaşık hipospadias olgularında kullanılabilecek cerrahi girişimler genelde primer onarımlarda kullanı- lan, benzer şekilde ya da bazen bir miktar farklı olarak uygulanan manevra ve tekniklerdir.

[h=2]İzmir Cocuk Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]