Karaciğer Kist Hidatiği (ECHINOCOCCUS GRANULOSUS)
%50-70'i karaciğerde yerleşir. Coğu sağ lobundadur ve tektir. İkinci sırada akciğer etkilenir (%10-30). Erişkin solucanı sadece 0.5-1.0 santimetredir. Kopek, tilki ve kurt vb barsak mukozasına yapışıktır. Bu "kesin konakcılar" dışkılama ile parazitin yumurtalarından milyonlarcasını etrafa sacarlar. Yumurtalar sadece 35 mikron capındadır.
Yumurta bir dış tabaka ile iyi korunur. Koyun ve diğer ot yiyen hayvanların kontamine otu veya insanın sebze veya meyveleri yemesi ile parazit icin ara konakcı olurlar.Ara konakcıda, alınan yumurtalar ust intestinal sistemin mukozasından gecerek portal venoz sisteme katılırlar.
Bu yumurtaları tumu karaciğere gelir ve cok azı karaciğer sinuzoidlerinden gecerek akciğerlere gider. Bunların bir kısmı pulmoner dolaşıma gecerek diğer periferal organlara dağılır. Parazit yumurtasının tutulduğu son organda larval doneme değişim gosterir ve tipik bir hidatik kist gelişir.Ara konakcıda gelişen kist berrak bir sıvı ile doludur.Renksiz, kokusuz ve hafif alkali olan bu sıvının ozgul agırlığı 1008-1015 tur.
Bu Hidatik sıvıda (kaya suyu) skoleks veya protoskoleks olarak isimlendirilen milyonlarca kucuk larvalar yuzer. Skoleks yumurtanın yaklasık 3 misli buyukluğundedir ve bunlar birleşerek hidatik kumu oluştururlar. Skoleksler bu ortamda aseksuel olarak sonsuza kadar coğalabilirler. Hidatik kisti olan koyun karaciğerinin atılması ve bunun kopekler tarafından yenilmesi ile skoleksler kopek barsağında erişkin solucana donuşur ve parazitin yasam dongusu tamamlanır.Hidatik kistler cok iyi kapsullu olduklarından ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi sistemik belirti vermezler. Bu nedenle bu hastalar ister karaciğerde ister başka organlarda olsun oldukca sağlıklı gorunurler.
Tanı
Karaciğer kist hidatiği tanısı hastalıktan şuphe edilmesi temeline dayanır. Tanı amacıyla radyolojik goruntuleme yontemleri ve immunolojik yontemler kullanılabilir.
Direkt karın ve akciğer grafisi: Diafragma altında konsentrik kalsifikasyon diafragmada yukselme ve plevral effuzyon
Baryumlu gastrointestina grafilerde ve İVP:Kist basısına ikincil organlarda itilme saptanabilir.
Karaciğer sintigrafisi: %85-90 oranında tanı koydurucudur.
Ultrasonografi: Tanı oranı ' %90 dolaylarındadır. Ozgullugu %91dir Ultrasonagrafide bulgularına gore beş tipte kist tanımlanmamıştır.
Bilgisayarlı Tomografi: tanı oranı ultrasonografiye eşdeğerdir. Ancak kistin lokalizasyonu, derinligi ve volumunun daha iyi değerlendirilebildiği ileri surulmektedir.
Arteriyografi: %100'e varan doğruluk orana olmasına karşın invazif bir yontem olması nedeniyle karaciğer kisthidatiği tanısında sık kullanılan bir goruntuleme yontemi değildi
Casoni testi: Bir deri testidir. Kist hidatik varlığında %50-8O oranında pozitif olmasına rağmen en onemli dezavantajı yuksek oranda yalancı pozitif sonuc vermesi ve başarılı tedavi sonrası pozitif kalmasıdır.
Weinberg testi: Kompleman fiksasyon testidir. %70 pozitiftir. Bu yontemde de yalancı pozitif sonuc oranı oldukca yuksektir ancak başarılı tedavi sonrası negatif olması nedeniyle bu tur hastaların izlenmesinde yararlıdır.
ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay): Taramalarda veya epidemiyolojik calısmalarda en yararlı testtir. ELISA testinde ekinokok antijeni saptanması ana prensiptir ve cok az antijen varlığında pozitif olur. Pozitiflik oranı % 90 civarındadır. Tedavi sonrası testin negatife donmesi icin, yıllara gereksinim vardır.
Ímmunelektroforez: İmmunelektroforez, kist hidatik olan hastanın kanı ile antijenin karşılaştırıldığı zaman ozgul bir presipitasyona yol acması prensibine dayanır. Başarılı cerrahi tedavi sonrasında bu test 2-3 yıl gibi bir surede negatif olduğu icin hasta izleminde cok yararlıdır.
TEDAVİ
Karaciğer kist hidatiğinin temel tedavisi cerrahidir.
Cerrahi tedavinin prensipleri
Parazitin inaktive edilmesi,
Germinatif membranın ortadan kaldırılması
geride kalan kavitenin obliterasyonudur.
Perikist kavitesinden parazitin cıkarılması iki sorun yaratabilir.
1. Laminar membranın cıkarılırken parcalanması ve skolekslerin etrafa dağılması.
2.Parcalanmış laminar membranın bir kısmımın perikist boşluğunda kalması.
Karaciğer kist hidatiğine her zaman karaciğer yuzeyine en yakın olduğu bolgeden girişim yapılmalıdır. Boylece perikist kavitesi boşaltıldıktan sonra doğrudan incelenebilir.
Tum parazitik elemanlar bosaltılmalıdır. Karaciğerin ust kısımlarında lokalize olan ve akciğer grafisinde diafragma yukselmesi ile kendisini gosteren kistlere goğusten transdiafragmatik yaklaşım daha uygun olabilir.
Skolekslerden zengin kist iceriğinin etrafa bulaşmasını onlemek icin ameliyat sahasının hipertonik NaCI solusyonu ile ıslatılmış kompresler ile iyi sınırlandırılması yapılır.
Daha sonra trokar ile hidatik sıvı aspire edilir ve geride kalan skoleksler skolisidal bir ajanla oldurulur. Hipertonik NaCI solusyonlar kullanilabileceği gibi taze olarak hazırlanmış yanıkta kulanılan % 0.5 lik gumuşnitrat ta kullanılabilir
Paraziter elemanları boşaltılmış perikist kavitesinin obliterasyonu değisik yontemlerle yapılabilir:
a) Perikist kavitesi dikişlerle kapatılabilir: Kapitonaj, introfleksiyon gibi
b) Perikist kavitesi periton boşluğuna acık bırakılabilir
c) Omentum ile doldurulabilir
d) Serum fizyolojik ile doldurulup kapatılabilir veya
e) Tup aracılığıyla dışa drene edilebilir
f) Bu yontemlerin dışında kist boşluğunun deriye ağızlaştırılması, marsupializasyon, artık pek onerilmemektedir.
g) Kist ultrason goruntulemesi altında perkutan yontemle boşaltılıp icerisine kisti oldurucu maddeler verilebilir.
Multivezikuler kistler;
Bu kistlere de doğrudan mudahale edilmelidir. Bu tur yaklaşım univezikuler kistler icin olandan daha onemlidir, cunku geride parazitik eleman veya kız vezikulleri bırakmak daha olasıdır. Bu nedenle ozellikle kubbede olan kistlere goğusten yaklaşım daha akılcıdır. Ayni prensipler ile kist iceriği boşaltılır ve skolisidal ajan ile skoleksler oldurulur. Bu kistlerde safra yollarına acılma daha sıktır; dolayısıyla bu acıdan kist boşluğu dikkatle incelenmelidir. Bazıları bu tur kistlerde dışa drenaj onerirlerse de safra ilişkisinin ortadan kaldırılmasından sonra omentoplasti rahatlıkla uygulanabilir.

[h=2]Denizli Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]