Kan kanserleriKan Kanserleri
Hematolojik kanserlerde son yıllarda cok onemli ilerlemeler sağlandı. Bu gelişmeler, kan kanserlerinin biyolojik ozelliklerini daha iyi anlamamızı, tanıdaki gelişmeleri ve tedavideki başarıyı kapsıyor. Hematolojide cok sayıda yeni ilac klinik calışmalarda etkinliklerini gosterdi. Bir cok yeni ilac grubu da son yıllarda ruhsat aldı. Yeni ilaclar arasında, etki tarzı cok ilginc olan hedef odaklı ceşitli ilaclar da yer alıyor (ingilizce “targeted therapies”).
En sık gorulen kan kanseri tipleri: Hematolojide en sık gorulen kanserler, lenf duğumu kanseri olan lenfomalardır. Bu hastalıkları Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfomalar olarak iki buyuk gruba ayırıyoruz. Hodgkin-dışı lenfomalar, cok sayıda, değişik biyolojisi ve surecleri olan, tedavileri gunumuzde tamamen farklılaşmış, ozellikler kazanmış hastalıkların toplandıkları bir sepet oluşturuyor.
Sıklık acısından lenfomalardan sonra gelen hastalık da kemik iliğinde ve kemiklerde gorulen multipl miyelom adlı hastalıktır. Diğer sık gorulen kan kanseri tipleri ise beyaz kan hucrelerinin losemi denilen hastalıklarıdır. Bunları akut losemiler (akut miyeloid losemi ve akut lenfoblastik losemi) ve kronik losemiler (kronik miyeloid losemi ve kronik lenfositik losemi) diye farklı gruplara ayırıyoruz. Miyelodisplastik hastalıklar da, daha cok yaşlı insanlarda gorulen, kandaki hucre sayılarının azalması ile farkedilen hastalıklar. Bir diğer grup ise miyeloproliferatif hastalıklar, bu hastalıklar kendilerini genellikle kandaki hucre sayılarının artması ile belirtiyorlar. Bunların yanında, kanser olmasa dahi cok ciddi olan hastalıklar da var, mesela aplastik anemi denilen, kemik iliğinin kan hucrelerini imal etmemesinden kaynaklanan bir hastalık. Bağışıklık sistemini etkileyen kan hastalıkları da onemli hastalıklar arsında.
Hodgkin Lenfoma: Bu hastalık lenf duğumlerindeki buyumeyle kendini gosterir. Bazı hastalarda “B semptomları” dediğimiz sorunlar ortaya cıkar: Kilo kaybı, geceleri terleme, tekrarlayan ateş yukselmesi. Hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak icin genellikle bilgisayarlı tomografi ve kemik iliği biyopsisi gerekir.
Hodgkin lenfoma, gunumuzde tedavisi en başarılı hale gelmiş kanser tiplerinden biridir. Her evresinde, hastalığın tamamen yok edilmesi hedeflenerek tedavi edilir. Dunyada Hodgkin lenfoma hastalığının tedavisinde gelişmeler kaydetmek amacıyla calışan ve buyuk kapsamlı calışmalar yapan bazı gruplar vardır, bunlardan biri de Alman Hodgkin Lenfoma Calışma Grubu (GHSG)’dur. Hastalığın hastaya ozel tedavisinde risk faktorleri dediğimiz faktorleri onem taşır. Erken evre ve kotu risk faktoru olmayan hastalarda, kısa sureli bir kemoterapi ve ışın tedavisi yeterli olur. Fakat hastalık ilerlemişse, hastalığı tamamen yok edebilmek ve nuks etmesini onlemek icin, cok daha etkili bir tedavi (BEACOPP protokolu) gerekebilir.
Şayet nuks olmuşsa, yuksek doz kemoterapi ve otolog kok hucre transplantasyonu, hastalığın tamamen yok edilmesi icin genellikle en iyi tedavi seceneğini oluşturur. Yeni ilaclardan Brentuximab vedotin adlı antikor ise onemli bir umut kaynağı oluşturmaktadır.
Hodgkin-dışı lenfomalar
Hodgkin-dışı lenfomaları 3 buyuk gruba ayırıyoruz: İndolen (yavaş ilerleyen) lenfomalar, agresif (hızlı ilerleyen) ve cok agresif (cok hızlı ilerleyen) lenfomalar. Bu hastalıkların seyri de, tedavileri de buyuk farklılıklar gosterirler. Non-Hodgkin lenfomalar, immunolojik hucre tipi acısından da 2 gruba ayrılır: B-hucreli ve T-hucreli lenfomalar. Genellikle T-hucreli lenfomalar, B-hucreli lenfomalara nazaran daha kotu prognozla seyreder. Bundan dolayı, T-hucreli lenfomaların modern tedavisinde daha intensif ve etkili tedavi yontemleri secilir. Eskiden Hodgkin-dışı lenfomalarının coğuna CHOP adlı kemoterapi protokolu verilirken, gunumuzde hastalığın alt grubuna gore değişen, hastalığa ozel daha etkili tedaviler uygulanmaktadır. Hatta bazı lenfoma tiplerinin, kemoterapi kullanmaksızın antibiotik ajanlarla bile tedavisi mumkundur. Orneğin midede veya gozde oluşan lenfomaların bazı turleri ve evreleri, antibiyotik tedavi ile tamamen yok edilebilirler. Hastaya onerilecek en uygun tedaviyi secebilmek icin, lenfomanın alt grubunun, evresinin ve prognostik faktorlerinin tam olarak bilinmesi gerekir.
Hodgkin-dışı Lenfomaların en sık gorulen ceşitleri
Yavaş ilerleyen lenfomalar- Hızlı ilerleyen lenfomalar- Cok hızlı ilerleyen lenfomalar
Follikuler lenfoma-Diffuz buyuk B hucreli lenfoma-Burkitt lenfoma
Kronik lenfositik losemi T lenfomaların coğunluğu Lenfoblastik B lenfoma
İmmunositoma Mantle hucreli lenfoma Lenfoblastik T lenfoma
Yavaş ilerleyen (indolen) lenfomalar: Bu gruba giren lenfomalar, hastalık şayet evre I veya II’de ise, ışın tedavisi ile ve hastalığı yok etme hedefiyle tedavi edilir. Hastalık, daha sık evre III veya IV’de teşhis edilir. Bu evrelerde belli durumlarda kemoterapi uygulanır, buna gerek yoksa, hasta tedavi verilmeksizin izlenir (ingilizce “wait and see”), cunku bu durumlarda gerektiğinden evvel tedaviye başlamak hastaya avantaj sağlamaz. B-hucreli indolen lenfomalarda kemoterapi gerekli olduğunda, Almanya’da geliştirilmiş olan Bendamustin adlı kemoterapi ilacı bazı durumlarda CHOP tedavisinden hem daha etkili olur, hem de daha az toksisiteye sebep olur. B-hucreli indolen lenfomalarda Rituximab adlı, B-lenfoma hucrelerinin uzerindeki CD20 molekulunu hedef alan bir ilac, kemoterapinin etkisini arttırarak yanıt oranlarını ve yanıt surelerini de anlamlı bir şekilde etkiler. Folikuler lenfomalarda, Rituximab ile yapılan idame tedavisi, yanıt suresini anlamlı bir şekilde uzatır. Hatta bu tedavi, nuks etmiş hastalarda yaşam suresini de uzatır.
Hızlı ilerleyen (agresif) lenfomalar: Diffuz buyuk B-hucreli lenfomalar, agresif lenfomaların onemli bir kısmını oluşturur. Tedavi hastalığı tamamen yok etme amacıyla uygulanır, Rituximab ve CHOP kemoterapisinden oluşur. T-hucreli agresif lenfomalarda ise, CHOP protokolune Etoposid eklenmesi (CHOEP protokolu), Alman ve İskandinav calışmalarının gosterdiği gibi, başarı oranını arttırır. T-hucreli agresif lenfomaların coğunda prognoz kotu olduğundan, 6 kur kemoterapinin akabinde, yuksek doz kemoterapi ve otolog kok hucre transplantasyonu, hastalığın daimi kontrolunde onemli bir rol oynar.
Mantle hucreli lenfomalar ise, son yıllarda onemli aşamaların kaydedildiği agresif bir lenfoma ceşitidir. Genc hastalarda ilac iceren tedaviler ongorulur. Genc hastalarda bu tedavi sonrası hastadan kok hucre toplanıp, yuksek doz tedavi ve kok hucre nakli en iyi sonucları verir. Yaşlı hastalarda ise kemoterapi sonrası yine ilac ile yapılan idame tedavisi, yaşam suresini uzatır.
Cok hızlı ilerleyen lenfomalar: Diğer bir grup da cok agresif lenfomalardır. En onemlileri Burkitt lenfoma ve lenfoblastik lenfomalardır. Bu lenfoma tipleri coğunlukla genc hastalarda gorulur. Burkitt lenfoma insanda en hızlı ilerleyen kanser tipidir. Bu hastalıklarda tedavinin hedefi hastalığı yok etmektir, ancak bu hedefe basit tedavilerle erişilemez, ancak cok sayıda ilactan oluşan ve losemi tedavisini anımsatan kemoterapiler ile hastalık yok edilir.
Multipl miyelom tedavisinde cok onemli gelişmelerin olduğu bir hastalıktır. Son yıllarda yaşam suresinde onemli artışlar gorulmektedir. Uyesi olduğum “International Myeloma Working Group” icindeki eğilim, etkili ilacları birleştirerek uygun kombinasyonlar halinde kullanılması ile tedavideki yanıt oranını ve yanıt kalitesini arttırmaktır. Bu hastalığın ozellikleri kemik erimesine, kemik kırıklarına, bobrek yetmezliğine ve bağışıklık sistemindeki bozukluklara sebep olmasıdır.
Multipl Miyelom, dunyada en cok kok hucre transplantasyonu yapılan hastalıklardan biridir. Birkac (genellikle 3 – 6) kur kemoterapiden sonra, yaşı ve organ fonksiyonları uygun hastalarda kok hucre transplantasyonu hedeflenir. Once ozel bir kemoterapi ve ilaclar kullanılarak hastadan kok hucre toplanır ve sonra yuksek doz kemoterapi verilip kok hucre nakline gidilir. Genellikle transplantasyon sadece 3 hafta suresince hastanede kalışı gerektirir. Yeni ilacların da desteği ile, otolog transplantasyon yapılan hastalarda yanıt oranı %95’in ve tam yanıt oranı ise %70’in ustune cıkabilmektedir.
Multipl miyelomun nuksu durumunda kullanılabilecek bir cok secenek de geliştirilmiştir. Bazı yeni ilaclar da gecen yıllarda ruhsat almışlardır, halen klinik calışmaları surdurulen, umut verici bir cok ilac mevcuttur.
Akut losemiler genellikle hızlı ilerleyen ve hayatı aniden tehdit eden hastalıklardır. Akut losemileri iki buyuk gruba ayırıyoruz: Akut lenfoblastik losemi (ALL) ve akut miyeloid losemi (AML). ALL tedavisinde onemli rol oynayan bir klinik calışma grubu Alman ALL Grubu’dur (GMALL). Tedavi hastalığın alt grupları belirlenerek, cok sayıda kemoterapi ajanının kullanıldığı protokollerle yapılır. Hedef hastalığı tamamen yok etmektir.
AML tedavisi ise yoğun bir kemeoterapiyi gerektirir. Bazı hasta gruplarında hastalığın nuksunu engellemek icin kok hucre nakli onerilir.
Kronik losemilerde de yeni tedavi yontemleri ile hem yanıt oranı, hem de yanıt kalitesi eskiden tahmin edilemeyecek bir duzeye erişmiştir.
Prof. Dr. Orhan Sezer

[h=2]İstanbul Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]