Kadın genital organlarında gorulen enfeksiyonlarKADIN GENİTAL ORGANLARINDA GORULEN ENFEKSİYONLAR
Genital organ enfeksiyonları bir cok mikrobun bir arada oluşturduğu, ureme fonksiyonunu tehlikeye sokan ve doku harabiyeti yapan, doktorların gunluk hayatta cok onem verdikleri bir konudur.
Genital organlar karın boşluğu ile dış cevreyi birleştiren acık bir yoldur. Bu yolda ilerleyen mikroplar bir cok kademede engellenmektedir. Vajen asiditesi, servikal mukus, her ay dokulen endometrium, vagina ve portionun epitel ortusu mikropların yerleşmesini zorlaştırır. Fakat doğum, duşuk gibi olaylar, ceşitli mudahale ve operasyonlar, antibiyotikler, ostojen yetersizliği gibi bir cok etkenler genital yolların butunluğunun bozulmasına, mikropların kolayca yerleşmesine ve genital enjeksiyonların ortaya cıkmasına neden olur.
A. SERVİSİTLER
Uterusun vagina boşluğunda bulunan en alt parcasına serviks denir. Serviks cevresinde son bulan vagina duvarı serviksi ikiye ayırır: Vagina boşluğunda kalan kısıma portio-uteri veya portio- vaginalis (ektoserviks), vagina sınırı ustunde kalan parcasına endoserviks denir. Portio vaginalis cok katlı yassı epitelle ortulu olup, bağ dokusundan ibarettir. Ortasındaki kanala kanalis servikalis denir. Bu kanalın vajinaya acılan deliğine eksternal os denir. Servikal kanal mukus salgılayan tek katlı silindirik epitelle ortuludur.
Akut Servisit: Portio kırmızı ve odemlidir. Cok bol cerahatli pis kokulu akıntı vardır. Ozellikle vaginal yoldan gelen enfeksiyonlar servisitise neden olur. En sık kandida, trichomonas, gonore ve nonspesifik mikroplara rastlanmaktadır. Hastalar, akıntı, ağrılı cinsel temas ve tahrişten şikayet ederler. Muayenede mutlaka kollum kanserini ayırt edebilmek icin smear alınmalı, kolposkopla bakılmalı ve şupheli alanlardan biopsi alınmalıdır.
Kronik Servisit: Akut servisit tedavi edilmezse kronikleşir. Ozellikle servikal kanaldaki girinti ve cıkıntılar (kriptler) mikrop barınma yerleridir. Mesela gonore burada, aylarca, yıllarca saklı kalabilir. Bu alanlardan iltihap odakları meydana gelir. Eksternal os (servikal dış delik) etrafında ise purtuklu, kırmızı, enfekte akıntılar ile tahriş olmuş erezyon halkası vardır. Eksternal os'da dışarı doğru pis kokulu cerahhatli, koyu, kirli akıntı gelir. Dış delik etrafında Nabothi kistleri adı verilen mercimek kadar, bazen daha buyuk boyutlarda iltihap odakları gorulmektedir.
Tanı: Servisit vakalarında akla ilk gelen tanı gonore veya kanser olmaktadır. Smear, biopsi, kolposkopi ile bu hastalıkların olmadığı ekarte edildikten sonra şikayetlere gore hareket edilmelidir. İnatcı vakalarda ise servikal kanalın konik şekilde cıkartılması (konizasyon) veya yaşlı kadınlarda uterusun alınması ile enfeksiyon ortadan kaldırılmaktadır.
Ayrıca ceşitli virusler (HPV, herpes simples), tuberkiloz veya serviks kanseri nedeniyle radyum ya da X- ışınlarının uygulanmasından sonra radyasyona bağlı servisitler de gorulmektedir. Sifiliz şankrı da servikste ulserlere neden olmaktadır.
B. SERVİKS EROZYONU
Erosio-vera (hakiki erozyon):Gercek erozyonda portio ustundeki gercek epitel ortusu, serviksin hipersekresyonuna (aşırı salgı gelmesi) bağlı olarak dokulmuştur. Epitel altındaki bağ dokusu kırmızı bir goruntu şeklinde ortaya cıkmıştır.
Erosio- simpleks: Servikal kanalın silindirik epitelinin portioya doğru taşması nedeniyle meydana gelir.
Konjenital erozyon: Anneden gecen hormonların etkisiyle yeni doğan kız cocuklarında eksternal os etrafında gorulen silindirik epitel ortusudur.
Tedavi: Spekulum muayenesinde buyuk bir kırmızılık varsa ve aşırı bir akıntı geliyorsa o zaman tedavi edilmelidir. Tedavide once kultur sonucuna gore uygun ilaclar kullanılmalı, sonra gerekirse koterizasyon (yakma) ya da cryoterapi (dondurma) işlemleri yapılmalıdır.
Erozyon kucuk ise, smear negatif gelirse ve hastanın şikayeti yoksa uzerinde durulmamalıdır.
C. EKTROPİON (EVERSİON)
Ozellikle vajinal doğum yapmış kadınlarda collumda iki taraflı ceşitli derecelerde yırtıklar mevcuttur. Bu yırtık bazen yan forniklere kadar uzanır ve Emmet yırtığı adını alır. Alt ve ust collum dudakları dışa doğru doner (eversion). Spekulum muayenesinde, eversion ya da Emmet yırtığı durumu varsa, endoserviks yanlış olarak portio ortusu gibi değerlendirilebilir. Kanal acık olduğundan devamlı pis kokulu akıntı olur. Gebelik olursa servikal yetmezlik sonucu duşuk olayı gercekleşebilir.
D. ENDOMETRİTİS
Uterus kavitesini doşeyen endometriumun enfeksiyonuna endometritis denir. Ozellikle overler, endometrium, vajen, serviks normal fonksiyonlarını yaptıkları surece endometrit gelişmez. Her ay dokulen ve yeniden rejenere olan endometriumda enfeksiyonun yerleşmesi kolay olmaz. Ayrıca vagen PH'sı ve servikal mukusun bakteri oldurme ozelliği nedeniyle mikroplar kolayca endometriuma ulaşamaz.
İşte bu savunma bariyerlerinden bir kacı bozulacak olursa mikroplar kolayca yerleşir ve ceşitli pelvik enfeksiyonlar endometrite neden olur.
Eksternal os'un acık olması nedeniyle mikropların kolayca yukarı cıkmaları, lohusalık, duşuk, menstruasyon sırasında endometrium zedelenmeleri, tuberkiloz, gonore, myomlar, kanserler, korpus polipleri, senil endometrium ve puerperal enfeksiyonlar endometritis oluşumuna zemin hazırlar.
Akut endometrit en cok doğum, duşuk ve cerrahi operasyonlardan sonra gelişir.
Kronik endometrit cok zaman tuba enfeksiyonları ile bir arada bulunur. Akıntı, karın alt bolgesinde ağrı, menometroraji şikayetlerine neden olur. Cok ciddi vakalarda uterus ve pelvis damarlarında tromboflebit gorulur.
Endometritisin kesin tanısı ancak histopatolojik incelemede lokosit infitrasyonu gorulmesi ile konur.
Tedavi: Akut donemde kesin yatak istirahati, ağrı kesiciler ve antibiyotikler kullanılır. En cok penisilin ve tetrasiklin verilir. Kronik vakalarda kullanılan ostrojenler ile endometrium kendini yeniler. Şayet intrauterin arac kullanılması endometrite neden olmuşsa, alet cıkartılmalıdır.
E. TUBA ENFEKSİYONLARI
Gonokoklar tubaları enfekte ederek, tıkanıklıklara neden olurlar. Bartolin bezleri, Skene bezleri, servikal kanaldan sonra gonokoklar, tubanın ozellikle mukozasında onemli lezyonlar yaparak ceşitli derecelerde hidrosalpinks oluşumuna neden olurlar.
Tuberkiloz, genital organlar icinde ozellikle tubaları tutar. Tuba lezyonlarını %10-15 TBC enfeksiyonuna bağlıdır. Bu durumda tuba kısalır, sertleşir, uzerinde noduller tesbit edilir.
Vakaların %80'inde stafilokok streptokok, E.coli, proteus, enterokok gibi patolojik ajanlar tubaya yerleşerek ceşitli enfeksiyonlara neden olurlar.
Son zamanlarda uzerinde fazlaca araştırma yapılan klamidial enfeksiyonlar da tuba ve cevresinde hasarlar yaparak infertiliteye yol acmaktadır.
Tuba enfeksiyonu yapan bu patolojik ajanlar komşuluk, kan ve lenf yolları ile tubaya ulaşmaktadır. Barsak enfeksiyonları, perfore apandisit de tubayı enfekte ederek yapışıklıklara neden olmaktadır.
Kurtaj, doğum, ilaclı rahim filmi (HSG) cekilmesi, RİA uygulamaları sırasında steril şartlara dikkat edilmediği takdirde tubal enfeksiyonlar gorulmektedir.
Akut tubal enfeksiyonlarda hastada ateş, bulantı, kusma, pelviste ağrı olur. Hastalığın tedavisinden sonra tubanın durumu HSG veya laparoskopi ile belirlenir.
F. SALPİNGO – OOFORİTİS (SALPİNGO-OOPHORİTİS)
Akut donemde enfeksiyon tubada sınırlı olduğu halde olay kronikleşince yumurtalıkları da icine alır, bu duruma salpingo - oforitis veya adneksitis adı verilir. Tuba icinde cerahat birikir. Tuba duvarında bağ dokusu icinde lokositler birikir. Tuba mukozası şiş ve odemlidir. İltihap zamanla kas tabakasına yayılabilir. Fimbrial uc tubanın lumenine doğru kıvrılır ve tuba icinde iltihap birikirse pyosalpinx, seroz mayi birikirse hidrosalpinx, kan birikirse hematosalpinx adını alır. Tubalar sucuk gibi şiş, hassas ve ağrılı olarak tuşe edilir. Palpasyonda zorlanırsa tubalarda ruptur olur ve peritonit tablosu gelişir.
Teşhis icin kan kulturu, serviksten kultur alınır. Hastanın anamnezi ve semptomları da teşhis koymaya yardımcı olur. Ayrıca kan muayenesi, idrar tetkiki, akciğer grafisi istenmelidir.
Yatak istirahati, uygun antibiyotikler ve ateş duşurucu ilaclar ile tedavi edilir. Akut donem gectikten sonra cerrahi yolla adezyonları acmak ve sterilite vakalarında tubalara mikrocerrahi operasyonu yapmak gerekir. Fakat gunumuzde tubal faktore bağlı infertilite vakalarında mikrocerrahi yerine tup bebek yontemi tercih edilmektedir.
G. PARAMETRİTİS
Uterusun pelvis duvarına bağlayan, parametrium adı verilen bağ dokusunun iltihabına parametritis (pelvik sellulit) adı verilir.
Vakaların coğunda doğumlardan, duşuklerden sonra servikal kanalda ve istmusta oluşan travmatik lezyonlar mikropların giriş kapısıdır. Steril olmayan şartlarda ve dikkatsizce yapılan mudahaleler, Hegar bujilerinin zorlanarak kullanılması, tek dişlinin collumu yırtması gibi nedenler parametritise zemin hazırlar. Nadiren appendisitis, salpinjitis gibi komşu organ iltihaplarının parametritise sebep olduğu da gorulmektedir. En fazla streptokok ve stafilokoklar etkendir. Tuberkiloz basili, gonokok ve aktinomyces nadiren gorulur.

Mesane ve serviks arasındaki pelvis bağ dokusunu tutarsa parametritis anterior, rektum etrafındaki bağ dokusuna yayılırsa, parametritis posterior, ligamentum latumun iki yaprağı arasındaki bağ dokusunu tutarsa parametritis lateralis denir. En sık gorulen şekli parametritis lateralisdir ve iltihap bazen bobreklere kadar yukselebilir.

Klinik: Akut parametritiste lokalize olduğu bolgede ağrı ve yuksek ateş olur. Mikropların virulansı (hastalık yapma kabiliyeti) az ise iltihap birkac gun icinde rezorpsiyona uğrar ve geriler, ateş duşer, sancı nihayet kaybolur. Parametritisin seyri cok uzun surerse o bolge, supurasyona uğrar ve apse teşekkul eder, hastanın ateşi hic duşmez ve sancısı giderek artar. Bazen apseler komşu organlara acılır; karın boşluğuna acılırsa yaygın peritonitis meydana geldiği halde rektuma acılırsa kalın barsak yoluyla bol miktarda cerahat dokulur.

Akut parametritiste eksuda, apseleşirse ve rezorbe olmazsa sert bir kitle halinde kronik parametritis oluşur. Tuşe sırasında parametriuma uyan bolgede kemik gibi sertlikler tespit edilir ve uterus o taraf pelvis duvarına doğru cekilir.
Teşhis: Vaginal ve rekto-vaginal tuşe yapılmalıdır. Parametritis nedeni ile uterus hareket ettirilemediği gibi karşı tarafa itilmiştir ve parametrium tahta gibi sert ele gelir. Labaratuvarda lokosit ve sedimantasyon hızı artmıştır.
Tedavi: Akut parametritiste, geniş spektrumu olan antibiyotikler yanında, mutlak yatak istirahati, ağrı kesici ilaclar kullanılır.
Apse teşekkul etmişse ve harice drene olmamışsa, hastanın genel durumu duzeldikten ve ateşi duştukten sonra fluktuasyon veren yerinden drene edilmelidir. Bazı vakalarda apseyi, arka forniksten drene etmek gerekirken bazılarında karın duvarı yolu ile acmak gerekebilir. Uygun antibiyotikler başlanır.
H. PERİTONİTİS
Karın boşluğunu orten peritonun iltihabına peritonitis adı verilir. Sadece pelvisi orten peritonun iltihaplanmasına pelvi-peritonitis denir. Genel durumun kotuleşmesi, ağrıların karnın her tarafına yayılması, hıckırık, bulantı, kusmanın artması halinde peritonitisten şuphelenmek gerekir.
Peritonitis ya mide, barsaklar, appendist gibi komşu organların iltihabı sonucu, komşuluk veya hemotojen yolla, ya da kadın genital organlarını ilgilendiren enfeksiyonların aşağıdan girmesi ile meydana gelebilir. En cok streptokoklar ve stafilokoklar, E.koli, gazlı gangren etkendir.
Bakterisiz peritonitis: Bazen enfeksiyon olmayan peritonitis gorulur. Over tumoru veya diğer karın tumorlerinin sapı etrafında donmeleri, karın bolgesi travmaları neticesinde karın boşluğuna, kan, idrar, amniyos mayinin dokulmesi, operasyon sırasında kullanılan antiseptik solusyonlar, uterus icine duşuk maksadıyla enjekte edilen maddeler, mikropların mevcut olmamasına rağmen, organlar arasında yapışıklık olmasına ve peritoneal sızıntılar neticesinde (seroz eksuda) de periton kistlerinin meydana cıkmasına neden olur.
Klinik: Karın şişer, hasta gaz ve gaita cıkaramaz, nabız sayısı hızlanmıştır. Bulantı, kusma ve ağrı giderek fazlalaşır. Dil kuru ve paslıdır. Hasta idrarını yapamaz. Ekremiteler soğuktur. Oskultasyonda, ilerlemiş vakalarda barsak sesleri durur. Lokosit ve sedimantasyon artar. Radyolojik muayenede paralitik ileus tablosu (barsaklarda hava-sıvı seviyesi) gorulur.
Tedavi: Geniş spektrumlu antibiyotiklere başlanır. Laparotomi yapılarak cerahat boşaltılır., batın ici yıkanır ve drenajı sağlanır.
Kronik peritonitis en cok tuberkuloz sonucu oluşur. Tedavisi: Tuberkuloz tedavisi ile aynıdır.
I. PUERPERAL ENFEKSİYON
Puerperium, bebeğin doğumundan itibaren, ortalama olarak 6-8 haftalık bir donemi icine alır. Bu donem icindeki genitel (ureme) organlarının enfeksiyonlarını kapsar.
Lohusalarda, 38 C ustunde ateşin 24 saat suresince devam etmesi veya ilk 10 gunde 38 C ustunde ateş olması durumunda puerperal enfeksiyondan bahsedilir. Genital organlar dışında kalan diğer organların enfeksiyonları bu tanımlamanın dışında kalır.
Lohusalık doneminde rastlanan enfeksiyonların ancak %2-5'i extra genital organlara ait olduğu halde, %5-10'u memede, %30-60'ı urogenital yollarda, %25-55 genital sistemde tespit edilmektedir.
En cok anaerob streptokoklar, anaerob gram negatif basiller, escherichia koli, vagen florasında bulunan bir veya birkac bakteri bir arada enfeksiyona neden olur. Bazen lohusanın kulak-burun-boğazında bulunan iltihaplar da enfeksiyon kaynağı olabilmektedir.
Enfeksiyonun yayılım yolları: Servikal enfeksiyon lenfatik yollarla organizmaya dağılır. Parametritis ve sepsise neden olabilir. Uterus kavitesindeki enfeksiyon tubalar yoluyla yumurtalıklara ve peritona atlayabilir. Sepsis ve hatta tromboflebite yol acabilir.
Profilaksi: Puerperalisten korunmak icin doğum esnasında asepsi ve antisepsi kurallarına tam uyulmalı; vaginal tuşe steril eldiven giyilerek ve gerekli durumlarda yapılmalıdır. Hastanın erken yurutulmesi ve yatakta iken bir takım hareketlerin yaptırılması tromboflebitis tehlikesini azaltır.
Antenatal kontroller sırasında anneyi gebelik ve doğum hakkında eğitmek, gerekli tetkikleri zamanında istemek, demir ve vitamin preparatları vermek, son aylarda cinsel birlikteliği yasaklamak, puerperalisin azalmasında rol oynar.
Tedavi: Once geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Sonra vagen ve serviksten kultur alınır ve antibiyogram neticesine gore tedavi surdurulur, gerekirse antibiyotik değiştirilir. Gunluk cıkarılan idrar miktarı kontrol edilir, endotoksin şoku oluşmaması icin mucadele edilir. Septik tromboflebitis varlığında, yuksek doz antibiyotikle birlikte verilen heparin hastalığın dramatik bir şekilde iyileşmesine yardım eder.
J. MEME İLTİHAPLARI
Memelerin iltihabına mastitis denir. Puerperal devrede meydana gelen meme iltihabına puerperal-mastitis adı verilir. Sıklıkla lohusalarda, meme ucunda bulunan catlak ve irritasyonda giren mikroplar meme bezlerinin cevresindeki bağ dokusunda enfeksiyon yapar. Hastada ateş 38.5 C den yuksek, halsizlik, meme uzerindeki kızarıklık, sertlik ve ağrı gorulur. Tedavi edilmediği takdirde meme apsesi meydana gelir ve cerrahi drenaj gerektirir. En cok stafilokokus aureus, A ve B grubu streptokoklar, hemophylus influenza veya karışık organizmalar etkendir.
Meme sutu kulturunde genellikle safilokokus aureus izole edilir. Mastit tedavisi antibiyotikle yapılır. Ozellikle sefalosporinler kullanılır. Hasta penisiline allerjik ise eritromisin verilmelidir. Ağrı kesici ve buz kesesi gibi yardımcı onlemler de faydalı olabilir. Emzirmeyi durdurmak gerekmez. Ancak ağrı varsa 24-48 saat emzirilmez.
Profilaksi: Her iki meme de emzirilmelidir. Her emzirmeden sonra meme ucları ılık sabunlu su ile yıkanır. Sonra karbonatlı su ile silinir. Bepanten benzeri kremler ile meme başları korunmalıdır.

[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]