Estetik diş hekimliğinin en cok odaklandığı konsept “guluş tasarımı” olmuştur. Laminate veneerlerin geliştirilmesi, bonding tekniklerinin hayata gecirilmesini takiben kuron boyu uzatma cerrahisi ile birlikte estetik kuralların dudak-dişeti-diş morfolojisi uzerinde uygulanması ile oluşturulan yeni guluşler bu konseptin iceriğini oluşturmaktaydı. Son donemde guluş tasarımının değerlendirilmesinde alan genişletilerek fasiyal analiz ile birlikte intraoral dokuların peri-oral ve fasiyal gorunumle uyuşmasını hedefleyen bir bakış acısı yakalanmıştır. Bu yaklaşım cercevesinde uygulama yontemleri olarak kuron boyu uzatma ve protetik işlemlerin yanısıra botulinum toksinleri (BTX) ve doku doldurucular (dermal fillerler) kullanılarak peri-oral bolgede yeni doku hacimleri yaratılmakta ve estetiği arttırıcı duzenlemelere gidilmektedir. Yakın zamanlara kadar dermal filler, BTX, peeling, IPL (intensive pulse light) gibi yontemler medikal estetik uzmanları, dermatolog ve plastik cerrahlarca kullanılmaktaydı. Dental laserlerde yaşanan gelişmeler ve ceşitli dalga boylarının diş hekimliğinde rutin tedaviler arasına girmesi sonrasında elinde bu tur cihaz bulunan diş hekimlerinin fasiyal estetik tedavilerine ilgi duyması kacınılmazdı. Bu trendi, medikal estetik urunleri ureten firmaların pazar paylarını genişletmek icin diş hekimlerine yonelmesi de pekiştirdi. Diş hekimlerinin fasiyal estetik uygulamalarına en yaygın olarak el attığı ve aynı zamanda tıp dalları arasında “medikal estetik” branşının da doğduğu ulke olan İtalya’dan bir ornek vermek gerekirse 6 bin plastik cerrahın bulunduğu bu pazarda 56 bin diş hekimi calışmaktadır ve dolayısı ile uretici firmalar urun kullanımının yaygınlaştırılması amacı ile diş hekimlerine yonelik fasiyal estetik kursları duzenlemekte, Padova Universitesi bunyesinde sadece diş hekimlerine yonelik bir fasiyal estetik master programı bulunmaktadır. Bu makalede yeni guluş tasarımı konsepti ele alınacaktır.

Fasiyal Analiz
Yuz ozelliklerinin belirlenerek, bu morfolojik yapılanmada perioral bolgede yapılacakların planlanması, yuz karakteristiğine uygun diş morfolojisinin saptanması ve multididipliner calışmalarda diğer branşları yuzun diğer alanlarında yapılacak işlemler icin planlamaya dahil etmek amacları ile yapılan bir calışmadır. Fasiyal analiz icin inspeksiyon ve sefalometrik analizin yanısıra standardize edilmiş portre, oblik ve profil fotograflarından yararlanılır. Bu amacla klinik ortamında tripod, 50mm veya 24-105mm geniş acı tele objektif ve soft-box flaş sisteminden oluşan yarı-profesyonel bir fotografhane oluşturulmasında yarar vardır. Fasiyal analizde erkek ve bayanların karakteristik yuz hatları, zygoma ozellikleri, kantal, mental, labial ve nasolabial konturlar, kırışıklık ve cizgilenmeler incelenir (resim 1-3). Yuz karakteristiğini belirleyen morfotiplere uygun diş morfolojisine karar verilir. Dişhekiminin ilgi alanı dışında kalan bolgeler icin planlama ve uygulamalar konularında olasılıklar hastaya bildirilerek medikal estetik uzmanı, dermatolog veya plastik cerraha yonlendirilir. Bu itibarla diş hekiminin multidispliner bir bakış acısına sahip olması gereklidir.

Kuron boyu uzatma
Kuron Boyu Uzatma (KBU) başlangıcta klinik kuron boyu kısalmış doğal dayanaklarda kuron-kopru retansiyonunu arttırmak amacı ile ortaya atılmış, ardından “estetik dişhekimliği”nin gelişmesi ve bununla birlikte “guluş tasarımı” yaklaşımının yerleşmesi ile yaygınlık kazanmıştır (resim 4-8).(1-4) Estetik dişhekimliğinde KBU’nın amacı gulumseme anında ust dudak gulme hattının altında kalan ve istenmeyen şekilde gorulen mukoza bolumunun dikey olarak azaltılmasıdır.(5) Son yıllarda benzer amaca ulaşmak icin botulinum toksinlerinin kullanımı da uygulamaya girmiştir.(6) KBU işleminde ilk adım serbest dişeti kenarından krestal kemiğe kadar olan “biyolojik genişliği” olcmek icin anestezi altında periodontal sond ile yapılan ve ingilizce “sounding” olarak adlandırılan sondalama işlemidir.(7) Bu sounding olcumu ile saptanan genişlik enzisyondan sonra oluşturulan yeni serbest dişeti hattı ile kemik arasında aynen korunmalıdır. Bunun tek istisnası 3mm ve daha derin olan sulkuslarda patolojik cebi elimine etmek icin başlangıc genişliğinin azaltılacağı durumdur (ki zaten cep varlığında oluşum patolojik olduğu icin biyolojik genişlikten soz edilemez). Sulkus derinliklerinin fizyolojik sınırlar dahilinde olduğu vakalarda ise biyolojik kalınlığı sabit tutmak icin krestal kemikte aşındırma yapmak gereklidir. Konvansiyonel olarak KBU işlemi flap kaldırılarak ve krestal kemiğin doner aletler ile aşındırılması şeklinde yapılır. Bu teknikte postoperative yumuşak doku iyileşmesi ve serbest dişeti kenarının stabilizasyonu icin 4 ile 6 hafta arasında bir sure beklenilmek durumundadır.(8,9)

KBU iyileşme zamanını azaltmaya yonelik girişimlerde 25.000Hz titreşimle calışan ultrasonik ve piezoelektrik prensibi ile işleyen “piezosurgery” jenerik adlı cihazlar kullanılmıştır. Piezosurgery doner aletlere gore daha az travmatik ve postoperatif normalizasyon daha hızlı olmakla birlikte iyileşme suresinin yine 4 hafta cıvarında olduğu saptanmıştır.(10,11)
Son on yılda guluş tasarımı amaclı KBU işlemlerinde flapsız-kapalı teknikle erbiyum laserleri (Er:YAG) kullanılmaya başlanılmıştır.(12-14) Bu teknik iyileşme suresini dramatik bir bicimde 2 haftaya indirmektedir.(15) KBU’da Er:YAG laser kullanım tekniği, laser ucu noktasal olarak diş uzun eksenine parallel ve kok yuzeyine dik veya acılı gelmeyecek şekilde apikale doğru yonlendirilerek laser ışını verilir ve kemik hissedilinceye kadar ilerlenir (resim 5). Yan yana noktalar tum kole cevresinde tamamlandıktan sonra sirkuler olarak da calışılabilir. Laser ucu pseudokontakt modda calışılmalı ve kemiğe baskı uygulanmadan ablasyonun oluşması sağlanmalıdır. Derinlik ayarını saptamak icin laser tipinin uzerindeki referans noktalarından yararlanılabilir veya suda cıkmayan kalem ile işaretlenebilir. Sonucta krestal kemik istenieln derinlikte kole hattı boyunca flap kaldırmaya gerek kalmadan intrasulkuler olarak kaldırılmış olur. Kapalı teknik kor bir girişim olduğu icin eleştirilmekle birlikte yapılan hayvan calışmalarında acık teknikle benzer olduğu ortaya konmuştur. (16)
Gummy Smile vakalarının rehabilitasyonunda klasik kuron boyu uzatma işleminin ongorulebilir sonucları bulunmasına ve metodun gecerliliği kanıtlanmış olmasına karşın işlem sonrası iyileşme doneminin uzunluğu bir dezavantaj olarak karşımıza cıkmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmaya yonelik olarak piezosurgery ve erbiyum laserleri kullanıma girmiştir. Piezosurgery cihazı doner aletler ile kıyaslandığında daha az travmaya sebep olmaktadır.(17) Ancak bu metodda da flap kaldırılması gerekmektedir ki bu iyileşmeyi uzatan bir uygulamadır. Zira flap kaldırarak periost kortikal kemikten ayrıldığı takdirde iltihabi değişiklikler başlamakta, periost icersindeki damarlardan kanlanan kortikalde beslenme eksikliğine ve iltihabi surece bağlı rezorpsiyon meydana gelmektedir. Ağrı, odem ve iltihap flap cerrahisinde gorulen ozellikler olarak karşımıza cıkmaktadır.(18,19) Dolayısı ile flap kaldırmayı gerektirmeyecek bir metod bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırabilecektir. Erbiyum laserlerin en buyuk avantajı flapsız cerrahiye uygun olmalarıdır. Erbiyum laserlerin safir ya da kuartz ucları sulkus icersine yerleştirilerek calışıldığında kortikal kemiğe kadar ulaşarak dekortikasyon yapabilmektedir. Laser ucunda derinlik işaretlemesi yapılarak istenilen miktarda kemik ablasyon ile ortadan kaldırılmaktadır. Sement ve kok yuzeyine zarar verilmemesi icin laser uclarının calışılırken dişin uzun aksına parallel olarak konumlandırılması gerekmektedir. Sulkus icine yerleştirilen laser ucu enerji verilmeye başladığında apikale doğru hareket ettirilir. Sulkus dibinde bağ dokusunun hafif direnci gecildikten sonra kemik ile karşılaşıldığında hafif bir kontakt hissi elde edilir (tactile feedback) ve bu aşamada baskı uygulanmaksızın ablasyona devam edilerek istenilen derinliğe ulaşılır. Noktasal olarak kuronalden apikale doğru girilerek yan yana ilerlenir ve diş cevresinde bir daire tamamlanır. Daire tamamlandıktan sonra cevresel hareketlerle de ablasyona devam edilebilir. Bahsedilen operasyon modu yumuşak ve sert dokuların termo-mekanik ablasyon aracılığı ile flap kaldırmaya gerek kalmaksızın istenilenmiktarda acılmasını sağlar. Kemik yuzeyinde oluşturulan duzensiz alanlardaki cıkıntılar Gracey kuretler kullanılarak yapılan subgingival kuretaj ile duzeltilirler.
Nasolabial Bolge İndirme "Guluş Tasarımı" Gummy Smile Design (m.levator labii superioris alaque nasi, m.depressor septi nasi)
Botulinum toksinlerinin (BTX) tıbbın diğer dallarında olduğu gibi dişhekimliğinde kullanımı da 2000’li yıllar itibarı ile rutine girme yolundadır. Guluş tasarımında BTX kullanılarak burun-dudak arası bolgenin paralizisi ile ust dudağın aşağı sarkarak dişetlerini maskelemesiyle gummy smile'ın kompensasyonu hedeflenir. Intraoral BTX uygulamasında spina nasalis anterior'a 8mm derinlikte 45 acı ile; ala nasi 4mm lateraline cift taraflı olarakmukoza uzerinden 2mm derinlikte m.orbicularis oris’e 90 acı ile enjeksiyonlar yapılır (doz 1ml dilue, 5-10U BTX-A) (resim 6,7). Beş unitelik dozda 3.6mm ve 10U'luk dozda 6.4mm dudak ortmesi elde edilebildiği bildirilmiştir.(20)
Gunumuzde BTX kullanımı, estetik amaclı uygulamaların dışında, fokal kas distonileri, hipertrofiler, parafonksiyonlar ve muskuler kontraksiyonlarda endikedir. Dişhekimliği acısından ele alındığında, ciğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, mm.pterygoidei med. et lat.) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, cene-yuz bolgesi distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, postoperativ mimik kas problemlerinin estetik acıdan duzeltilmesi icin tek başına veya dolgu malzemeleri (kollajen, hiyaluronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tukuruk bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve diğer ağrı kontrollerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus'un inaktive edilmesi BTX’un başlıca kullanım alanlarıdır.(21,22)
Peri-Oral Bolgede Dermal Filler Uygulamaları
Guluş tasarımını tamamlayan unsurlardan biri de dudak konturlarıdır. Son donemde peri-oral bolgede dudaklara hacim kazandırmak amaclı dermal filler malzemelerinden yararlanılmaktadır. Dermal filler olarak cok ceşitli malzemeler kullanılabilir. Bunlar arasında cift bağlı hyaluronik asit en yaygın olarak kullanılanıdır. Hyaluronik asit, insan vucudundaki ceşitli dokularda ve sıvılarda doğal olarak bulunan bir biyopolimer olup, cildin hucre dışı matriksinin %50’sinden fazlasını oluşturur. Doku tonusunu sağlar, en ilginc ozelliklerinden biri de ciddi miktarda su tutabilmesi, boylelikle cildi uygun şekilde ve doğal olarak nemlendirmesi, kişiye genclere ozgu ışığı ve tonu kazandırabilmesidir. Capraz bağlı hyaluronik asit uygulamasının başarısını arttırmak icin oncesinde cildin olu dokulardan arındırılmasını amaclayan peeling ve nem oranını arttıtıcı mezoterapik yoldan serbest hyaluronik asit (capraz bağlı olmayan ve daha hızlı degrade olan) uygulanır. Capraz bağlı veya serbest hyaluronik asit uygulamalarına Biyorevitalizasyon adı verilmektedir.

Hyaluronik asit aynı zamanda fibroblastların proliferasyonu, migrasyonu ve kolajen gibi hucre dışı matriksin diğer bileşenleri icin fizyolojik ortamın optimal duzeyde olmasına katkıda bulunur. Hyaluronik asidin bir diğer onemi de serbest radikallere karşı gerek molekuler ağırlığı gerekse kimyasal yapısı nedeniyle scavenger(supurucu) etkisine sahip olmasıdır. Doğal halinde tek zincirler halinde bulunan hyaluronik asit, ozel bağlayıcı molekullerin eklenmesi ile cpraz bağlı cift zincir haline getirilerek sentetik dolgu malzemesine donuşturulur. Bağlayıcı molekuller cok ceşitli kimyasal yapılara sahip olabilirler, en yaygınlarından birisi BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether)dir. BDDE, cross-linking (capraz bağlama) prosesinde kullanılan ağ oluşturma ajanıdır.Bilimsel yayınlar, BDDE’nin retikulasyon prosesi sırasında belirli bir miktarda kullanılması halinde dokuların fizyolojik proseslerinde yuksek olcude bozulmaya yol acmadığını ve iltihaplanma riskini taşmadığını kanıtlamaktadırlar. Ancak bağlayıcı ajanların ortak ozellikleri toksik ve allerjen olabilmeleridir. Bu nedenle capraz bağlı hyaluronik asit kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Capraz bağlı hyaluronik asit aşağıdaki durumlarda uygulanamaz:
• mudahale edilecek bolgenin yakınlarında ateşli veya mikrobik bir rahatsızlık olması;
• Keloidlere karşı aşırı duyarlılık;
• iceriklere alerjik olma hali;
• bağışıklık sistemi hastalıkları;
• ciltte kronik patoloji halleri;
• pıhtılaşmaya bağlı hastalıklar veya antikoagulan tedavilerin surduruluyor olması.

Dudak konturlarının belirgin hale getirmesi amaclanan uygulamada vermillion hattı dahilinde hacim verilmek istenilen duzlemler boyunca dermal enjeksiyon yapılır. Vakanın beslenme ve yaşam alışkanlıklarına gore 3 ile 6 ay arasında değişen bir etki gosterir (resim 3). Mudahale sırasında her turden cilt altı uygulamada dikate alınan noktalara aynı şekilde ozen gosterilmelidir. Mudahale tipolojisine bağlı normal koşullarda enjeksiyon nedeniyle ortaya cıkabilecek her turlu risk burada da mevcuttur. Tedavi suresince antikoagulan ilacların (aspirin, F.A.N.S., Vit. E) alınmaması gerekir; cunku enjekte edilen yerlerde kanama ihtimali en aza inmelidir. Capraz bağlı hyaluronik asit, meme, tendon, kemik ve kas implantasyonları olan yerlerde asla kullanılamaz. Tedavi sonrasında şişme ve kızarma durumu tumuyle gecene kadar uygulama yapılan bolgeler aşırı sıcaktan (guneş, solaryum, UV bronzlaşma seansları, laser) ve soğuktan korunmalıdır.
Sonuc
Estetik diş hekimliğinin 2000li yıllar ile birlikte girdiği yeni donemde dental yapıların fasiyal oluşumlarla uyumu on plana cıkmış ve planlamaların daha geniş perspektiften ele alınması ile tedavi yontemlerinde ceşitlilik ortaya cıkarak periodontal-protetik işlemlerin yanısıra medikal estetikte kullanılan yontemler de devreye girmiştir.

22.12.2010 tarihinde Resmi gazete’de yayınlanarak yururluğe giren “Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”da kanunun 29. maddesindeki ''Dişcilik sanatı; dişlerin ve diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin ikmal ve ıslahına ait ameliyelerin icrasına munhasırdır'' şeklindeki hukum değiştirilerek:
''Diş tabibi, insan sağlığına ilişkin olarak, dişlerin, diş etlerinin ve
bunlarla doğrudan bağlantılı olan ağız ve cene dokularının sağlığının korunması,
hastalıklarının ve duzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi
ile ilgili her turlu mesleki faaliyeti icra etmeye yetkilidir.'' halini almıştır. Boylelikle diş hekimliğinde medikal estetik yontemlerin kullanılmasını iceren dunyadaki gelişmelere benzer yaklaşımların, yakın zamanda ulkemizde de takip edilebileceği anlaşılmaktadır.
Doc.Dr.Tosun Tosun.
KAYNAKLAR
1) Palomo F, Kopczyk RA.Rationale and methods for crown lengthening.J Am Dent Assoc. 1978 Feb;96(2):257-60.

2) Miller PD Jr.Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery.Dent Clin North Am. 1988 Apr;32(2):287-306. Review.

3) Nixon RL.Smile showcase--redesigning the narrow smile.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Jun-Jul;3(4):45-50.

4) Feigenbaum N.The challenge of cost restrictions in smile design.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Sep;3(6):41-4.

5) Borges I Jr, Ribas TR, Duarte PM. Guided esthetic crown lengthening: case reports.Gen Dent. 2009 Nov-Dec;57(6):666-71.

6)Tosun T. Dişhekimliğinde Botulinum Toksinleri.Istanbul.

7) Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG.Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width.J Periodontol. 2003 Apr;74(4):468-74.

8) Pontoriero R, Carnevale G.Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study.J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.

9) Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study.J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1288-94.

10) Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP.Osseous response following resective therapy with piezosurgery.Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):543-9.

11) Vercellotti T, Pollack AS.A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery.Compend Contin Educ Dent. 2006 May;27(5):319-25.

12) Flax HD, Radz GM.Closed-flap laser-assisted esthetic dentistry using Er:YSGG technology.Compend Contin Educ Dent. 2004 Aug;25(8):622, 626, 628-30

13) Lowe RA.Clinical use of the Er,Cr: YSGG laser for osseous crown lengthening: redefining the standard of care.Pract Proced Aesthet Dent. 2006 May;18(4):S2-9

14) Magid KS, Strauss RA.Laser use for esthetic soft tissue modification.Dent Clin North Am. 2007 Apr;51(2):525-45

15)Tosun T. Clinical effectiveness of Er:YAG laser in crown lengthening procedure, 2nd Congress of World Federation for Laser Dentistry European Division May 14-17, 2009 Istanbul.

16)Tosun, T.” Comparison of flapless crown lengthening by Er:YAG versus conventional open surgery by rotary instruments: an animal model study” Academy of Laser Dentistry, Miami Meeting 14-17 April 2010 Miami, FL, USA.

17) Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U.Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments.Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):511-5. Epub 2008 Mar 26.

18)Nobuto T, Imai H, Suwa F, Kono T, Suga H, Jyoshi K, Obayashi K. Microvascular Response in the Periodontal Ligament Following Mucoperiosteal Flap Surgery. J Periodontol 2003:74:4, 521-528

19)Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry.Journal of Clinical Periodontology 2007:34:10, 903-911

20)Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.

21)Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.

22)Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions.Evid Based Dent. 2009;10(2):53.


[h=2]İstanbul Diş Hekimi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]