Guatr hastalığında genellikle tiroid bezinde buyume ile kandaki tiroid hormonlarında artış meydana gelir. Bazı guatr tipleri bağışıklık sistemindeki bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Bu tur hastalarda (en sık goruleni Graves hastalığıdır.) tiroid bezi ile birlikte goz ve cevre dokular da etkilenebilir. Bu hastalarda tiroid bezinde aşırı calışma nedeni ile kandaki tiroid hormon seviyesinde artış meydana gelmektedir. Goz cevresinde ise ozellikle yağ dokusundaki artış ve goz dışı kaslarındaki irileşme nedeni ile gozler one doğru cıkarak gozlerin olduğundan daha iri gorunmesine neden olmaktadır.
Graves hastalarında gorulen goz bulguları (Graves oftalmopati) hem kozmetik hem fonksiyonel sorunlar oluşturabilen ve hastanın yaşam kalitesini onemli oranda azaltabilen bir klinik tablodur. Bu tabloda bulgular genellikle altı ana başlık altında toplanmaktadır;
1. Goz kapağı tutulumu
Graves oftalmopatinin en sık gorulen iki belirtisinden biri ust goz kapağının yukarı doğru cekilmesidir. Bunun farklı sebepleri olabilir. Oncelikle kandaki tiroid hormon seviyesindeki artışa bağlı olarak goz kapağını yukarı kaldıran adalenin aşırı calışması bu belirtinin en onemli sebeplerindendir. Diğer bir sebep ise yine goz kapağını yukarı doğru kaldıran adalenin iltihabi hucreler tarafından istilasına bağlı olarak yapısının bozulmasıdır. Ayrıca Graves hastalarında gorulebilen bazı şaşılık turleri ve orbita dekompresyon ameliyatları da ust goz kapağının yukarıya kalkmasına neden olabilir.
2. Gozlerin one doğru cıkması (proptozis)
Graves hastalarında en sık ortaya cıkan ikinci goz belirtisi gozlerin one doğru cıkmasıdır (proptozis). Goz kuresinin icinde bulunduğu kemik boşluk goz cukurudur (orbita). Bu kemik cukurun hacmi sabittir ve genişleyemez. Graves oftalmopatide, bağışıklık sisteminden kaynaklanan reaksiyon nedeni ile goz kuresi cevresinde ve arkasında bulunan yağ dokusu ile goz hareketlerini sağlayan goz dışı kaslarının hacminde artış meydana gelir. Bu hacim artışı nedeni ile goz cukuru icerisindeki hacim de artmış olur. Bu durumda kemik cukurun esneme-genişleme yeteneği olmadığı icin goz kuresi one doğru itilmeye başlar. Bunun neticesinde, alt ve ust goz kapakları birbirinden uzaklaşır ve gozler olduğundan daha iri gorunmeye başlar.
Proptozis kozmetik olarak rahatsızlık veren boyutlara ulaşırsa veya gozun saydam tabakasında (kornea) kuruma-tahriş meydana getiriyorsa cerrahi tedavi gerekir. Bu durumda kemik yapıdaki goz cukurunun (orbita) genişletilmesi icin orbital dekompresyon cerrahisi uygulanır. Bu tur cerrahilerde kemik dokular alınır ve goz cevresindeki yumuşak dokuların sinuslere doğru fıtıklaşması sağlanır, yani orbital hacim genişletilir.
3. Yumuşak doku tutulumu
Goz cevresindeki yumuşak doku icerisinde oluşan reaksiyon-inflamasyon, ceşitli belirtilere neden olabilir. Bu belirtiler goz cevresinde ağrı, dolgunluk hissi, kapak torbalanmaları, ışıktan rahatsızlık, kızarıklık ve şişlik gibi yakınmalardır. Yumuşak doku tutulumu genellikle hastalığın aktif olduğu donemde ortaya cıkar. Bu durum ortalama ilk altı ay icinde gorulur. Bununla birlikte bu konuda kesin bir zaman sınırlaması yapmak doğru değildir. Kimi hastalarda bu sure beş yıla kadar uzayabilmektedir. Aktif yumuşak doku tutulumu aynı zamanda hastalığın halen ilerliyor olduğunun da bir gostergesi olarak kabul edilmektedir. Bu aşamada hastalar kortizon gibi bağışıklık sistemini baskılayan ilaclardan fayda gorebilirler. Aynı zamanda ışın tedavisi de (radyoterapi) bu aşamada kullanılabilmektedir. Aktif hastalık belirtisi ve yumuşak doku tutulum bulguları olmayan hastalar ise genellikle daha rahattırlar ve şaşılık veya kozmetik sorunlar dışında pek problem yaşamazlar.
4. Goz dışı adale tutulumu (Şaşılık)
Goz kuresini hareket ettiren adaleler de Graves hastalığından etkilenirler. Bu adalelerin icerisinde ve cevresinde oluşan iltihabi reaksiyon, adalelerin genişlemesine ve hareketlerinin bozulmasına neden olur. Bu durumda hastalar cift gormeden ve şaşılıktan yakınırlar. Adalelerdeki genişleme aynı zamanda orbita icerisindeki hacim artışına da katkıda bulunarak proptozisin artmasına neden olur. Goz dışı adale tutulumu olan Graves hastaları hastalığın erken donemlerinde ozellikle sabahları daha belirgin olan cift gorme şikayetinden yakınırlar. Gun icerisinde kısa aralıklarla ortaya cıkan ve kalıcı olmayan cift gorme yakınmaları genellikle tedavi gerektirmez. Bunun yanında, cift gormenin devamlı olması durumunda hastanın gunluk hayatı oldukca etkilenebilmektedir. Bu tur hastalar ozel prizmatik gozluklerden fayda gorebilirler. .Hastalığın aktif donemlerinde daha belirgin olan adale tutulumu zamanla kalıcı şaşılığa neden olabilir. Bu safhada şaşılık tedavisi icin cerrahi tedavi gerekir.
5. Gozdeki saydam tabakanın (kornea) etkilenmesi
Gozun saydam tabakası (kornea) gozyaşı ve goz kapakları tarafından surekli ıslatılarak korunan bir dokudur. Graves hastalarında propitozis ve goz kapaklarının aşırı acılması nedeni ile korneada kurumalar meydana gelir. Bu durum onemsiz miktarlarda olabileceği gibi hastaları oldukca rahatsız da edebilir. Kornea tabakasının his yoğunluğu oldukca fazladır ve bu dokudaki hasarlar hastalara cok fazla rahatsızlık verebilir. En onemli belirtiler ağrı ve ışıktan rahatsız olma hissidir. Kornea kuruması ileri safhalarda kalıcı gorme kaybına sebep olabilecek kadar şiddetli olabilir. Bu nedenle proptozis ve goz kapaklarının aşırı acık olduğu Graves hastalarında suni gozyaşı damlaları ile korneanın surekli ıslatılması gerekebilir. Bunun yeterli olmadığı durumlarda korneanın daha iyi korunup ıslatılması amacı ile cerrahi tedavi gerekli olabilir.
6. Gorme sinirinin etkilenmesi (optik noropati)
Optik sinir goz ile beyin arasındaki iletişimi sağlayan sinirdir. Bu sinir, goz kuresinin arkasından cıkarak goz cukurunun icinden (orbita) gecer ve beyine gider. Ozellikle goz dışı kaslarının belirgin olarak genişlediği Graves hastalarında optik sinir goz dışı kasları arasında sıkışabilir. Bu sıkışıklık nedeni ile optik sinirin kanlanması ve beslenmesi bozulabilir. Bu durum optik sinirde hasar gelişmesine neden olur. Erken donemlerde bu hasar geri donuşumlu iken zamanla kalıcı hasar meydana gelebilir. Bu hastalar gorme kaybından şikayet ederler ve bu durum tiroid ile ilişkili goz hastalığının en acil durumlarından birisidir cunku kalıcı gorme kaybı ile sonuclanabilir. Bu nedenle Graves hastalarının gorme seviyeleri duzenli aralıklarla olculmelidir. Optik sinir hasarından şuphelenilen olgularda bilgisayarlı tomografi (CT) veya magnetik rezonans goruntuleme (MRG) filmleri cekilerek orbita boşluğu ve optik sinir değerlendirilmelidir.
TEDAVİ
1. Hormon seviyeleri
Tiroid ile ilişkili goz hastalığının tedavisi bir ekip işidir. Bu hastalar hem tiroid hormonlarının seviyesinin kontrol altına alınması ve diğer tiroid bezi ilgili gerekli olabilecek tedavilerin yapılabilmesi icin bir endokrinoloji uzmanı tarafından takip edilmelidirler. Tiroid hormonlarının normal seviyede tutulması goz hastalığını da olumlu yonde etkileyecektir.
2. Diğer etkenler
Goz hastalığı gelişme ihtimali ve hastalığın şiddeti sigara kullanımı ile artmaktadır. Bu nedenle hastaların sigara kullanıyor ise bırakmaları gereklidir. Hastalar sigara icmese bile sigara icilen ortamda bulunmaları da kendileri icin zararlıdır. Bu sebeple hastaların sigara dumanına hic maruz kalmamaları yani pasif icici de olmamaları gereklidir.
Tiroid ile ilişkili goz hastalığının gelişiminde sigara kadar psikolojik faktorlerin de rolu vardır. Stres altında kalan Graves hastalarında goz hastalığı gelişme riski artmaktadır. Hastaların bu konuda da uyarılmaları gereklidir. Ayrıca Graves hastalığı daha once de bahsedildiği gibi hastaların yaşam kalitesini onemli olcude etkilemektedir. Bu sıkıntılara kozmetik nedenlerin eklenmesi ve tiroid hormonlarının kendi etkileri ile birlikte bu hastalar psikolojik olarak oldukca hassas hale gelebilmektedirler. Bu yuzden Graves hastalarının tedavi surecinde psikiyatri uzmanının da bulunması faydalı olabilmektedir.
3. Goz bulguları
Tum bu onlemlere rağmen goz tutulumu olan hastalarda goz bulgularına yonelik tedaviler gerekli olur. Graves oftalmopati olgularında oncelikle genel olarak alınacak onlemler vardır. Bunlar: Suni gozyaşı kullanarak korneanın korunması, guneşten rahatsızlık duyan olgularda guneş gozluğu kullanılması ve goz cevresinde sıvı birikimini engellemek icin uyku esnasında yatağın baş kısmının biraz yukarı kaldırılmasıdır. Bu onlemlerin yanında, her farklı goz belirti ve bulgusu icin farklı tedavi secenekleri mevcuttur.
a. Goz kapağı tutulumu
Goz kapağının yukarı cekilmesi hastalığın erken donemlerinde geri donuşumlu olabilir. Bu tur hastalar, erken donemde (bu durum henuz geri donuşumlu iken), bazı ilaclarla veya botulinum (Botoks®
enjeksiyonu ile tedavi edilebilirler. Gec donemlerde ise kapağın cerrahi olarak duzeltilmesi gerekebilmektedir.b. Gozlerin one doğru cıkması (proptozis)
Proptozis hastalığın aktif doneminin bitmesi ile bir miktar gerileyebilse de genellikle onemli oranda kalıcıdır. Proptozis kozmetik olarak rahatsızlık veren boyutlara ulaşırsa veya gozun saydam tabakasında (kornea) kuruma-tahriş meydana getirecek kadar belirgin ise cerrahi tedavi gerekli olur. Bu durumda kemik yapıdaki goz cukurunun (orbita) genişletilmesi icin orbital dekompresyon cerrahisi uygulanır. Bu tur cerrahilerde kemik dokular alınır ve goz cevresindeki yumuşak dokuların sinuslere doğru fıtıklaşması sağlanır, yani orbital hacim genişletilir. Aynı işlem sırasında orbital yağ dokusundan da bir miktar cıkarılarak goz kuresi arkasındaki hacim azaltılabilir.
c. Yumuşak doku tutulumu (ağrı, kızarıklık, dolgunluk, kapak torbalanmaları)
Tiroid ile ilişkili goz hastalığında hastalara gunluk hayatta en cok rahatsızlık veren belirtiler goz cevresindeki yumuşak dokuların tutulumundan kaynaklanmaktadır. Bu belirtiler arasında yukarıda da belirtildiği gibi ağrı, ışıktan rahatsızlık, dolgunluk hissi, şişlik ve kızarıklık gibi bulgular sayılabilir. Hastalığın daha cok aktif doneminde gorulen bu belirtiler icin kortizon ve ışın tedavisi (radyoterapi) kullanılabilir. Bu tur tedavi yontemlerinin onemli yan etkileri gorulebildiği icin tedavi esnasında hastaların dikkatli takibi gereklidir. Ayrıca yukarıda anlatılan genel onlemler de (suni gozyaşları, guneş gozluğu gibi) yumuşak doku tutulum bulgularını azaltabilmektedir.
d. Goz dışı adale tutulumu (şaşılık)
Goz dışı adalelerin etkilenmesi ile onceleri gecici, sonra zamanla kalıcı hale gelen cift gorme ve şaşılık ortaya cıkabilir. Bu hastalarda ilk aşamada ozel prizmatik gozlukler denenebilir. Buna rağmen rahat edemeyen hastalara şaşılık cerrahisi uygulanabilir.
e. Gozdeki saydam tabakanın (kornea) etkilenmesi
Kapakların aşırı acılması ve gozun one doğru cıkması ile ortaya cıkabilen kornea problemleri Graves hastalarını oldukca rahatsız edebilir. Erken donemde korneanın kuruması ile gozlerde batışma hissi ve gormede bulanıklık başlar. Bu aşamada suni gozyaşı damlaları ve gerekirse goz kapama tedavisi faydalı olur. Kornea hasarının artması durumunda hastalar belirgin ağrıdan ve gorme kaybından şikayetci olurlar. Bu hastalarda ise yukarıdaki onerilere ek olarak kapakların dış taraftan cerrahi olarak bir miktar kapatılması (tarsorafi) faydalı olabilir. Korneanın ileri derecede zarar gorduğu bazı olgularda ise orbital dekompresyon cerrahisi gerekebilir.
f. Gorme sinirinin etkilenmesi (optik noropati)
Optik sinirin fonksiyonlarının bozulması tiroid ile ilişkili goz hastalığında acil tedavi gerektiren en onemli problemdir. Bu hastalara (gerekli goruntuleme ve diğer tetkiklerin ardından) yuksek doz kortizon tedavisi verilebilir. Ardından orbital dekompresyon cerrahisi uygulanır. Optik noropatinin erken tespit edilmesi tedavi başarısını arttıracaktır. Bu nedenle Graves hastalarının gorme seviyeleri duzenli aralıklarla takip edilmelidir.
Doc Dr Umit Beden
Goz Hastalıkları Uzmanı
[h=2]İstanbul Goz Doktoru uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]