Goğus duvarı yapı bozuklukları (pectus excavatum - pectus carinatum)Goğus duvarı yapı bozukluğu icinde yer alan goğus kafesinin iceri doğru cokuk olmasına kunduracı goğsu, cokuk goğus olarak ta bilinen pektus ekskavatum denir. Bu grup anomaliler icinde en sık gorulenidir, canlı doğumlarda 1/300-400 oranında gorulmektedir. Sanıldığı kadar az rastlanılan durum değildir. Bu cocukların cok tipik goruntuleri vardır: dar ve ince goğus, kanca omuz, dışa donuk kaburgalar ve zayıf postur.
Kunduracı goğsu genellikle doğumda veya yaşamın ilk yıllarında ortaya cıkar, anne ve yakınlar tarafından fark edilir. Cok ender olarak gerilese de, ergenlik de buyuk olasılıkla cokuntu kotuleşecektir. Yaklaşık dortte birinde skolyoz (omurganı yan eğriliği) nedeniyle bu durum araştırmalıdır. Olguların % 5’inde Astım Hastalığı birlikte olabilir. Erkeklerde kadınlara gore 4 kat daha sık gorulmektedir. Cokukluğun nedeni kıkırdak kaburgaların fazla buyumesi de olsa etiyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Duzensiz buyuyen kıkırdak kaburga goğus kemiğini arkaya doğru iter. Artmış bir ailesel yatkınlık soz konusudur. % 37’sinde ailesinde goğus cokukluğu (kunduracı goğsu) oykusu vardır.

Cocukluk cağında bu deformite cok rahatsızlık vermez. Yaş buyudukce efor sonrası deforme kıkırdak kaburgada ağrı ve sol meme bolgesinde ağrı olabilir. Efor sonrasında carpıntı ve kalpde ritim bozuklukları izlenebilir. Kısa egzersiz sonrasında kalpde ufurum duyulabilir. Kalbin yer değiştirmesine bağlı olarak Elektro Kardiyografik değişiklikler oluşabilmektedir.
*Goğus duvarındaki deformite duzeltildiğinde akciğer fonksiyonlarında duzelme izlenmektedir*. Gecikmiş duzeltmelerde bu iyileşmenin olması biraz zordur (40 yaşından sonra iyileşme daha yavaştır). Marfan sendromlu olgularda daha şiddetli cokukluk izlenmektedir. Goğus duvarı arkaya doğru yer değiştirmesi ile ozelikle sağ kalp karıncığın on duvarında cukurlaşmaya neden olmaktadır. *Cokukluğunun duzeltilmesi ile kalp karıncığında cukurlaşma da duzelmektedir*.

En basit değimi ile cukurluk kadar hacim, kalp ve akciğerden yer calmaktadır. Pektus ekskavatum deformitesinin şiddetinin doğru olarak değerlendirilmesinin yapılacak ve postoperatif sonucların iyiliği acısından buyuk onemi vardır. Cokuntunun şiddetinin derecelendirilmesi icin ceşitli yontemler duzenlenmiştir. Bu yontemlerin tumu temel olarak olarak iman tahtasının en cokuk yeri ve omurga arasındaki mesafeyi kullanır. *Ameliyat sonrasında solunumsal ve kalp problemleri buyuk olasılıkla, eğer cokukluk ne kadar fazla ise o kadar fazla duzelme beklenmelidir*. Pekcok calışmacı, pektus ekskavatumdaki semptomatik bozukluğu goğus boşluğundaki hacim azalmasına bağlamışlardır. Normal bireylerde bile, kalp-akciğer fonksiyon sınırları arasında geniş bir aralık olduğu icin bu ilişkiyi ispatlamak zordur. Bu, tamamen fiziksel calışma ve vucut alışkanlıklarına bağlıdır. Yukarda anlatmaya calıştığım kunduracı (cokuk) goğus anormalliğinin bundan sonra tedavisini anlatmaya calışacağım. *Goğus cokukluğunun tedavisi cerrahidir*. Yani ameliyat dışında tedavisi yoktur.

Ben size en sık uygulanan iki yontemden soz edeceğim ve ozelikle de Nuss (MIRPE) anlatacağım avantajlarından soz edeceğim.
-Klasik Ravitch yonteminde goğus boydan boya acılır ve şekil bozukluğu olan kıkırdak kaburgalar 2. haricinde cıkarılır. Daha sonra goğus kemiğinin en cokuk yerinin arka kısmından kama şeklinde bir parca cıkarılır ve tel suturle dikilir. Goğus kemiğinin arkasına bir tel konularak işlem sonlandırılır. Bu işlem ne yazık ki anlattığımız kadar kısa değildir, yaklaşık 3 saat surmektedir ve kanama olmakta ayrıca kanı dışarı almak icin 2 adet dren yarleştirilmektedir. Tel yaklaşık 10 gun sonra cıkarılmaktadır. hastanın hastanede kalış suresi ve aktuel yaşama donuş suresi uzundur. En az 6 ay spor yapamamaktadır. Goğus kemiği arkasından barla elevasyonu yontemi de bildirilmiştir (Nuss yontemi).
-Minimal invaziv olan ve şu anda Nuss Proseduru olarak bilinen prosedur yıllar icerisinde geliştirilmiş ve mukemmelleştirilmiştir. Bu minimal invaziv girişimin komplikasyonları oldukca nadirdir. Pnomotoraks en sık komplikasyondur ancak genellikle goğus tupune gereksinim duymaz. Barın yanlış yerleştirilmesi bazen yeniden yerleştirme gerektirebilir ve tum cerrahilerde olduğu gibi enfeksiyon riski vardır ancak şu ana kadar bu oran %1’den daha az bildirilmiştir. Metal allerjisi tanımlanmıştır ama cok az oranda gorulmektedir. Ağrı hissedilir, buda epidural kateter ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınıbilir. İyileşme donemi ortalama 4-5 gundur. Operasyon sonrası ağrı kontrolu, solunum fizyoterapisi, hasta/ebeveyn eğitimine dikkat edilir. Pektus barı yerleştirildikten iki ila dort yıl arasında cıkarılır. Prosedur genel anestezi altında yapılır. Şu ana kadar barların cıkarılması sırasında onemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Bar cıkarıldıktan bir iki saat sonra hastalar taburcu olabilirler. Uzun donem sonuclarına bakıldığında nuks ortalama %5'in altındadır. MIRPE 2 cm soldan 1.5 cm sağdan olmak uzere iki adet ameliyat ve bir adet endoskop deliği mevcuttur.
a-) PEKTUS EKSKAVATUM (Kunduracı Goğsu)
En sık rastlanılan goğus on duvarı yapı bozukluğudur. Iman tahtası (sternum) ve alttaki kaburgaların kıkırdak kisimlarinin arkaya doğru cokme vardır. Sternumun genellikle alt yarısı veya ucte ikisi etkilenmiştir. Bu yapi bozukluğunun lateral (yan) kısımları ust ve alt kısmından daha keskin bir koşelenme yapar. Bu yapı bozukluğuna bağlı karında ``şişman karın gorunumu`` ortaya cıkar.
Pektus ekskavatum, hastaların coğunda (%86) ya doğumda vardır ya da hayatın ilk yılı icerisinde ortaya cıkar. Sıklığı 400 canlı doğumda birdir. Erkeklerde kızlardan 3 kat daha fazla sıklıkta gorulur.
Oluş sebebi bilinmemektedir. Teorik olarak anne karnında bası, raşitizm (kemiklerde kalsiyum depolanmasının yetersiz olmasına bağlı olarak ortaya cıkan şekil bozukluklarına verilen ad) ve diyafram bozukluklarinin sternumda arkaya cekilmesiyle sonuclandığı ileri surulmuştur. Ayrıca, genetik faktorlerin rol oynadığı duşunulmektedir. Hastaların %37'sinin ailesinde, goğus duvarı yapı bozukluğu oykusu vardır. Hastaların %15 kadarında omurganın yan eğriliği vardır ve %11'inde ise ailede bu oyku vardır.

Yapı bozukluğunun, kaburga kemiğinin kıkıdak kısmındaki bolgede dengesiz buyume sonucu ortaya cıktığı ileri surulmuştur. Tutulan kıkırdaklar sıklıkla kaynaşmıştır, duzensiz şekillidir veya donuktur. Cerrahi ile cıkarılan kıkırdaklar incelendiğinde kıkırdak hucrelerinde duzensizlik, iltihaplanma ve iltihapsiz hasar alanları gorulmuştur.

Pektus ekskavatum, Marfan sendromu ile beraber daha şiddetli derecelerde gorulur. Bu yapı bozukluğuna sahip hastalarda Marfan sendromu olma ihtimali mutlaka duşunulmelidir. Ozellikle, skolyozu olan erkek cocuklarda bu goz onunde tutulmalıdır. Marfan sendromu duşunulduğunde ekokardiyografi yapılır. Ekoda aort kokunde (ana atar damar) genişlemesi ve aort veya mitral kapakta (kalbin sol karincik ve sol kulakcik arasinda var olan kapak) kanin geri kacışının gorulmesi Marfan sendromu tanısını destekler.

Semptomlar nadiren erken cocukluk doneminde gorulur. Erken adolesan doneminde spor yapmaya başlayınca kolay yorulma, dayanıksızlık ortaya cıkar. Yapı bozukluğu orta derecede veya şiddetli olduğunda kalp epeyce sola doğru yer degistirir. Nefes alma sırasındaki akciğerin genişlemesi (nefes alarak hava dolması) orta derecede sınırlanır. Bu hastaların coğu astenik yapıdadır (ince ve uzun), kotu posture (vucut duruşu) sahiptir. Gevşek cıkıntılı bir karınları vardır. Ksifoid bifid (iman tahtasinin alt ucu ikiye bolunmuş-catallı), bukuntulu veya yana doğru yerleşmiş olabilir.
Pektus ekskavatumlu hastaların %2 'sinde dogumsal kalp hastalığı vardır. Coğunda, kalp problemlerinin onarımı sut cocukluğu doneminde, goğus duvarı onarımı icin uygun olan donemden once yapılır.
Pektus ekskavatum ve pektus karinatumu olan hastalarda astım sıklıkla saptanan bir rahatsızlıktır (%5.2). Astımın bu sıklığı, genel cocuk hasta grubundaki sıklıkla benzerdir. Burdan da astımın goğus duvarı deformitelerini başlatıcı rol oynamadığı veya goğus duvarı bozukluklarinin astımın klinik gidişatını kotuleştirmediği sonucu cıkartılabilir.
Pektus ekskavatum yapı bozukluğunun şiddetinin doğru olarak değerlendirilmesinin yapılacak cerrahi işlemin haklı gosterilmesi ve ameliyat sonrasi sonucların iyiliği acısından buyuk onemi vardır. Cokuntunun şiddetinin derecelendirilmesi icin ceşitli yontemler duzenlenmiştir. Bu yontemlerin tumu temel olarak sternumun en cokuk yeri ve omurga arasındaki mesafeyi kullanır.
Kalp - Akciğer Etkileri
Bazı araştırmacılar, pektus ekskavatumun kalp damar veya akciğer bozukluklarına neden olmadığını savunmaktadırlar. Bunun tersine, genel klinik izlenimler cerrahi onarım sonrası bircok hastada dayanıklılık halinde artma olduğunu gostermiştir.

Pekcok calışmacı, pektus ekskavatumdaki şikayetlerin goğus kafesi icindeki hacmin azalmasına bağlamışlardır. Normal bireylerde bile, kalp akciğer fonksiyon sınırları arasında geniş bir aralık olduğu icin bu ilişkiyi ispatlamak zordur. Bu, tamamen fiziksel calışma ve vucut alışkanlıklarına bağlıdır.

Bir calışmada, yedi pektus ekskavatumu olan hasta değerlendirilmistir ve hastaların beşinin egzersiz sırasında semptomatik oldugu bulunmuştur. Bu hastalarda oksijen alımı artmıştır. Bu artış, her ne kadar hayati kapasitede hafif derecede azalmış veya normal kalmış olsa bile, soluma olayının arttığını duşundurtur. Diğer bir calışma: pektus ekskavatumu olan 14 hastada, onarımdan once ve sonra akciğer fonksiyonlari ve egzersiz toleransı değerlendirilmiştir. Onarım sonrası, istemli maksimum akciğerin havalanmasi ve egzersiz toleransı anlamlı olarak duzelmiştir. Oksijen tuketiminde değişiklik olmamakla birlikte kalp atım sayısında da azalma ve kalp atim volumunde artış saptanmıştır. Anjiyoda sağ karıncık cıkışında bası gorulmuştur. Bu bası konstriktif perikarditte (kalp zarının buzucu iltihabında) gorulen sağ kalp kateterizasyon basıncları ve basınc dalgaları ile benzer bir gorunumu yansıtır.

Her ne kadar pektus ekskavatum yapı bozukluğu kozmetik olarak kotuyse de asıl cerrahi endikasyonu fizyolojiktir.
Tedavi

Pektus ekskavatumun cerrahi onarımı, ilk 1911 ve 1913'te Meyer ve Sauerbruch tarafından yapılmıştır. 1949'da Ravitch hala modifiye olarak kullanılmakta olan tekniği tanımlamıştır.
Bu teknik:
1. Tum yapısı bozulmuş kaburga kıkırdaklarının kılıfıyla beraber cıkarılması,
2. Ksifoidin (sternumun alt ucu) sternumdan kesilerek ayrılması,
3. Kaburgalar arası bandlların sternumdan kesilerek ayrılması,
4. Enine sternumun kesilmesidir
Bu teknik Kirschner teli ile sternumun one doğru yer değiştirmesine izin verir.
Acık RAVITCH tekniği, goğus duvarına onden cilt kesisi yapılarak deforme kıkırdak kaburgalara ulaşılır. Cilt ve kas yapıları kaldırılarak tutulmuş kaburgalar kılıfları korunarak kesilirler.
Tamamlanmis RAVITCH proseduru, iman tahtası (sternum) iki noktadan kırılarak birer kıkırdak greft yerleştirilerek yeni pozisyonda sabitlenmiştir sternum. Tutulmus kaburgalara kıkırdak etrafından kesi uygulanmıştır. Deformite tamamen duzeltilmiştir.
1957 ve 1958'de sırasıyla Baronofsky ve Welch bir teknik bildirmişlerdir. Bu teknikte, kaburga kıkırdaklarının cevre kılıflarının korunması ve ust kaburgalar arası bandların korunması, sternumun kesisi, sternumun ipek dikişlerle one dogru sabitlenmesi ana işlemlerdir. Bu teknikle mukemmel sonuclar alındığı bildirilmiştir.

Ayrıca 1957'de Haller "tripod sabitleme yontemini" tanımlanmıştır. Bu yontem, arka yuz sternum kesisi, alt yapısı bozulmuş kıkırdakların kılıf altından kesilerek cıkarılması ve normal ikinci ve ucuncu kaburga kıkırdakların arkadan-dışa doğru eğik olarak bolunmesini icerir. Kırkbes hastalık bir grupta %100 başarı sağlanmıştır.

Sternumun ters cevrilmesi tekniği de tanımlanmıştır (sternal turnover). İlk defa Japonya'da kullanılmıştır. Sternum, serbest olarak olarak 180° dondurulmuş ve tekrar kaburga kikirdaklarina dikilerek bağlanmıştır. Bu radikal yaklaşım, yuksek komplikasyon (yan etki) olasılığı nedeniyle pektus ekskavatumlu cocuklar icin sınırlı kabul gormuştur.
NUSS YONTEMİ
Minimal invazif bir yontem (hastaya daha az işlem gerektiren, işlem suresi daha az olan, ameliyat sonrası toparlanmanın daha cabuk olduğu, uzun donem sonucların oldukca yuz guldurucu olduğu bir cerrahi yontemdir) olarak gunumuzde yaygınlaşarak kullanılmaktadır.
Sternumun arkasını barla destekleyerek kaburga ve kıkırdakların kesilmesinin ya da bolunmesi isleminin yapılmadan kaldırılmasi yontemidir (Nuss yontemi). Minimal invaziv olan ve şu anda Nuss Proseduru olarak bilinen prosedur yıllar icerisinde geliştirilmiş ve tekniğin kullanımı yaygınlaşmiştır.
Pektus ekskavatum deformitesi (3) torakoskop (1). Uzun klempin bir yandan diger yana gectigine dikkat ediniz (2) umbilikal teyp ucunda (4), ki bu pektus barina sternum arkasindan gecirilirken yol gosterir.
Sternumun arkasindan gecirilmis pektus barini gormektesiniz (5), torakoskopik gorus altinda (1), bari ters cevirmeden once. Barin ic bukeyliginin yukari dogru olduguna dikkat ediniz.
Pektus bari sternumun arkasinda ters cevrilmeden once ve sonra gorulmektedir. Ayrica pektus barin yan gogus duvarinda kasa dogru bir sekilde sabitlenmesi de izlenmektedir.
Pektus barin ucuncu sabitleme noktasi. On gogus duvarinda sternumun yaninda bir nonabsorbabl suturun pektus bari ve bir kaburga etrafindan gecirilerek sabitlenmesi.
Bu minimal invaziv girişimin komplikasyonları oldukca nadirdir. Pnomotoraks en sık komplikasyondur ancak genellikle tup torakostomiye gereksinim duymaz. Barın yanlış yerleştirilmesi bazen yeniden yerleştirme gerektirebilir ve tum cerrahilerde olduğu gibi enfeksiyon riski vardır ancak şu ana kadar bu oran %1’den daha az bildirilmiştir. En ciddi komplikasyon kalp yirtilmasi ya da delinmesidir ancak bu komplikasyon da cok nadir bildirilmiştir.
İyileşme donemi ortalama 4-5 gundur. Ameliyat sonrasi ağrı kontrolu, solunum fizyoterapisi, hasta/ebeveyn eğitimine dikkat edilmelidir. Ameliyat sonrasi ağrı hastalar icin en rahatsız edici durumdur. Ağrı kontrolu icin yerleştirilen epidural kateter bu donemde onem kazanır ve hastanın durumuna gore 2-4 gun arası kateter yerinde tutulur daha sonrasında agizdan ve/veya damardan agri kesici kullanımına gecilir.
Taburcu edildikten sonra hastanın yavaşca normal, ancak kısıtlı, aktivitelerine donmesi beklenir. Coğu hasta, altı haftalık egzersiz kısıtlamaları (fiziksel antrenman, ağırlık kaldırma, vs) ile birlikte iki ila uc hafta arasında okula donmektedir.
Pektus barı yerleştirildikten 2 ila 4 yıl arasında cıkarılır. Prosedur genel anestezi altında yapılır. Şu ana kadar barların cıkarılması sırasında onemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Bar cıkarıldıktan bir iki saat sonra hastalar taburcu olabilirler. Uzun donem sonuclarına bakıldığında nuks ortalama %5'in altındadır.
b-) PEKTUS KARİNATUM (Guvercin Goğsu)
Pektus karinatum, goğus duvarının dışa cıkıntı gosteren yapı bozukluğudur. Pektus ekskavatumdan daha az sıklıkta gorulur. Pektus karinatum, kaburga kıkırdaklarının tek taraflı veya cift taraflı tutulumu ve sternumun ust veya alt cıkıntısında yapi bozuklugu seklinde meydana gelir. Karma yapi bozuklugu da gorulebilir. Kikirdak kaburgalarin bir tarafta ice cokuklugu, diğer tarafta disa cikikligi ve sternumun donmesinden oluşabilir. Bu yapi bozuklugunun, en sık gorulen klinik gorunumu sternum cisminin disa cikikligi ve alt kaburga kikirdaklarinin simetrik disa cikikligidir. Daha az sıklıkta da kaburga kikirdaklarinin tek tarafli cikikligi ile oluşan asimetrik yapi bozuklugu ve daha az olarak da karma tip yapi bozuklugu gorulur. Nadiren de ust (kondromanubrium) yapi bozuklugu gorulebilir. Burada, manubriumun tumseginin ve ust kaburga kikidaklari tutulur ve sternum cisminin nispi olarak cokmesi gorulur.
Pektus karinatumun etiyolojisi bilinmemektedir. Erkeklerde kızlardan uc kat daha fazla gorulur. Genellikle pektus ekskavatumdan farklı olarak, cocukluk ve ergenlik doneminde ortaya cıkar.
Pektus karinatum sadece uc hastada doğumda saptanmıştır. Hastaların hemen hemen yarısı ergenlik doneminde buyumenin başladığı donemde ortaya cıkar. Pektus karinatumlu hastaların %26'sı goğus duvarı yapi bozuklugu olan aile oykusune sahiptir. Hastaların %15'inde skolyoz da eşlik eder, %12'sinde ise skolyoza sahip aile oykusu vardır. Beraberinde skolyoz olan veya oldukca şiddetli yapi bozukluguna sahip hastalarda Marfan sendromundan şuphelenilmelidir.
Kalp - Akciğer etkileri;
Bazı kaynaklara gore, pektus karinatumla direk ilişkili bir kalp akciger bozuklugu gosterilmemiştir. Başka kaynaklarda ise, pektus karinatumda, pektus ekskavatumdan daha fazla akciger sikayetleri olduğu bildirilmiştir. Lees ve Caldicort da erken sternal kapanma olan pektus karinatumlu cocuklarda %20 oranında dogumsal kalp hastalığı sikligi bildirmiştir. Yine de bu lezyonların onarımı icin goz onunde tutulması gereken tek kriter yapi bozuklugunun şiddetidir. Hastalar, sık lokal travmanın sonucu olarak cikinti bolgesindeki duyarlılıklarından yakınabilir.
Tedavi

a-) İnvazıf yontem: Pektus karinatum onarım yontemleri yavaş yavaş gelişmektedir. İlk onarım dort dekad (dekad: On yil) once yapılmıştır. Ravitch 1952'de kondromanubrial cıkıntı onarımını bildirmiştir. Bunu, coklu bozuk kaburga kikirdaklarini kesip sternumda cift kesi yaparak başarmıştır.
Sonraki cabalar, sternumun on kısmının kesilmesi ve hatta tum sternumun kılıfının altindan kesilip cikarilmasini iceriyordu. Bunlar bu yapi bozuklugunun duzeltilmesinde genellikle iyimser ve başarısız denemelerdi.
Modern teknikler ilk 1963'te uygulanmaya başlandı. Bu yontem, kaburga kikirdaklarinin kilifinin altindan yapilan rezeksiyonu ve sternumun alt kısmının cikarilmasi ve karin kasi ile sternumun kalan kısmının guclendirilmesini iceriyordu. Takiben 1973'te cıkıntı yapan kaburga kikirdaklarinin kikirdak kilifi altindan cikarilmasi ve sternumun tum uzunluğu boyunca korunması teknigi kullanildı.
Gunumuzde hala kullanılmaya devam eden teknikte ise, sternumun on korteksi aracılığı ile bir yan kemik kesisi yaparak ve arka korteksin kirilmasi sayesinde, sternumun arkaya yer değiştirmesi sağlanmış ve one cikiklik duzeltilmiştir.
Sonuclar ve komplikasyonlar

Son bahsedilen yontemle genellikle başarılı sonuclar elde edilmiştir. Kan transfuzyonu nadiren gerekir. Pnomotoraks nadirdir ve genellikle sadece kanin bosaltilmasini gerektirir. Tam olgun doneme girmeden ameliyat olmuş hastalarda yineleme nadirdir. Yapi bozuklugunun uygunsuz mudahalesi ile kalıcı yapi bozuklugu da nadiren gorulebilir.
b-) Noninvazif pektus karinatumun duzeltilmesi– ABRAMSON TEKNİĞİ (Arch Bronconeumol. 2005;41:349-51)
Fig 1. On-uc yasinda erkek cocuk. Preoperatif goruntuler: sag oblik goruntu (A), preoperatif x-ray (B), ve sol oblik goruntu (C).
Fig 2. Ameliyattan 1-yil sonra.
Fig 3. Bar cikarildikten 6 ay sonra
Referanslar
Kelly R, Shamberger R, Hebra A, et al. Prospective Multicenter Study of Surgical Correction of Pectus Excavatum: Design, Perioperative Complications, Pain, and Baseline Pulmonary Function Facilitated by Internet-Based Data Collection. J Am Col Sur. 2007;205:205-16. [Medline].
Cahill JL, Lees GM, Robertson HT. A summary of preoperative and postoperative cardiorespiratory performance in patients undergoing pectus excavatum and carinatum repair. J Pediatr Surg. Aug 1984;19(4):430-3. [Medline].
Weg JG, Krumholz RA, Harkleroad LE. Pulmonary dysfunction in pectus excavatum. Am Rev Respir Dis. Nov 1967;96(5):936-45. [Medline].
Quigley PM, Haller JA, Jelus KL, et al. Cardiorespiratory function before and after corrective surgery in pectus excavatum. J Pediatr. May 1996;128(5 Pt 1):638-43. [Medline].
Peterson RJ, Young WG, Godwin JD, et al. Noninvasive assessment of exercise cardiac function before and after pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg. Aug 1985;90(2):251-60. [Medline].
Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg. 1949;122:429-444.
Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. Apr 1998;33(4):545-52. [Medline].
Nuss D. Recent experiences with minimally invasive pectus excavatum repair "Nuss procedure". Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. Jul 2005;53(7):338-44. [Medline].
Hebra A. Minimally invasive pectus surgery. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):329-39, vii. [Medline].
Daunt SW, Cohen JH, Miller SF. Age-related normal ranges for the Haller index in children. Pediatr Radiol. Apr 2004;34(4):326-30. [Medline].
Fefferman NR, Pinkney LP. Imaging evaluation of chest wall disorders in children. Radiol Clin North Am. Mar 2005;43(2):355-70. [Medline].
Fonkalsrud EW, Bustorff-Silva J. Repair of pectus excavatum and carinatum in adults. Am J Surg. Feb 1999;177(2):121-4. [Medline].
Frick SL. Scoliosis in children with anterior chest wall deformities. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):427-36. [Medline].
Goretsky MJ, Kelly RE, Croitoru D, Nuss D. Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolesc Med Clin. Oct 2004;15(3):455-71. [Medline].
Grimes SJ, Acheson LS, Matthews AL, Wiesner GL. Clinical consult: Marfan syndrome. Prim Care. Sep 2004;31(3):739-42, xii. [Medline].
Haje SA. Common questions and answers to pectus deformities. Available at http://www.orthopectus.com.br/ffaq.htm. Accessed 2006.
Haller JA Jr, Kramer SS, Lietman SA. Use of CT scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report. J Pediatr Surg. Oct 1987;22(10):904-6. [Medline].
Haller JA, Colombani PM, Humphries CT, et al. Chest wall constriction after too extensive and too early operations for pectus excavatum. Ann Thorac Surg. Jun 1996;61(6):1618-24; discussion 1625. [Medline].
Haller JA, Scherer LR, Turner CS, Colombani PM. Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients. Ann Surg. May 1989;209(5):578-82; discussion 582-3. [Medline].
Hebra A, Jacobs JP, Feliz A, Arenas J. Minimally invasive repair of pectus excavatum in adult patients. Am Surg. Sep 2006;72(9):837-842. [Medline].
Hebra A, Swoveland B, Egbert M, et al. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases. J Pediatr Surg. Feb 2000;35(2):252-7; discussion 257-8. [Medline].
Marusch F, Gastinger I. [Life-threatening complication of the Nuss-procedure for funnel chest. A case report]. Zentralbl Chir. Nov 2003;128(11):981-4. [Medline].
Ohno K, Morotomi Y, Nakahira M, et al. Indications for surgical repair of funnel chest based on indices of chest wall deformity and psychological state. Surg Today. 2003;33(9):662-5. [Medline].
Ravitch MM. Pectus excavatum. In: Congenital Deformities of the Chest Wall and Their Operative Correction. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1977.
Robicsek F. Surgical treatment of pectus excavatum. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):277-96. [Medline].
Shamberger RC. Congenital chest wall deformities. Curr Probl Surg. Jun 1996;33(6):469-542. [Medline].
Tschirkov A, Baev B, Iliev R. Simultaneous pectus and open heart surgery. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):405-13, viii-ix. [Medline].
Tsirikos AI, McMaster MJ. Congenital anomalies of the ribs and chest wall associated with congenital deformities of the spine. J Bone joint Surg Am. Nov 2005;87(11):2523-36. [Medline].
Arch Bronconeumol. 2005;41:349-51





[h=2]İstanbul Goğus Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]