Gluten enteropatisi (colyak hastalığı)İncebağırsak besinlerin sindiriminin ve emiliminin gercekleştiği hayati bir organdır. İnce barsağın uzunluğu yaklaşık 4metre (3-4.5m) kadar olup bunun % 40' ı duodenum ve jejunum, % 60 'ı da iluem olarak adlandırılan ince barsak kısımları tarafından oluşturulur. İncebağırsağın emilim yuzeyi yaklaşık 200-400 m2 kadardır. Emilim yuzeyi alanındaki bu genişlik barsakların ic yuzeyini doşeyen mukaza kıvrımları ve villus ve mikrovilusler olarak adlandırılan ve mikroskop altında gorulebilen milyonlarca cıkıntı sayesinde oluşturulur. Villuslar incebağırsağın boşluğuna doğru cıkıntı yapan uzantılardır, mikrovillusler ise yaklaşık 1 mikron uzunluğunda ve 0.1 µm capında olup ancak mikroskopla gorulebilen ve enterosit olarak adlandırılan barsak hucrelerinin uzantılarıdır (mikron milimetrenin bindebiridir). İncebağırsakta emilim villuslarda meydana gelir.
Colyak hastalığı nedir ve nasıl ortaya cıkar?
Gluten enteropatisi olarak ta bilinen Colyak hastalığı (Celiac disease, Celiac sprue, nontropical sprue) barsaklarda besin maddelerinin sindiriminin ve emiliminin bozulmasına yol acan bir hastalıktır. Colyak hastalığı olan insanlar buğday, arpa, cavdar ve bir dereceye kadar da yulafta da bulunan bir protein olan ‘gluten' e karşı hassasiyet gosterirler. Bu kişiler gluten iceren gıdalarla beslendiklerinde ince barsakların ic yuzeyini orten hucrelerden oluşmuş olan ve mukoza diye adlandırılan kısımda meydana gelen immunolojik reaksiyonlar sonucunda bu bolgede bulunan emici hucrelerde harabiyet oluşur (İmmunolojik reaksiyon = Vucudun bağışıklık sistemi tarafından oluşturulan bir tur iltihabi reaksiyon). Oluşan bu harabiyet sonrasında vucut icin gerekli olan besin maddelerinin sindirimi ve emilimi bozulacağından, ishal ve zamanla vucutta bu maddelerin eksikliği başlar. Bu nedenle Colyak hastalığı emilim bozukluğu ile giden barsak hastalıkları arasında sınıflandırılır. Colyak hastalığı olan insanlar glutensiz diyetle beslendiklerinde barsaklarında oluşan harabiyet duzelir, ancak tekrar glutenli gıdaları tuketmeye başlamaları halinde hastalığın bulguları yeniden ortaya cıkar.
Colyak hastalığı genetik bir hastalıktır, bu hastalığın oluşmasına yol acan genler aile icinde geciş gosterebilir. Colyak hastalarının % 10 kadarında ailede colyak hastalığı olan başka bireyler bulunur. Cerrahi girişimler, hamilelik, doğum yapma, bazı viral enfeksiyonlar ve şiddetli ruhi sıkıntılar hastalığın ortaya cıkmasına sebep olabilir. Zencilerde ve Asya kokenlilerde daha nadir gorulur. Her yaşta ortaya cıkabilmesine rağmen 8-12 aylık cocuklarda ve 30-40 yaş aralığında daha sık gorulmektedir.

Colyak hastalığının gercek sıklığı bilinmemektedir. Hastalığın giderek artan sıklıkta akla gelmesi ve teşhisde kullanılan testlerin yaygınlaşması hastalığın eskiye nazaran daha sık gorulur olmasından sorumlu olabilir. Hastalık en sık olarak batı Avrupa ve Kuzey Amerika'da yaşayan insanlarda gorulmektedir. Bu bolgelerde yaşayan her 300 kişiden birinde colyak hastalığı bulunmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri genelinde colyak hastalığı sıklığı 1/3000 civarındadır. Ancak kan bankasındaki kanlar uzerinde yapılan serolojik calışmalar her 300 kişiden birinde bu hastalığın bulunabileceğini duşundurmektedir.
Colyak hastalığının nedeni nedir?

Colyak hastalık vucutta immunolojik cevabı tetikleyen cevresel (gluten) ve genetik faktorlerin birlikte rol oynaması sonucunda ortaya cıkar. Yani colyak hastalığın oluşması icin hem genetik yatkınlık hem de bir cevresel faktor olan glutenle temas gereklidir.

İmmunolojik reaksiyonlar:
Buğday, arpa, yulaf ve cavdarda bulunan bir madde olan ‘gluten'in aktif maddesi olan ‘gliadin'in ince barsakların ic yuzeyini doşeyen emici hucrelerle etkileşimi colyak hastalığının oluşmasında rol oynayan en onemli mekanizmalardan biridir. Colyak hastalığı olan bir kişi gluten (gliadin) iceren bir gıda ile beslendiğinde bağışıklık siseminin bu maddeyi yabancı bir madde olarak kabul etmesi sonucunda (bir tur allerji) vucudun bağışıklık sistemi aracılığı ile bu maddeye karşı antikor olarak adlandırılan bazı maddeler uretmeye başlar (Anti-gliadin antikorlar gibi). Bu antikorların gliadinle karşılaşması sonucunda ortaya cıkan immunolojik reaksiyonun esas olarak oluştuğu yer ince barsak mukozası olduğundan bu reaksiyon sonrasında ince barsak mukozasında emilim bozukluğu ile sonuclanan bir hasarlanma oluşur.

Colyak hastalığı olan insanların kanında anti-gliadin antikor dışında iki tur antikor daha bulur. Anti-gliadin antikorların aksine bu antikorlar kişinin kendi dokularına karşı oluşmuş antikorlardır. Bunlardan biri ince barsağın ic yuzeyini doşeyen emici hucrelerin yapısında bulunan bir maddeye karşı oluşan ‘anti-endomysial antikorlar', diğeri de hucrede bulunan bir enzime karşı oluşmuş olan ‘anti-transglutaminaz antikorlar' dır. Bu antikorların varlığı colyak hastalığının oluşumunda otoimmunitenin rol oynadığını gostermektedir (Otoimmunite: Vucuttaki bağışıklık sisteminin vucudun kendi yapısındaki oluşumları hasarlamaya, yok etmeye calışması- bir tur kendini tanıma kusuru).
Colyak hastalığının belirtileri ve bulguları nelerdir?

Colyak hastalığı cocuklarda ve erişkinlerde farklı belirtilerle kendini gosterir. Cocuklarda gelişme ve buyume geriliği colyak hastalığının erken bulgusu olabilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, huysuzluk, davranış bozuklukları ve okulda başarısızlık gorulebilecek diğer belirtilerdir. Bulguların ortaya cıkması ve şiddetlenmesi yıllar surebilir. Genellikle adolesan doneminde bulguların şiddetinde kısmen de olsa bir azalma gorulur.
Colyak hastalığı erişkinlerde genellikle 30-40 yaş civarında ortaya cıkarsada daha ileri yaşlarda da gorulebilir. Ozellikle yağlı gıdaların alınmasından sonra belirginleşen ishal, karında gaz ve rahatsızlık hissi, karın ağrıları, iştahı iyi olduğu halde kilo alamama veya kilo kaybı ve yorgunluk erişkin yaşta ortaya cıkan colyak hastalığın başlıca bulgularıdır. Bazı colyak hastalarında yıllarca aralıklı ishal ve hazımsızlık dışında başka bir bulgu olmayabilir. Kadınlarda adet bozuklukları ve hamile kalamama, erkeklerde cinsel gucte azalma colyak hastalığında nadir de olsa gorulebilecek olan diğer belirtilerdir.
Colyak hastalığı tedavi edilmediğinde ince barsaklardaki emilim bozukluğu nedeniyle zamanla vucutta vitamin, mineral ve diğer besin maddelerinin eksikliği ortaya cıkar. Bunlar arasında ozellikle demir, folik asit ve B12 vitamini eksikliği sonucunda değişik şiddetlerde olabilen kansızlık (anemi) en sık gorulen bulgulardan biridir. Bunun yanında D vitamini ve kalsiyum emiliminin bozulması sonucunda kalsiyum seviyesinde azalma, kemik erimeleri ve kırılmaları, A vitamini eksikliğine bağlı gorme bozuklukları ve cilt problemleri, B vitamini turevlerinin eksikliğine bağlı denge bozukluğu ve his kusurları gibi sinir sistemine ait problemler, K vitamini eksikliğine bağlı pıhtılaşma bozuklukları ve kanamalar, sodyum, potasyum ve magnezyum gibi maddelerin eksikliğine bağlı kas gucsuzlukleri ve protein (albumin ve diğer proteinler ) eksikliğine bağlı bacak odemleri ve bağışıklık sisteminde zayıflama barsaklardaki emilim kusuru sonucunda ortaya cıkabilecek diğer bulgulardır. Colyak hastalığında gorulebilecek başka bir rhatsızlık da su ciceğine benzer bir gorunumu olan, daha cok sırtta, alt ve ust ekstremitelerde ve kalcalarda kaşıntılı, dokuntulu ve su toplayan lezyonlarla ortaya cıkan ve dermatitis herpetiformis olarak adlandırılan bir cilt hastalığıdır. Ayrıca bazı romatizmal hastalıklar, tiroid bezi ve bobrekustu bezi hastalıkları da colyak hastalığı ile birlikte bulunabilir.
Colyak hastalığı nasıl teşhis edilir?
Colyak hastalığından şuphelenildiğinde doktorunuz ayrıntılı bir beden muayenesinden sonra sizden bazı kan ve dışkı testleri isteyecektir. Kalsiyum, magnezyum, potasyum, protein (albumin, immun globulinler ve pıhtılaşma faktorleri), kolesterol, B12 vitamini, A vitamini, folik asit ve demir gibi bu hastalıkta vucutta eksilebilecek bazı maddelerin kandaki seviyelerinin olculmesi, tam kan sayımının yapılması ve iltihap belirteclerinin kontrol edilmesi yanında colyak hastalığının teşhisinde kullanılan bazı serolojik testlerin de yapılması gerekir. Anti-endomysial, anti-transglutaminaz, anti-gliadin ve anti-retikulin antikorlar gunumuzde colyak hastalığının teşhisinde yardımcı olan serolojik testlerdir. Bu serolojik testlerin hastalığın tanısındaki değerleri yuksektir (%55-95). IgA eksikliği olan bireylerde bu testler yanlış negatif cıkabilir.
Colyak hastalığının teşhisinde mutlaka yapılması gereken bir diğer inceleme endoskop yardımı ile ince barsak mukozasından doku orneği alınmasıdır. Bu işlem icin yapılacak girişim normal gastroskopiden farklı değildir (Bkz. Endoskopi). Endoskopi sırasında ince barsak mukozasındaki yapısal değişikliklerin gorulmesi de mumkun olmaktadır. Alınan doku orneğinin ozel yontemlerle boyandıktan sonra mikroskop altında incelenerek bu hastalığa ait olabilecek bulguların gorulmesi hem colyak hastalığının kesin teşhisi hem de bu hastalıkla karışabilecek lenfoma gibi başka hastalıkların ayırımı icin kesinlikle gereklidir.
Teşhiste kullanılabilecek diğer yontemler baryumlu ince barsak filmi cekilmesi ve ince barsakların kapsul endoskopi veya enteroskopi ile goruntulenmesidir. Ozellikle belirgin kilo kaybı, karın ağrısı, kansızlık, gece terelemeleri ve kanama gibi bulguları olan hastalarda bu incelemelerin biri veya birkacının yapılması ve gerektiğinde bilgisayarlı batın tomografisi gibi başka goruntuleme yontemlerine başvurulması gerekebilir.
Colyak hastalığı nezaman ve nasıl tedavi edilmelidir?
Erken donemde teşhis edilmediğinde colyak hastalığı ciddi problemlere yol acabilir. Yukarıda tarif edilen bulgulara benzer şikayetleri ve/veya ailesinde colya hastalığı oykusu olanların bir gastroenteroloğa başvurmaları gerekir. Colyak hastalığı ailevi geciş gosterdiğinden hastaların yakınlarının da en azından serolojik testlerle incelenmesi uygun olacaktır. Colyak hastalığı olanların %10 kadarında anne, baba, kardeş veya cocuklarında da aynı hastalık gorulebilmektedir. Gebelik doneminde kansızlığı belirgin olcude şiddetlenen kadınların colyak hastalığı yonunden araştırılması gerekir.
Colyak hastalığında tedavinin temelini sıkı bir glutensiz diyet uygulanması oluşturur. Bu amacla gluten iceren tahıl urunleri ( buğday, arpa ve cavdar) kullanılarak yapılan gıda maddelerinin kesinlikle yenmemesi gerekir. İcinde buğday parcacıkları bulunabileceğinden, en azından hastalığın erken donemlerinde, yulaf da yenmemelidir. Pirinc, mısır, patates ve soya unundan yapılmış urunler yenilebilir. Normal un yerine pirinc unu veya mısır unu ve bunlardan yapılan hamur işleri tercih edilmelidir. Mısır şurubu sos vb. yapımında kıvam artırıcı olarak kullanılabilir.
Meyve, sebze, yumurta ve et urunlerinin yenmesinde sakınca yoktur ancak sosların hazırlanmasında buğday unu kullanılmamalıdır. Alkollu icecekler ve meyva suları aşırıya kacılmamak şartıyla icilebilir. Bira ve viski az miktarda tolere edilebilir ancak şikayetleri başlatıyorsa icilmemelidir. Gluten icermeyen bir diyetin uygulanması normal beslenmeye gore daha pahalı, guc ve sıkıcı olabilir. Bu nedenle kesin teşhis konulmadan bu tur bir diyetin uygulanması tavsiye edilmez.
Gunumuzde colyak hastaları icin hazırlanmış ceşitli gıda urunleri buyuk marketlerden kolaylıkla temin edilebilmektedir. Alınan gıdaların etiketleri dikkatle okunmalı ve gluten iceren bir gıda maddesi icerip icermediği araştırılmadan colyak hastasına verilmemelidir. Piyasada satılmakta olan ve gluten icermediği sanılan bircok urunde (salata sosları, hazır pudingler vb.) gluten bulunabilmektedir. Sıkı diyet uygulayan bir colyak hastasının gunun birinde glutenle tekrar karşılaşması ciddi tablolara yol acabileceğinden bu durum ozellikle onemlidir. Bu hastalarda laktaz eksikliği (laktoz intoleransı) de olabildiğinden başlangıcta sut ve sutlu gıdaların alınmaması tavsiye edilmelidir.
Glutensiz diyete başlanmasından gunler sonra şikayetlerde azalma gorulmeye başlar. Şikayetlerin tamamiyle ortadan kalkmasına rağmen barsak mukozasının tamamiyle iyileşmesi bazen 2 yıl kadar uzun bir sure alabilirse de barsak mukozasındaki iyileşme genellikle 3-6 ay icinde gercekleşir.
Colyak hastalığında ilac tedavisi yoktur. Glutensiz diyete cevap vermeyen hastalarda kortikosteroid tedavisi denenebilir. Sıkı bir glutensiz diyet uygulayan hastalarda hastalık genelde iyi bir gidiş gosterir. Tedavi edilmeyen hastalarda barsaklardaki emilim bozukluğunun devam etmesine bağlı yukarıda anlatılan bulgular devam edecektir. Tedaviye cevap vermeyen vakalarda ince barsakların lenfoma gibi başka hastalıklarının araştırılması gerekir. Tedavi edilmeyen vakalarda uzun donemde ortaya cıkabilecek ciddi bir hastalık bir tur ince barsak kanseri olan ve Non-Hodgkin lenfoma (NHL) olarak adlandırılan bir hastalıktır. Colyak hastalığı olanlarda NHL gorulme sıklığı normal bireylere gore uc kat daha fazladır. Sıkı diyet uygulanan vakalarda kansere donuşum engellenebilmektedir.


[h=2]İstanbul Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]