Glokom Hakkında Bilmek İstedikleriniz
Glokom nedir?
“Glokom” deyimi halk arasında “ karasu” hastalığı olarak da bilinir. Gunumuzde glokom hastalığı denilince; gorme siniri (optik sinir) uzerinde tahribat yaparak ilk donemlerde hastanın cevre gormesini bozan, son donemlerinde ise korluğe yol acabilen bir gorme siniri hastalığı (optik noropati) anlaşılır. En onemli nedeni goz kuresi icinde artan basıncın gorme siniri uzerine olan baskısıdır. Ancak bazı durumlarda goz tansiyonu normal dahi olsa optik sinirde harabiyet olabilir. Bu tip glokom hastalığına “normal (duşuk) tansiyonlu glokom” denir.
Goz ici basıncı (goz tansiyonu) nedir-nasıl oluşur?
Goz ici basıncı, gozun icinde yapılan ve adına “akoz humor” denilen bir sıvı tarafından oluşturulur. Akoz humor gozun damar tabakası icinde uretilir ve goz icine salgılanır. Goz ici sıvısı (akoz humor) icerdiği oksijen ve besin maddeleri ile gozun icinde başta kornea olmak uzere pek cok yapının beslenmesini temin eder ve artık metabolizma urunlerini uzaklaştırır. Bu sıvının goz icindeki yapımı ile gozun dışına cıkışı arasında bir denge vardır . Bu denge sayesinde gozun icinde sabit bir basınc oluşur ve “goz tansiyonu ya da goz ici basıncı” olarak isimlendirilir. Gozun icinde oluşan bu basınc dış etkenlerden goz kuresinin şeklinin ve butunluğunun korunmasını sağlar. Goz tansiyonu ile goz tansiyon hastalığı (glokom) birbirinden ayırtedilmelidir.
Goz ici basıncı neden yukselir?
Goz ici sıvısının yapımı ve gozu terkediş hızı arasında bir denge vardır. Eğer sıvının goz dışına cıkışında bir engel varsa gozun icinde birikmeye başlar. Artan goz ici sıvısının yarattığı basınc goz kuresinin duvarlarına yansır ve goz icindeki en onemli yapılardan olan gorme tabakası (retina) hucrelerine ve bu hucrelerin uzantılarının oluşturduğu gorme siniri uzerine baskı yapmaya başlar. Yuksek basınc uzun sureli devam edecek olursa gorme sinirinin goz icindeki bolumunde (optik disk) glokom hasarı başlar.
Goz ici basıncının normal değeri nedir?
Glokom hastalığının oluşumunu anlayabilmek icin yanıt verilmesi gereken en onemli sorulardan biri budur. Yapılan geniş kapsamlı toplumsal calışmalarda bile basınc değerleri normal bireyler arasında bile buyuk farklılık gostermiştir. Burada onemli olan ve altı cizilmesi gereken husus “normal kabul edilecek ” goz ici basınc değerinin kişiye ozel bir değer olduğudur. Yani “normal goz ici basıncı”; optik sinir uzerinde harabiyete ve gorme alanlarında kayba yol acmayacak bir basınc seviyesi demektir. Bu seviye de bireyler arasında farklılık gosterebilir. Ancak genellikle “9-10 mmHg alt sınır, 21- 22 mmHg ust sınır” olarak kabul edilir. Goz ici basıncı olcumlerde bu sınırlar icinde bulunsa dahi glokom hastalığı olabileceği unutulmamalıdır. Cunku glokom hastalığının oluşumunda etkili olan tek faktor goz ici basınc duzeyi değildir.
Glokomun gorulme sıklığı nedir?
Glokomun gorulme sıklığı glokomun tanımına, uzerinde calışılan toplumun ozelliklerine, ortalama yaşa, sistemik hastalıklarla olan birlikteliğe gore değişiklik gosterebilir. Genel olarak toplumda %3 gorulme sıklığı vardır. Yaşlı grupta bu oran daha artar. Burada onemli nokta hastaların coğunluğunun hastalıktan haberdar olmaması nedeniyle cok ilerlemiş hale gelene kadar doktora başvurmamalarıdır.
Glokomda risk faktorleri nelerdir?
A-Goze ait risk faktorleri
1- Goz tansiyonunun artması (en onemli)
2- Gozun on saydam merceği (kornea) tabakasının normalden daha ince yapısı (yaklaşık 500 mikrondan daha ince ise goz tansiyonu yanlış duşuk olcum verebilir),
3- Gorme sinirinin goz ici parcasının (optik disk) yapısal ozellikleri: Optik diskteki mevcut sinir lifi sayısı, liflerin arasındaki destek dokunun miktarı, liflerin genişliği disk uzerine gelecek olan basınca karşı dayanıklılığı oluşturan etkenlerdir.
4-Miyopi: Miyopi hem glokom riskini arttırır, hem de tanıda zorluk yaratır
B- Sistemik risk faktorleri
1-Yaşın artışı: Glokom her yaşta gorulen bir hastalık olmakla birlikte ilerleyen yaşta gorulme sıklığı artmaktadır.
2- Genetik (kalıtımsal) faktorler: Aile bireyleri arasında glokom hastası olması riski arttırıcı faktordur. Ozellikle anne, baba ve kardeş gibi 1.dereceden yakın akrabaların glokomlu olması bu riski arttırır.
3-Irk faktoru: Ozellikle siyah ırkta daha erken yaşlarda ve daha yuksek değerlerde basınc artışına rastlanılmaktadır. Değişik ırklarda farklı glokom tipleri gorulmektedir.
4-Cinsiyet: Kadın–erkek cinsleri arasında basınc duzeyleri farklı olmamakla birlikte bazı tip glokomlarda cinsiyet seciciliği vardır.
5-Arteryoskleroz: Glokom hasarının ortaya cıkışında ise direkt sorumlu olmamakla birlikte goze gelen kan akımını azaltarak ve gozun beslenmesini bozarak etkili olabilir. Sigara ve yuksek serum lipid seviyeleri arteryoskleroza neden olarak basınc artışı yapabilecek risk faktorleridir.
6-Dolaşım bozuklukları:
Arteryel hipertansiyon glokom oluşumunda oncelikli rol oynamaz ancak uzun surecek olursa damar cidarında bozulmalara ve arteryosklerotik değişikliklere yol acarak etkili olabilir. Optik sinir hasarından esas sorumlu olan ise duşuk arteryel basınctır (hipotansiyon). Ozellikle gece uyku sırasında kan basıncındaki duşuş ya da ayakta iken ani basınc azalmaları optik diskin beslenmesini etkileyebilir ve glokoma eğilimli gozlerde hasara neden olabilir.
Vazospazm(damar buzuşmesi) nedeni olan soğuk, stres gibi faktorler optik sinir dolaşımında bozukluklara yol acarak glokom değişikliklerinin ortaya cıkışına neden olabilir. Ozellikle soğuk eller, migren ataklarının mevcudiyeti bu yonden dikkate alınması gerekli ipuclarıdır.
7-Diabetes Mellitus (Şekerli diabet): Diabetik hastaların optik diski artan goz tansiyonuna daha fazla hassastır. Ayrıca ilerlemiş diabette ciddi glokom tipleri (neovaskuler=damarlı glokom) gorulebilir.
8-Diğer risk faktorleri: Otoimmun hastalıklar, tiroid bezi hastalıkları, damar iltihapları (vaskulitler) ve norolojik bazı tablolar glokom oluşumunda rol oynayan diğer risk faktorleridir.
9-İlac kullanımı: Ozellikle kontrolsuz kullanılan kortizonlu hap ve goz damlaları, burun spreyleri zaman icinde goz tansiyonunda artışa neden olabilir.
Glokomun sınıflandırılması
Goz icindeki basıncın artışı anne karnında, erken cocukluk yaşlarında, delikanlılık doneminde ya da ileri yaşlarda olabilir. Her biri icin farklı glokom hastalığı tabloları oluşur. İlerleyen yaşla birlikte goz ici basıncında bir artış gorulmekle beraber glokom her yaşta karşılaşılan bir hastalıktır.
En sık rastlanılan glokom tipi olan “kronik basit glokom” genellikle ileri yaşlarda ortaya cıkar. “Acık acılı glokom” olarak da adlandırılır. Basınc artışına goz sıvısının dışa akımındaki azalmanın yol actığı kabul edilir. Goz ici basıncının artış hızı nisbeten yavaştır ve hasta bu artışa uyum gostereceğinden dolayı durumdan habersizdir. Hastalığın bir diğer sonucu olan cevre gorme alanı kayıpları hasta tarafından hissedilmez.
Bazen basınc artışı cok kısa bir zaman icinde gercekleşir, akut kriz denilen ve goz icindeki baskının cok arttığı bu durumda cok kısa bir donem icinde hasar meydana gelebilir (“Acı kapanması glokomu (glokom krizi)). Bu tablo on kamara acısı dar hastalarda goz sıvısının dışa akışındaki ani duraksamaya bağlı goz ici basıncının hızla yuksek değerlere cıkması sonucudur. Hastada şikÂyetler ani ve belirgindir.
“Konjenital (doğumsal) glokom”da anne karnından itibaren devam eden gelişimsel bozukluk sonucu goz sıvısını dışa taşıyacak kanallar yeterince gelişemez. Goz ici basıncı daha anne karnında artar. Bebekte doğum sırasında ya da ilk aylarda gozde bariz deformiteler ortaya cıkar
Glokomun belirtileri nelerdir?
Glokom hastalarındaki şikÂyetler ve belirtiler hastalığın tipine ve ortaya cıkış yaşına gore değişiklik gosterirler.
Cocukluk doneminde ortaya cıkan glokomlarda goz ici basıncı on kamara acısındaki gelişim bozukluğuna bağlı olarak anne karnında artmıştır. Doğuma kadar devam etmiş yuksek basıncın etkisi ile goz kuresi buyuyecektir (Resim 1, buftalmus= okuz gozu gorunumu). Bu durum goz icindeki hassas yapıların ve ozellikle gorme sinirinin korunması amacını taşır. Kornea tabakasında gerilmeye bağlı catlamalardan akoz sıvısı kornea katlarının arasına girer bu nedenle kornea şeffaflığını kaybederek bulanık bir gorunum alır. Bebek ışıktan cok rahatsızdır (fotofobi), gozde surekli sulanma (epifora) vardır ve goz kapaklarını kapalı tutmak ister (blefarospazm). Ozellikle bebekle ilk karşılaşan aile hekimi ya da doğum-cocuk hekimleri bu uclu (buftalmus, epifora, fotofobi) ile karşılaştıklarında doğumsal glokomu akla getirmelidirler. 2 yaşından sonra ortaya cıkan glokomlarda ve genc erişkin doneminde ise goz kuresi elastikiyetini kaybetmiş olduğundan oturu basınc artışına buyuyerek karşı koyamaz ve genellikle okuz gozu gorunumu gorulmez.
En sık rastlanılan glokom tipi olan kronik basit glokom’da şikÂyetler cok azdır. Hastanın baş ağrısı, gormede bulanıklık, yakın gormede sorunlar, karanlık adaptasyonu bozuklukları gibi yakınmaları olabilir. Ancak hastanın gormesi bozulmamıştır ve glokomun son devrelerine kadar da normal kalabilir. Bu durum glokomun erken tanısında gucluk yaratır. Hastalığın başlangıcından itibaren cevreyi gorme kabiliyeti bozulmaya başlar ancak iki goz birlikte kullanıldığından cevre gormesinde meydana gelecek bozulmalar diğer goz tarafından gizlenir. Bu nedenle hastalar gorme alanlarındaki kayıpları erken donemde nadiren hissederler ve genellikle son evre dediğimiz bir boru icinden bakıyormuş gibi cevre gormesi kaybolduğu durumda (tup gorme) hekime gelebilirler. Bu nedenle tum goz hastalarının goz tansiyonlarının olcumleri ve goz dibi (fundus) muayenelerinin yapılması glokomun erken tanısı icin cok onemlidir.
Akut acı kapanması (glokom krizi) ile oluşan ani basınc artışları en fazla şikÂyete neden olan glokom tipidir. Ani basınc artışı ile gozde ve başta şiddetli ağrı, goz cevresinde ışıklı halkalar gorme (halo), goz kapaklarında şişlik, bazen bunlara eşlik eden mide bulantısı ve kusma, gormede ani azalma ortaya cıkabilir. Gozde kanlanma, ani gorme azalması, kornea dokusunda odem(bulanık gorunum), gozbebeklerinde buyukluk ve ışığa yanıt vermeme(midriyazis) gibi bulgulara rastlanır (Resim 2). Bu hastalarda en buyuk tanı yanlışı goz ve başağrısının migren ile karıştırılabilmesidir.
Glokomun tanısı nasıl konur?
Glokomu erken donemde tanımak cok onemlidir cunku erken tanı erken tedaviyi sağlar. Ozellikle kronik basit glokomun fazla şikÂyet ve belirtiye neden olmaksızın sinsi bir seyir izlemesi goz muayenelerinde goz tansiyon olcumunu ve goz dibi muayenesinin mutlaka yapılmasını gerektirir.
A Goz tansiyonunun olcumu (Tonometri):
Goz tansiyonu olcumu oftalmolojik muayenenin ayrılmaz bir parcası olmalıdır. Goz tansiyonu olcumu sayesinde şikÂyet olmasa dahi bir hastanın glokom şuphesi taşıyıp taşımadığı hakkında cok onemli ipucları elde edilir. Halen gunumuzde poliklinik muayene şartlarında en kolay ve en hızlı yapılabilen glokom tarama yontemidir.
Goz tansiyonu olcumu 3 yontem kullanılarak yapılır;
Cokertme (İndentasyon) yontemi: Bu yontemde Schiotz tonometresi (Resim 3) olarak adlandırılan metalik bir olcum cihazı kullanılır. Bu cihazın ağırlığı kornea uzerinde goz icindeki basınca bağlı olarak belirli bir cokertme oluşturur. Goz tansiyonu değerinin oğrenilebilmesi icin cevrim tablosundan cihazın skalası uzerinden okunan birimini mmHg’ya donuşturmek gereklidir.
Duzleştirme (Aplanasyon) yontemi: Bu yontemde Goldmann tonometresi (Resim 4) olarak isimlendirilen cihaz kullanılır. Biyomikroskoba monte edilen bu cihaz kornea uzerinde belirli bir bolgede goz ici basıncı ile uyumlu olarak duzleşme oluşturur. Bu duzleşme derecesi cihaz uzerindeki skalada mmHg cinsinden direkt olarak okunabilir.
Non-kontakt (Hava yastıklı) olcum yontemi: Poliklinik şartlarında daha cok sayıda hastanın daha hızlı olcumune imkÂn veren otomatik cihazla (Resim 5) yapılan yontemdir. Temassız bir yontem olduğu icin infeksiyon taşınması riski yoktur. Ancak bu olcum sonucları hastanın goz yapısından (ozellikle kornea tabakasının kalınlığı) onemli olcude etkilenir. Daha once refraktif cerrahi ameliyatı (miyopi- hipermetropi-astigmatizma gibi goz kusurlarının laser ile duzeltilmesi cerrahisi) gecirmiş hastalarda dikkatli olunmalıdır.
Pascal dinamik kontur tonometresi: Korneası ince (