"Hemşire sıvıyı ellerini yıkamadan hazırlamış"


Tepecik'te 9 ay once olen bebeklerle ilgili raporu değerlendiren CHP'li Arıtman: Sıvı mikroplu, elini yıkamayan hemşire hazırlamış.

Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Unitesi'nde 9 ay once iki gun icinde 13 bebeğin olmesiyle ilgili raporunu, CHP'li Canan Arıtman'a da gonderdi. Raporda; olumlerin bebeklere verilen damar ici beslenme sıvısının (TPN) hazırlanma aşamasında yaşanan kirlilikten kaynaklandığı tespiti ve bebeklerde bağırsak mikrobuna rastlanmış olması, aynı zamanda hekim olan Arıtman'ı tuyler urperten bir sonuca ulaştırdı: "Bu bir cinayet. Rapordan cıkan sonuc, sıvıyı ellerini yıkamayan bir hemşire hazırlamış. Sıvı mikroplu." 20-21 Eylul 2008'de İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde iki gun icinde 13 bebeğin olmesi, Turkiye'nin gundemine oturmuştu. CHP İzmir Milletvekili Canan Arıtman, Sağlık Bakanlığı'na başvurarak konuyla ilgili soruşturma raporlarının kendisine iletilmesini talep etti. Bilim Kurulunca hazırlanan rapor, 1 Temmuz gunu Sağlık Bakanlığı Musteşar Yardımcısı Hakkı Yeşilyurt'un on yazısıyla Arıtman'a iletildi. Raporda Arıtman'ın dikkatini ceken şu tespitlerde bulunuldu:

13 yenidoğanın olumune neden olan salgının, damar ici kullanılan sıvılarla ilişkili olduğu saptanmıştır. Aynı gun sıvı verilip olmeyen cocuklarda herhangi bir enfeksiyon bulgusu saptanamamıştır.

Damar ici beslenme sıvısı solusyonlarından birinin anlaşılmayan bir şekilde kontamine (kirlilik teması) ve daha sonra sıvılarda ennetobacter cloacae'nin (bağırsak mikrobu) uremesi ve ayrıca endotoksin yapımına bağlı olarak kontamine TPN verilmiş olan yenidoğanlarda bakteriyemi, sepsis (iltihaplanma) endotoksemik şok gelişmiş ve ilgili 13 bebek olmuştur.

Olasılıkla araya giren anlık bir sorun nedeniyle bulaşma gercekleşmiştir." Arıtman, raporu değerlendirirken "Bu bir cinayet. Rapordan cıkan sonuc, sıvıyı ellerini yıkamayan bir hemşire hazırlamış. Sıvı mikroplu" dedi.

MAKİNE VE HEMŞİRE

Arıtman, hemşirenin temizliğine dikkat etmediğini nasıl anladığına ilişkin soru uzerine "Taşeron firmanın damar ici sıvıyı hazırlayan bir makinesi var. Cocuklar icin hazırlanacak sıvı burada yapılıyor. Bir de hemşire var. Ama, rapordan da anlaşılıyor ki; ortada bir mikrop var. Bu da bağırsak mikrobu. Bu ellerin yıkanmamasından kaynaklanır. Bana gore; hemşire sıvıyı hazırlarken 'steril eldiven takmadı ve kirli ellerden damar ici sıvıya mikrop girdi" değerlendirmesi yaptı. Hemşirenin sıvıyı hazırlaması sırasında denetleyen bir mekanizmanın olmadığını belirten Arıtman, şunları soyledi: "Bir cihaz ve o hemşire var. Taşeron şirkette calışıyor. Sağlık Bakanlığı bunyesinde değil. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenmiyor. Bebekler umut yerine olume gitti. Başka bebekler olmesin."

TPN nasıl hazırlandı?

Rapora gore damar ici beslenme sıvısı "Compounder" adı verilen cihazla hazırlandı. 19 Eylul 2008'de saat 10.35 itibariyle sıvı hazırlandı. Saat 2.25'e kadar 19 Eylul Cuma gunune ait sıvılar hazırlandı. Bunu takiben 20 ve 21 Eylul gunu icin sıvılar hazırlandı. Saat 14.25-16.05 arasında hazırlanan sıvıları alan 12 bebek oldu. Raporda, sorunun bu saat aralığında hazırlanan TPN sıvılarından kaynaklanmış olması dikkat cekici bulundu ve "Olayın TPN hazırlama aşamasından kaynaklanabileceği ihtimali duşulmuştur" denildi.

'Talimatnameye uydum' dedi

Rapora gore, cihazı kuran ozel firma sorumlu hemşiresi A.S.'nin de ifadesi alındı. A.S., sıvı dağıtma calışmalarını firma tarafından hazırlanmış talimatnameye gore yaptığını belirtti. Bebeklerden 12'sinin 20 Eylul gunu, 1'inin de ertesi gun olduğu anlatılan raporda "gunluk" hazırlanması gereken damar ici beslenme sıvısının, 20 ve 21 Eylul gunlerinin hafta sonuna denk gelmesi nedeniyle 19 Eylul cuma gununden hazırlanıp buzdolabına konulduğuna dikkat cekildi.

Gizli mufettiş raporu verilmedi

Raporda, olumlerin yaşanmasından once bir aylık surecte 91 bebekten 22'si (% 24), ağustosta 141 bebekten 16'sı, (% 11) temmuzda 147 bebekten 13'u (% 9) oldu. Raporu Arıtman'a gonderen Musteşar Yardımcısı Hakkı Yeşilyurt, idari soruşturmadaki tespitleri iceren gizli mufettiş raporunun Bilgi Edinme Kanunu uyarınca gonderilemeyeceğini belirtti. Boylece, kusurlu personelin olup olmadığı ve varsa ne ceza verildiği ortaya cıkmadı.