Genital siğillerin tanısında HPV varlığının gosterilmesi tavsiye edilmemekte, klinik gorunum yeterli olmaktadır. Kanser veya oncu lezyon şuphesi durumunda, eğer hastanın bağışıklık sistemi baskılanmışsa, tanıda belirsizlik mevcutsa, lezyonlar standart tedaviye yanıt vermiyorsa ve hastalık tedavi doneminde olumsuz yonde değişiklik oluyorsa dikkatli olunmalı ve lezyonlardan biyopsi yapılmalıdır.
Genital siğil tedavisinde amac mevcut lezyonların ortadan kaldırılarak fiziksel ve kozmetik iyileşmenin sağlanmasıdır. Tedavide HPV’nin ortadan kaldırılmasından cok lezyonların ortadan kaldırılması hedeflenmelidir. Hastaya HPV’nin siğil tedavisiyle hemen vucuttan atılamayacağını ancak gorunen lezyonların tedavi edileceğini, tedavi sonrasında da hastalık tekrarının mumkun olduğunu acıklamak gerekir. Hastalar genellikle genital siğil varlığında ciddi psikolojik sorunlar yaşamakta ve bu sorunun bir an once tedavi edilmesini arzulamaktadırlar (1). Lezyonların kendiliğinden kaybolması icin sağlam hucresel ve humoral immunitenin(bağışıklık sisteminin) varlığı gerekmektedir. Ozellikle de sağlam hucresel immunitenin varlığı gizli HPV enfeksiyonlarını yuksek oranda kontrol altında tutar, hastalık oluşumunu engeller ve tekrar ihtimalini azaltır. İmmun sistemin baskılandığı durumlarda ise bu korunma olamayacağından anogenital siğil tekrarı daha yuksek oranlarda olabilmektedir.
Anogenital siğilin tedavisinde birinci basamak kesin bir yontem yoktur. Tum hastalar icin ideal bir tedavi yontemi soz konusu değildir. Lezyonun sayısı, buyukluğu, goruntusu, keratinizasyon derecesi, yerleşim yeri, hastanın tercihi, hekimin tecrubesi, uygulamanın maliyeti ve yan etkileri tedaviye karar verirken dikkate alınmalıdır (2). Sonuc olarak anogenital siğil tedavisi bireyselleştirilmeli yani hastaya gore tedavi uygulanmalıdır. Mevcut tedavilerle genital siğillerin yaklaşık %60-90’ı tedavi edilebilmektedir.
Hastalık tekrar oranları yuksektir (%25- 65). Hastalık tekrarının bu kadar yuksek oranlarda olmasında yaygın hastalık veya gizli lezyonlar da rol oynayabildiği gibi lezyonların tanınmasındaki deneyim eksikliği de goz onunde bulundurulmalıdır. Hangi lezyona nasıl bir tedavi uygulanacağı hekimin bu konu ile ilgili tecrubesiyle ilişkilidir.
Tedavi rejimleri hasta tarafından uygulanan ve hekim tarafından uygulanan olarak 2 grupta sınıflandırılmaktadır. Ozellikle hastanın kendisi tarafından uygulanan tedaviler, hastaların mahremiyetinin ve evde uygulanabilirliğinden dolayı, bazı hastalar tarafınca tercih edilmektedir. Bu tedavi yonteminin etkili olabilmesi icin hastalara tedavi ile ilgili yeterli klinik bilgi verilmelidir. Ayrıca tedavi donemlerinde hastaların tedaviye verdiği yanıtın değerlendirilmesi icin kliniğe kontrollere gelmeleri soylenmelidir.
Eksternal Anogenital Siğiller icin Tedavi Onerileri
(penis, kasık, skrotum, vulva, perine, eksternal anus, perianus*)
Hasta tarafından uygulanan
İmikuimod %3.75 veya %5’lik krem+
Podofiloks %0.5’lik solusyon veya jel
Sinekatekinler %15’lik merhem
Hekim tarafından uygulanan
Kriyoterapi, sıvı nitrojenle veya kriyoprob ile
Cerrahi eksizyon, makas veya bisturi ile tıraşlama şeklinde, kuretaj, lazer veya elektrocerrahi
Trikloroasetik asit (TCA) veya Bikloroasetik asit (BCA) %80-90’lık solusyonları
*: Eksternal anal siğilleri olan hastalar aynı zamanda intra-anal siğillere de sahip olabilir. Bu olgular anal kanalın standart veya yuksek rezolusyonlu anoskopi ve dijital muayenesinden fayda gorebilir.
+: Prezervatif ve vajinal diyafram zayıflatabilir.
İmikuimod
İnterferon ve diğer sitokin uretimini arttırarak topikal aktif bağışıklığı uyarır. İmikuimod mukozal yuzeylere uygulanmamalı, lezyon uzerine uygulanmalı ve uygulamadan 6-10 saat sonra su ve sabunla yıkanmalıdır. Lokal inflamatuar kızarıklık, tahriş, katılaşma, ulserasyon/erozyonlar, vezikuller ve bazende hipopigmentasyon imikuimod kullanımı ile oluşabilir (3). İnsanda gebelikte imikuimod kullanımı ile ilgili veriler sınırlı olup, hayvanlarda yapılan calışmalarda duşuk risk teşkil ettiği gorulmuştur (4). Bu yontem ile tedavi başarı oranı %40- 70 olup, hastalık tekrarlama oranı ise %9-19’dur (5).
Podofiloks (podofilotoksin)
Başarı oranı % 45-77 olarak literaturlerde belirtilmektedir (6-9). Podofilinin; bazı durumlarda ciddi sistemik yan etkilere neden olabilmesi, gebelerde teratojenik etkisi ve kimyasal yanıklara yol acabilmesinden dolayı tedavi mutlaka hekim kontrolunde yapılmalıdır.
Tedavi sonrası hastalık tekrar oranı %38 olarak bildirilmektedir. Gebelikte kullanımı kontrendikedir.
Sinekatekinler
Aktif iceriği olan katekin yeşil cay ekstresidir. FDA tarafınca 2006 yılında eksternal genital ve perianal siğiller icin kullanım onayı almıştır. Başarı oranı % 54-65, rekurrens oranı %5.9-12 olarak literaturlerde belirtilmektedir (10-12). Diğer yontemlerden farklı olarak sinekatekin kullanımı sonrası uygulama yerlerini yıkamaya gerek yoktur. Gebelikte kullanım guvenilirliği bilinmemektedir.
Yukarıda ozetlediğimiz yontemler icin uzun bir tedavi suresi gerekebileceği, bunun; kişiye, lezyonun buyukluğune, lezyonun sayısına bağlı olduğunun bilinmesi ve hastaya anlatılması gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki bu tedavilerde yanıt birkac seansta elde edilebildiği gibi bazı olgularda tedaviye gec yanıt hatta yanıtsızlık olabilmektedir.
Kriyoterapi
Genellikle sıvı nitrojenin lezyon uzerine puskurtulmesi şeklinde yapılır. Başarı şansı oldukca yuksek olarak belirtilmesine rağmen nuks oranı diğer lokal tedavilerden farklı değildir. Bu oran 3 tedavi seansından sonra yaklaşık % 79-88’dir. Rekurrens oranı ise %25-40 olarak belirtilmektedir (5). Birden fazla ve kucuk siğiller icin cok etkilidir. İşlem esnasında ağrı olabilir. Şupheli lezyonlarda biyopsi yapılmadan işleme gecilmemelidir. Gebelikte guvenli olarak kullanılabilir.
Cerrahi tedavi
Cerrahi eksizyonun en buyuk avantajı bircok lezyonu tek seansta tedavi edebilmektir. Bu yontem medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kullanılmaktadır. Bu yontemlerin en onemli avantajı hızlı sonuc alınması, buyuk, obstruksiyona sebebiyet verebilen yaygın kondilomlarda kullanılabilmesidir. Eksizyonel yontemler, elektrokoterizasyon, CO2 lazer bu grup kapsamında ele alınmalıdır. Cerrahi yontemlerle genel olarak olguların yaklaşık %35-72’si başarılı şekilde tedavi edilirken, yaklaşık %19-29 oranında rekurrens gorulebilmektedir. Yuksek nuks oranları cevre dokunun latent (klinik olarak belli olmayan) HPV virusu taşıyıcılığına bağlanılabilinir (5).
Elektrokoter
Elektrokoterin erken donem etkinliği oldukca yuksek olup (ilk 6 haftalık donemde yaklaşık %94), tedavi sonrası 3 aylık donemde etkinliği azalmakta ve kriyoterapi ile aynı etkinlik duzeyine gelmektedir. Elektrokoter ozellikle penis kokunde, perianal ve vulvadaki kucuk lezyonlar icin oldukca iyi bir tedavi seceneği olmasına rağmen skar dokusu oluşturabilmesinden dolayı tercih edilme oranı azalabilmektedir. Ayrıca bu yontemin diğer bir dezavantajı ise işlem sonrası ağrının fazla olması ve işlem icin anestezi gereksinimidir. Bu işlem sırasında virionların inhale edilebilme riski nedeniyle klinisyen icin HPV’ye bağlı hastalıklar, ozellikle de respiratuar papillomatozis, icin risk teşkil etmektedir (5). Kalp pili olan veya elektrik akımından etkilenme riski taşıyan implantlara sahip hastalarda elekrokoter tercih edilmemelidir, kontrendikedir. Olguların bir kısmında koterizasyon sonrası birkac hafta icerisinde yeniden cok daha fazla miktarda siğil oluştuğu gorulmektedir. Hangi lezyonun koter ile tedavi edileceğini, hangisinin diğer yontemlerle tedavi edileceğine hekimin karar verirken dikkat etmesi gerekir.
Eksizyonel yontemler
Bu yontemin en onemli avantajı patolojik tanı icin doku elde edilmesidir. Fakat bu işlem icin anestezi gereksiniminin olması, işlemin enfeksiyon-kanama riski taşıması ve olumsuz kozmetik sonuclar onemli dezavantajlarıdır. Bu işlem esnasında klinisyen subkutan veya submukoz yağ dokusunu cıkarmamalı veya koterizasyonunda dikkatli olmalıdır, aksi takdirde strikturlere sebebiyet verebilir.
CO2 lazer
Karbon dioksit (CO2) lazer genital siğil ve diğer HPV enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek diğer bir tedavi yontemidir. Tedavide başarı oranı %23-52 iken, rekurrens oranı oldukca yuksektir (%77). Bu tedavi yonteminin diğer dezavantajı ise; cihazın pahalı olmasıdır. Yan etkileri genellikle hafiftir ve lezyonun cevresindeki doku yakılması ile sınırlıdır. Bu kısıtlamalara rağmen, bu tedavi bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde, kriyoterapi ya da trikloroasetik asite (TCA) yanıt vermeyen geniş lezyonları olan gebelerde duşunulebilinir (5).
Trikloroasetik asit veya Bikloroasetik asit
TCA ve bikloroasetik asit (BCA) siğil tedavisinde proteinlerin kimyasal yapısının bozarak etki gosteren ajanlardır. TCA ucuz, hekim tarafınca uygulanması kolay fakat dikkat gerektiren bir tedavi yontemidir. TCA cozeltisi su ile karşılaştırıldığında duşuk bir viskoziteye sahiptir ve hızlı bir şekilde yayılır. Fazla uygulandığında bitişik dokulara zarar verebilir. Asitin fazla uygulandığı veya ağrının uygulama sonrası fazla olduğu durumlarda uygulama alanına sodyum bikarbonat surulebilir, uygulama alanı sıvı sabunla yıkanabilir ya da asidi notralize etmek, reaksiyona girmemiş asidi uzaklaştırmak icin talk kullanılabilir (2). Tedavide sıklıkla %80-90’lık solusyonları kullanılmaktadır. Bu yontem ile tedavide başarı oranı %70-80, rekurrens oranı %36 olarak belirtilmektedir (13). Genellikle tedavi birden fazla seans gerekirken bazen de tek seans ile kur sağlanabilmektedir. Sistemik emilimi az olduğundan, başarı şansının yuksek olması ve guvenilirliğinden dolayı gebelikte kullanımı yaygındır.
Kaynaklar
1) Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, Cox T, Fife K, Moscicki AB, et al. External genital warts: diagnosis, treatment and prevention. Clin Infect Dis 2002;35:210-224.
2) Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.
3) Mashiah J, Brenner S. Possible mechanisms in the induction of vitiligolike hypopigmentation by topical imiquimod. Clin Exp Dermatol 2008;33:74–76.
4) Briggs GC, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
5) Fathi R, Tsoukas MM. Genital warts and other HPV infections: Established and novel therapies. Clinics in Dermatology 2014;32:299–306.
6) Lacey CJ, Goodall RL, Tennvall GR, Maw R, Kinghorn GR, Fisk PG, et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in the treatment of genital warts. Sex Transm Infect. 2003;79:270-275.
7) Tyring S, Edwards L, Cherry LK, Ramsdell WM, Kotner S, Greenberg MD, et al. Safety and efficacy of 0.5% podofilox gel in the treatment of anogenital warts. Arch Dermatol. 1998;134:33-38.
8) Bonnez W, Elswick RK Jr, Bailey-Farchione A, Hallahan D, Bell R, Isenberg R, et al. Efficacy and safety of 0.5% podofilox solution in the treatment and suppression of anogenital warts. Am J Med. 1994;96:420-425.
9) Gormley RH, Kovarik CL. Human papillomavirus-related genital disease in the immunocompromised host, Part II. J Am Acad Dermatol. 2012;66:883-899.
10) Meltzer SM, Monk BJ, Tewari KS. Green tea catechins for treatment of external genital warts. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:233.e1-7.
11) Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, Tawfik H, Mescheder A, Beutner KR. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111:1371-1379.
12) Stockfleth E, Beti H, Orasan R, Grigorian F, Mescheder A, Tawfik H, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2008;158:1329-1338.
13) Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med. 1987;63:390-392.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]