Gebelikte uygulanan genetik tarama testlerinin amacı toplumdaki yuksek risk grubunu belirleyip bu gruba doğum oncesi genetik danışmanlık almasını sağlamaktır.Bu yolla gereksiz olarak hastaya invaziv test (amniosentez,koryonvillus orneklemesi) yapılmasını engellemektir.Ancak onemli bir sorun bu testlerin hicbirirnin yuzdeyuz guvenilirliği yoktur yani negatif belirleyiği veye pozitif belirleyiciliği testler arasında fark etmekle berarber hicbirinde tam değildir.Bu testler hastanın yaşı,gebeliğin oluş şekli,hastanın kilosu,diabetik olup olmayışı gibi bir cok değişken parametreden etkilenmektedir.
Anne yaşı Down sendromu rastlanma riski
20 Yasın Altı 1700 Dogumda Bir
20-25 Yas Arası 1350 Dogumda Bir
25-30 Yas Arası 1150 Dogumda Bir
30-35 Yas Arası 700 Dogumda Bir
35-40 Yas Arası 250 Dogumda Bir
40-45 Yas Arası 70 Dogumda Bir
45 Yas Ustu 16 Dogumda Bir
1.trimesr tarama testi (İkili Test)
Bu test 10 hafta 3 gun ile 13 hafta 6 gun arasındaki gebelere uygulanabilen NT (nuccal translucenseny- ense kalınlığı) ,pregnancy associated plasma protein A ve β HCG değerlerinden risk belirleyen tarama testidir. Bu testin en iyi olduğu hafta 11.haftadır. Down sendromu belirlemede duyarlığı % 84-87 ve yanlış poziflik oranı %5 ile oldukca etkili bir tarama testidir.Bu test uclu test ile karşılaştırıldığında false (yanliş) pozitiflik oranındaki buyuk farklılık nedeniyle uclu teste buyuk ustunluk gostermektedir bu nedenle oldukca yaygın ve guvenle kullanılmaktadır.
İkili test uygulamalarında en onemli parametre ense kalınlığının doğru olcumu testte oldukca etkilidir olcum mid sagittal planda bebeğin neutral pozisyonunda ve amnion membranı ayrımı yapılarak dikkatli bir şekilde olmalıdır.Artmış yani 3 mm uzerinde ense kalınlığı trizomi 21 ile korelasyonu % 70 vardır .trizomi 21 li yani down sendromlu bebekleri taşıyan annelerin kan kan değerlerinde ise free β HCG artmış ve PAP-A azalmış olarak izlenmektedir.Tarama testindeki cut off 1/ 270 olarak belirlendiğinde sensitivitesi % 84-87 arasında olmaktadır.
Nazal Bone (Burun kemiği) Bu uygulama yaklaşık literaturde 18000 kadının bulunduğu 12 calışmada down sendromu olan bebeklerin yaklaşık % 70 inde burun kemiğinin gec geliştiği izlenmiştir.Ancak bu testinde % 1.5 oranında sağlıklı bebeklerdede nazal kemiğin gec gelişmesi gibi dikket edilecek bir ayrınıtısı vardır
İkinci Trimestr Tarama Testi(Uclu Test)
Bu test annede AFP (alfa feto protein),HCG ve unkonjuge estradiol değerlerini annedeki parametrelerle harmanlayan bir testtir.Pzitif teste sahip olan bebeklerde azalmışAFP (0.75 Mom) , artmış HcG (2.3 Mom) ve duşuk estriol (0.75 Mom) olduğu izlenmektedir.Test % 57-74 oranında doğru yol gostermekte ve yanlış pozitiflik oaranıda % 5 lerde kalmaktadır.
Down sendromu, trizomi 18 ve noral tup defekti olma olasılıgını saptar.15-22 haftalar arasında yapılsa en iyi 16-18.haftada sonuc verir.AFP Yolk kesesi ve fetal karaciger tarafından olusturulan bir proteindir ve eriskinde albuminin karsılıgıdır. Gebeligin seyri sırasında maternal kandaki duzeyi yavas ama duzenli bir artıs gosterir.AFP down sendromu,konjenital anomali ve fetal olum hallerinde azalır.İkili test ile uclu testi karşılaştırıldığında avantajı ; Ikili test daha erken donemde yapıldıgı icin olası bir olumsuzluk durumunda gebeligin daha erken ve risksiz sekilde sonlandırılmasına olanak tanır. Ikili test sadece kromozom bozuklukları acısından riski belirler. Noral tup defektleri acısından bir risk belirlemez.
Dortlu tarama Testi
Gebeligin 14. ve 20. haftaları arasında yapılır.Baş capı 40 mm altında olduğu durumlarda uygulanır.Uclu Tarama Testi’ne (AFP, hCG ve free estriol) inhibin A isimli hormonun eklenmis ve yeniden kalibre edilmiştir.Down Sendromunda kan inhibin-A duzeyi daha yuksektir. %5 yanılma payı ile, %85 oranında dogru sonuc verir.NTD, Trisomi 21, trisomi 18 taramasında kullanılır.Dortlu test duyarlılıgı %14 daha fazla (%80-%85) Yalancı pozitiflik oranı daha dusuktur. Amniosenteze gidis riskini azaltır.
COGUL GEBELIKLERDE PRENATAL TARAMA testleri uygulamaları nasıl olmalıdır? Cogul gebeliklerde serum biyokimyasal tarama yontemleri guvenilir degildir.
1. Trimestr icin en guvenilir tarama;
a. Ense kalınlıgı,
b. Nazal kemik bakılması
2. Trimestrde genetik sonogram (2. duzey USG) yapılır
ULTRASONOĞRAFİDE DİKKAT EDİLECEKLER
Ek olarak ultrasonoğrafide izlenen anaomaliler testleri yeniden revize etmemizi gerektiri
Major anomaliler
· Konjenital kalp defektleri
· Duedenal atrezi
Major markerlar
· Artmış ense kalınlığı
· Hiperekoik barsak gorunumu
· Kısa humerus(kol)
· Kısa femur(bacak)
· Ekojenik kardiyak odak
· Renal pyelektazi
Minor markerlar
· Kısa veya olmayan nazal kemik
· Ayakta “sandal gap”
· Artmış kalca acısı
· Kısa 5.parmak
· Brakisefali
AMNİOSENTEZ
Amniosentez nedir?
Amniosentez işlemi anne rahminde bebeğin yaşadığı alandan sıvı alınması işlemidir.Amnion sıvı adı verilen bu sıvıda bebeğe ait hucreler,anne ve bebeğe ait kimyasal maddeler mevcuttur.İşlem ultrasonoğrafi eşliğinde kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından ozel bir iğne kullanılarak yapılır .Bu sıvı bebeğin idrarından annenin transudasyonla plesenta tarafından oluşturulur.Bu sıvı icindeki hucrelerden yada sıvı icindeki kimyasal maddelerden genetik ve metabolik testler yapılır.Boyleleikle perinatal donemde hastalıklara tanı sağlama şansı yakalanmaktadır.Amniosentez işlemi birkac dakika suren ve ağrı oluşturmayan bir işlemdir.Alınan sıvı miktarı bebğin icinde bulunduğu sıvının cok az bir miktarıdır.
Amniosentez hangi durumlarda yapılır?
· Anne yaşının 35 yaş uzerinde olduğu durumlarda
· İkilli,uclu veya dortli tarama testlerinde yuksek risk tespit edildiği durumlarda
· Ultrasonoğrafide bebekte anomali rastlanması durumunda
· Aile hikayesinde bedensel veya zihinsel ozurlu birey olması,Bu durumun bir genetik uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve genetik danışmanlık verilmiş olması faydalıdır.
· İki veya daha fazla gebelik kaybı olması ve bu gebeliklerde fetal kromozomal analizde bozukluk olması
· Sebebi bilinmeyen olu doğum veya yenidoğan olum hikayesi
· Cinsiyete bağlı kalıtsal geciş gosteren hastalık hikayesi
Amniosentez işlemi sonrasında elde edilen sıvı ekilir ve hucre kulturleri pasaj edilir boylelikle fetal DNA ya ulaşılmaya calışılır.
Amniyosentez işlemi ile elde edilen hucre tipleri
n1. tip hucreler:
oBuyuk, duzensiz, nukleussuz, deriden kaynaklı, prenatal tanı icin kullanılmaz
n2.Tip hucreler:
oBuyuk ve duzensiz, piknotik nuveleri var, fetal cinsiyet tayininde kullanılabilirler
n3. ve 4. tip hucreler:
oBuyuk ve kucuk, nukleusları vesikullu, canlı hucreler, kulturde uretilebilirler
3 ve 4.tip hucreler tanıda kullanılan hucre tipleridir
Amniosentez işlemi riskleri nelerdir?
· Amniosentez işlemi nedeniyle yaklaşık 300 de bir oranında duşuk riski oluşmaktadır
· Şlem sonrası ilk saatlerde kasılma ve kramplar oluşmaktadır.
· İşleme bağlı amniotik sıvı sızıntısı veya kanama oluşabilir
· Enfeksiyon oldukca nadir izlenmektedir
· Bebeğin fiziksel zarar gormesi orneğin iğne batması,canı acıması v.s hemen hemen gorulmeyen sorunlardır
· Kan grubu uyumazlığında eğer proflaksi uygulanmazsa annelerde etkilenme
· Eğer sıvıda yoğun anneye ait kan varsa az sayıda hastada test tekrara edilebilir
Tetkikin Guvenilirliği
Bu konuda yapılan araştırmalarda testin sonucunda tanı tespit başarısı %99.7 olarak bildirilmektedir.Sonucun yanıltıcı olabileceği haller anne kanının amnion sıvısına karışması,bebkte hem normal hemde anormal hucrelerin olması(mozaizim) az bir olasılıkta labratuvar ortamında hucre kulturlerinde oluşan yalancı mozaizm tablosudur.Kromozom analizi ile tum genetik hastalıklara tanı konamayabilir. Ayrıca bu test he r turlu ozurluluğu gostermeyebilir. Bazı hastalıklar ,sakatlıklar, zeka ozurleri bebeğin kromozomal yapısı normal olmasına rağmen gorulebilir.
KORYON VİLLUS BİYOPSİSİ
Bebeğe ait olan koruon ismini verdiğimiz eşden ornek alma işlemidir. Uygulama zamanı 8-11. gebelik haftaları arasındadır.Chorion frondosumdan transservikal(anne rahminden) veya transabdominal (anne karnından) olarak ultrasonoğrafi eşliğinde elde edilen chorion villuslar mitotik olarak cok aktif olan yani bolunme coğalma potansiyeli yuksek olan hucreler (sitotrofoblast dokusu) icerir.Bu yolla elde edilen hucreler iki şekilde incelenebilir.
Direkt yontem:Elde edilen materyalin hemen işlem uygulanmadan değerlendirilmesi işlemidir.
Sitotrofoblastlar spontan mitotik aktiviteye sahiptir. Biyopsiyi takiben birkac saat icinde kromozom analizi mumkundur. Direkt yontem avantajları ;Maternal yani anneye ait hucrelerin kontaminasyon riski yok, maliyeti hucre kulturunden daha duşuk ,cok kısa surede sonuc sağlar .Dezavantajları ise , kromozom ve bant kalitesi kotudur yanlış pozitif, yanlış negatif sonuc oranları yuksektir.
Uzun sureli yontem avantajları Elde edilen kromozom ve bant kalitesi yuksek ancak dezavantajları ise maliyet pahalı,uzun zaman alır ve maternal kontaminasyon riski cok yuksek.Bu nedenle coryonik villus orneklemesinde eğer kulturde mozaik bulgu gozlenirse, amniyosentez veya başka bir yontem ile bulgu desteklenmelidir
Koryon villus orneklemesinin diğer yontemlere gore
Avantajları
Fetal inceleme 8-12. haftalar arası olması nedeniyle erken tanı sağlar
Spontan mitotik aktivite nedeniyle cok cabuk sonuc verir
Gebeliğin sonlandırılması ikinci trimesterdekinden cok daha kolay
Dezavantajları
Maternal hucre kontaminasyonu olabilmesi nedeniyle rik taşır
Yanlış negatif yanlış pozitif
Plasental mozaisizm
Girişime bağlı fetal kayıp riski artışı %1 (normal populasyon riski %2-5)
KORDOSENTEZ: Bebeğin anne karnında iken kanının alınması işlemidir. PUBS: Percutan Umbilical Blood Sampling
US eşliğinde uygulanır.Konunun uzmanı tafaında 21G spinal iğne ile gobek kordonundan 1-2 cc fetal kanın aspire edilmesi işlemidir. 18. gebelik haftasından doğuma kadar uygulanabilir. Birkac gunluk kulturle sitogenetik analiz icin uygun hucre elde edilebilir.
Amniyosentezden sonuc alınamadığında ya da alınan sonuc yorumlanamadığında uygulanır.nadiren fetal kanın değerlendirilmesi gereken hastalıklarda kullanılr.Girişime bağlı fetal kayıp riski ~%2-3
ANNE KANINDAN FETUSA AİT HUCRELERİN İZOLASYONU
Anne dolaşımında az miktarda fetus hucresi bulunur.Bu hucreleri anne kanından izole edip coğaltarak prenatal tanı amaclı kullanmak mumkun.Bu yolla bebğin Kromozom analizi Cinsiyet tayini, Tek gen hastalıklarının molekuler tanısı konması mumkun.Ancak anne kanından fetusa ait hucrelerin izolasyonu Cok yaygın değil.Cunku uygulanabilirliği zor bunun nedenleri Bebeğe ait hucre sayısı anne kanında az miktardadır. Ek olarak Chimerism nedeniyle annenin onceki gebeliklerden kalan hucreler sorun olabilir ve tanı guvenilirliğini azaltır.En buyuk acıklanması gereken boşluklardan biride ornek almak icin en uygun zaman nedir?


[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]