*Gebelerin aşılanmasındansa doğacak cocukların hastalıklarının onlenmesi icin“gebelik oncesinde bağışıklama”tercih edilmelidir.
*Gebelik doneminde aşı uygulamasından “mumkun olduğunca” kacınılmalıdır.
*İcerdiği fetal risklere ilişkin bilgimiz sınırlı olduğundan, gebelik sırasında aşılamayı iyi tanımlanmış, “yuksek riskli durumlar”la sınırlamak gerekir.
İDEAL OLARAK; doğurganlık cağındaki tum kadınların gebelik oncesinde;Kızamık,Kızamıkcık,Kabakulak,Tetanoz,Dif teri,ve Poliomyelite karşı “aşılanmış olmaları” gerekmektedir.
Gebelikte;Rubella;”konj.rubella sendromu”
Kızamık: Yuksek “spontan duşuk”,“preterm doğum” ve “maternal morbidite”
Tetanoz ;toksin'in transplasental gecişi sonucu “neonatal tetanoz” oluşturma riski ile gebeliği komplike eder.
Bir gebeyi aşılamadan once; belirli bir hastalıkla karşılaşma riski ve yatkınlığı, gebe infekte olursa, kendine ve fetusa olan morbidite ve riskleri ve aşının bizzat kendisinin fetusa riskleri gozonune alınmalıdır.
Seyahate ilişkin aşılanmalarda; epidemik ya da endemik bolgeye yapılacak seyahatler mumkunse doğuma kadar ertelenmelidir.
Ozellikle,canlı aşı,yapılanlara, immunizasyondan sonraki uc ay icinde gebe kalmamaları soylenmelidir.
Gebelik doneminde aşılamanın onemli amaclarından biriside yenidoğanın pasif immunizasyonla korunmasını sağlamaktır.H.İnflenza tipB ; Pnomokok;Gonococ gibi bazı yenidoğan enfeksiyonlarının standart antibiyotik tedavilerine direncli olabilmesi ve bu enfeksiyonların akut ve hızlı gidişi; immunizasyon olayının onem kazanmasının ana sebeplerindendir.Orn:H.İnfluenza Tip B'e karşı aşılanan gebelerin bebeklerinde antikor duzeyi aşılanmamış olanlara gore 8-100 kat fazla saptanmaktadır
Aşı ve serum uygulanması zorunlu ise fetusa zarar verme olasılığının daha az olduğu bilinen “2 ve 3. Trimestirler” de uygulanmalıdır.Amac teratojenite ile ilişkili kuşkuları en aza indirmektir
Gebelik sırasında istenmeden aşılanan bir kadın “terapotik abortus(tahliye) adayı” değildir.
İmmun yetmezlikli ve aşı komponentlerine karşı aşırı duyarlılık gosteren gebeler aşılanmamalıdır.
Her gebede mutlaka “HBsAg taraması” yapılmalıdır.Cunku;gebelik,HBİG verilmesi ve HBV aşılaması icin bir kontrendikasyon teşkil etmez!
Kombine Tetanoz ve Difteri toksoidi gebe kadınlara rutin olarak onerilen tek immunobiyolojik ajanlardır
Kombine veya tek antijenli olsun, Kızamık;Kabakulak;Kızamıkcık(MMR) aşıları gebelik boyunca kontrendikedir.
Gebelikte yanlışlıkla”rubella aşısı” yapılan annelerin hicbirinin cocuğunda teorik risklerine rağmen(%4,9), “konjenital rubella sendromu”na rastlanamamıştır!(%0)Bu nedenle rubella aşısı yapılanlarda gebeliğin sonlandırılması onerilmemektedir.(Burgess MA Med J aust1992,156:824-25)Ancak yenidoğanların %2'sinde rubellanın serolojik bulguları saptanmaktadır.Gebeliği sonlandırılanlarda ise embryodan izolasyon şansı %4'dur.)
MMR aşıları ve diğer canlı aşılar gebe kadınların evdeki cocuklarına yapılabilir.Cunku yakın zamana dek,canlı aşı ile aşılanmış bir kimseden virus bulaştığına dair bir kanıt halen elimizde yoktur.Bu nedenle canlı aşı yapılmış kişilerle gebelerin temasında sakınca yoktur.Bu kişiler virusu yayarlar ancak bunun bulaşıcılığı yoktur.
GEBELİKTE İMMUN SİSTEM
Gebelerde histokompabilite antijenlerine karşı immunitede bir azalma sozkonusudur.
Trofoblastik kokenli ve desiduada yerleşen maternal lokositlerden salınan bazı maddeler Sitotoksik T h. Yapımını azaltarak supresor T h. ‘in sayısını artırmaktadırlar.
Gebelerde enfeksiyonlara karşı direnc azalmıştır ve immun yanıtta bir duşuş soz konusudur. Bunun nedeni bir allogreft olan fetusun bir yabancı doku olarak dışarı atılmasının onune gecmektir.Orn. Gebelerde T helper h.'nin normal duzeylerine donmesi postpartum(doğum sonrası) 5. ayı bulmaktadır.
Anneden fetusa IgG gecişi başlıca 3. Trimestrde gercekleşir.Fetal T lenfosit aktivasyonu Timusun devreye girdiği 12. Haftadan sonra başlar.
Fetal plazma h.de IgM ve IgG sentezi 20.haftada;IgA sentezi 30. Haftada başlar.Erişkin duzeylerine sırasıyla 1.,8.,11.yaşlarda ulaşırlar.
Oral uygulanan aşılarda primer olarak IgA ve IgG yanıtı oluşurken;parenteral aşılarda IgM ve bunu izleyen IgG yanıtı oluşur.
HANGİ DURUMLARDA AŞI YAPILIR?
Sarı humma,oral poliomyelit,tifo,hepatit gibi belli infektif hastalıkların epidemik veya endemik olduğu bolgelere seyahat durumlarında;
İnfluenza,pnomokok(ozellikle-splenektomili- gebeler) gibi infeksiyona bağlı morbidite riskinin yuksek olduğu durumlarda epidemi sırasında bu ajanlara maruz kalma olasılığında;
Mesleki bir tehlike olarak Hepatit B gibi infeksiyoz ajanlarla temas olasılığında ve endike olduğunda gebelere yapılabilir.
Kuduz gibi ciddi bir infeksiyoz hastalığa kaza ile maruz kalma hallerinde yapılır.Allerjik ve norolojik yan etkiler saptanmıştır.
Daha once hic aşılanmamış ya da on yıldan daha eski aşı olmuş kadınlara tetanoz, toksoidinin rutin verilmesi gerekir. Difteri:Temas-sonrası,profilakside kullanılmamalıdır.At serumu olup allerji riski vardır
VZV immunglobulini: Doğumdan 5 gun oncesi ve 2 gun sonrasına kadar suciceği gecirmiş olan annenin bebeğine mutlaka yapılmalıdır. (125 U/10kg. max: 625U)
VZV aşısı ise (varivax) gebelere kontrendikedir!
nKronik kardiopulmoner hastalık, diabetes mellitus veya HIV infeksiyonunda,immun yetmezliklerde olduğu gibi pnomokok infeksiyonu veya influenza gibi “aşıyla onlenebilir” hastalıklara yatkınlığın artışı durumlarında aşı yapılmalıdır.
GEBELİKDE AŞILAMANIN KONTRENDİKASYONLARI
Akut ateşli hastalık:Canlı ya da attenue aşılarla aşılama da aşının icerdiği antijenle hastalık belirtileri artabilir.Bu nedenle ateşli hastalık gecene değin aşılanmamalıdır.
İmmun yetmezlikler:KT veya RT alan hastalar,immunosupresyonlu hastalar,steroid alan hastalarda vs. artmış viral replikasyon nedeniyle şiddetli enfeksiyon bulguları oluşabilir.Ayrıca transplasental yolla fetal enfeksiyonlar oluşabilir.Bu nedenle aşılama kontrendikedir.
CEŞİTLİ AŞI TİPLERİ ve GEBELERDE KULLANIMLARI
Bugun icin birkac ceşit immunizan ajan vardır. Bunlar arasında, immunglobulin preparatları, antitoksinler, canlı aşılar, olu aşılar, rekombinant aşılar,antiserumlar,polisakkarit-aşılar,toksoidler vardır.
İmmunglobulinler,antitoksinler,antiserumlar pasif immunite verirken, geri kalan aşı tipleri konakta immun yanıtın uretimini başlatarak etkili olurlar.Pasif immunizasyonun gebelikte kullanımı acısından hicbir kontrendikasyon yoktur.Ancak allerjik reaksiyon olasılığına dikkat edilmelidir.
1-CANLI AŞILAR
Bunlar; bulaşıcılığı ile enfeksiyon oluşturma ozelliği azaltılmış (attenue) kokenlerden hazırlanırlar.
Adeno virus tip 4 ve 7: Seferberlik
Poliomyelit (Sabin) : Daha onceden immunize olmuş bireyler icin poliyemiyelite karşı acil korunma; endemik veya epidemik bolgelere seyahat
Sarı humma 17 D Aşısı(D grubu):Tek doz/sc/10yıl etkili. Endemik bolgelere seyahat. Temas kacınılmaz olmadıkca kontrendikedir.
Kızamık :Kontrendike(X grubu); yatkın kadınlara doğum sonrası aşılama.Temas sonrası profilaksi gereklidir.Tek doz/i.m/kalıcı etkilidir.Gebelikte artmış prematurite riski ve belirgin morbiditesi(Konj. Malformasyon,enf) vardır. Ancak Literaturde aşı sonrası fetal hasar bildirilmemiştir.Yakın zamanda yapılan epidemiyolojik calışmalar perinatal kızamık ile Crohn hastalığı gelişmesi arasında bir bağlantı olduğunu duşundurmektedir, ancak ulseratif kolitle ilişkili değildir.
Kızamıkcık:Kontrendike.(X Grubu)Yatkın kadınlara doğum sonrasıaşılama yapılır.Konsepsiyon oncesi 1;sonrası 4 haftaya kadar fetal risk en fazladır.Tek doz/sc/kalıcı etkilidir.
Kabakulak:Kontrendike(X grubu).Tek doz/i.m/kalıcı etkilidir.Orta derece morbidite(Orşit,parotitis)
Bacillus Calmette-Guerin(C Grubu)Canlı attenue bakteri aşısıdır.Aktif tuberkulozlu kişilerle temasın onlenemediği durumlar dışında tavsiye edilmez.
Veba Ev 76 aşısı:Laboratuar işcileri; insan hastalığı olan bolgelere seyahat
Cicek aşısı(X Grubu):Gebeliğin 3-24 hf arası aşılama, fetal olumle sonuclanır.Kontrendikedir.
Tularemi: Canlı attenue bakteri aşısı olup fetal risk bilinmemektedir. Riskli kişiler, temas oncesinde gebelik goz onune alınmaksızın aşılanmalıdır.Erişkinde ve gebede şiddetli morbidite nedenidir.
2- OLU AŞILAR
TİFO;PARATİFO A ve B(C Grubu) ;Oldurulmuş bakteri.Fetal risk ? Temas &endemik bolgeye seyahatlerde endikedir.
KOLERA (C Grubu); Epidemik bolgelere seyahatte gerekebilir.1 hafta arayla 2 doz /im &s.c/6 ay etkilidir.Gebelikde ozellikle 3. Trimestrde belirgin morbidite ve mortalite nedenidir.Aşı %50 etkilidir. 6 ay sonra yinelenmelidir.
VEBA(C Grubu): Olu bakteri aşısıdır.4 hafta arayla 3 doz i.m ya da s.c yapılır.6 ay sureyle etkilidir .Temaslı kişilerin selektif aşılanması ayrıca insan hastalığı olan bolgelere seyahat durumlarında yapılmalıdır.Aşının fetus uzerine etkisi olmadığı sanılmaktadır.
TİFUS;Q HUMMA AŞISI;H.İNFLUENZA AŞISI;
KUDUZ AŞISI(C Grubu): Kuduzluhayvanlatemasda; profilaksi zorunludur.%100 fataldir.0,3,7,14,28. Gunlerde 5 doz aşı+Ig/i.m/2 yıl koruyuculuğu vardır.(Birlikte tetanoz aşısıda yapılmalıdır.) Gebelik profilaksi endikasyonunu değiştirmez!
POLİOMYELİT SALK AŞISI(C Grubu) : Endemik veya epidemik bolgelere seyahat hallerinde onerilir. Fetal risk bilinmemektedir?
İNFLUENZA(C Grubu):Olu virus aşısıdır. Kronik kardiopulmoner veya renal hastalık; diabetes mellitus; hemoglobinopati; immun yetmezlik.6-8 hafta arayla /2 doz/i.m/1 yıl etkilidir.Epidemilerde gebelikte morbidite artar.Aşının fetusa etkisi yoktur.İnfluenza enfeksiyonu ise abortus riskini arttırır.Yuksek riskli tıbbi durumları olan hastalar ve influenza mevsimi başladığı zaman birinci trimesterde olacak olan gebelerdeimmunizasyon geciktirilmemelidir ,onerilmelidir .
-Tifoid:Endemik bolgelere seyahat durumlarında yapılır.
-Meningokok ve pnomokok aşısı(C Grubu):Her ikiside polisakkarit aşı olup tek doz im. olarak yapılırlar.Yan etkiler nedeniyle rapelden kacınılmalıdır.Fetus uzerine etkileri olasılıkla yoktur? Meningokok aşısı kalıcı;pnomokok ise 5 yıl etkilidir(Ozellikle asplenik hastalarda uygulanmalıdır.)
-Inaktive Virus Hepatit A: Oldurulmuş virus aşısıdır.Endemik bolgelere seyahat edecek olan onceden aşılanmamış kişiler; laboratuar işcileri
-Hemofilus b konjugat aşısı
C Grubu) Polisakkarit-protein aşısıdır.H.influenza tip B+Difteri+Neisseria M. Serogrup B aşılarını icerir.3. Trimesterde neonatal pasif immunizasyon oluşturmak icin verilebilir.Yenidoğanda bir yan etki gozlemlenmemiştir. 3- TOXOİD ve REKOMBİNANT AŞILAR
Toksoidler kimyasal araclarla non-toksik hale getirilmiş ancak hala konakta immun yanıt oluşturacak kapasitede bakteriyel ekzotoksinlerdir.
Rekombinant aşılar inaktive virusler olarak kabul edilir, fakat bir infeksiyoz ajanın ozel bir protein iceriğinin genini maya mantarı icine sokmak suretiyleuretilirler. İstenen protein daha sonra mantar tarafından uretilir ve urun saflaştırılarak bir aşıda antijen olarak kullanılır. Ticari rekombinant aşılar arasında iki Hepatit B aşısı vardır, Engerix-B ve Recombivax HB.
nTetanoz ;Difteri;(C Grubu) İmmunoglobulinler: Primer aşılama; rapel.Temas sonrası profilaksi zorunludur.1 ay ara ile 3 doz yapılır/ i.m /10 yıl etkilidir.Hastalığın gebelikte şiddetli morbiditesi vardır. %10 fatal seyreder.Fetusta neonatal tetanoz yapar %60 fataldir.Aşının fetusa etkisi:İlk trimestrde kullanımı ile ilgili olarak Pektus ekskavatus ve pes ekinovarus deformiteleri bildirilmiştir.Riskli gebelere aşı onerilmektedir.
nHepatit B aşısı
C Grubu)Formalinle işlenmiş rekombinant saf viral antijendir.Yuksek riskli kadınlarda temastan once ve sonra proflaksi(0,06 mlkg HBV immunoglobulini temastan hemen sonra ve 30 gun sonra 2 kez yapılır.);taşıyıcı annelerden doğan bebekler aşılanmalıdır.Emziren annelerde de guvenle verilebilir.-Hepatit A aşısı : Temas oncesi ve sonrası profilaksi(preparatı: HAVRİX)Rekombinant aşıdır. IG'i 0.02 mL/kg olarak temastan sonra mumkun olduğunca cabuk verilmelidir ve iki haftadan fazla gecikilmemelidir. IG ile pasif immunisazyon hepatit A insidansını yaklaşık %90 azaltır. Gebe kadınlara sadece gercekten ihtiyac olduğunda verilmelidir. Primer immunizasyon deltoid bolgeden IM verilen 1 mL'lik tek dozdan oluşur; gerekirse 6-12 ay sonra rapel enjeksiyon yapılır.
-Varisella: Kontrendike.Temas sonrası profilaksi; doğumdan beş gun once veya iki gun sonra suciceği cıkaran annelerden doğan bebekler
-Canlı Bakteri ve tularemi:Tavşanla uğraşanlar, laboratuar işcileri
-Tifoid : Kronik taşıyıcılarla ev teması; endemik bolgelere seyahat,
-Pnomococ kapsul aşısı
-Grup B streptokok aşısı
C Grubu)Neonatal enf. Gelişimini onlemek icin yapılan polisakkarit aşıdır.Hicbir yan etki gorulmemiştir.
-Japon ensefaliti : Endemik ve epidemik bolgelere seyahat
-Boğmaca (Butun hucre): Tavsiye edilmez; hastanelerde salgın kontrolu icin kullanılmıştır
-Boğmaca (aselluler) : Şu an icin tavsiye edilmez ancak sonunda immunitesi kaybolan gencler ve erişkinler icin rapel icin kullanılabilir.
-Tifoid: Kronik taşıyıcılarla ev teması; endemik bolgelere seyahat
-Toxoidler;Antrax : Laboratuar işcileri, veterinerler, hayvan kurku ve derisi ile calışanlar
-Hiperimmun Insan Sitomegalovirus: Organ nakli yapılan hastalarda primer infeksiyonun onlenmesi veya zayıflatılması
-At serumu :İnfeksiyon tedavisi
-Botulizm : İnfeksiyon tedavisi
-Difteri: İnfeksiyon tedavisi
PASİF İMMUNİZASYON
1-HİPERİMMUN SERUMLAR
2-İMMUNOGLOBULİNLER
-İnsan veya hayvan immunglobulinleri coğunlukla IgG icerir ve hastalığı onlemek ya da ciddiyetini azaltmak icin antikor titresinin hızla yukselmesini sağlar.
Antikor titrelerindeki yukseliş gecicidir. Verilen insan IgG'sinin yarı omru 2-30 gun iken hayvan IgG'sininki 8-15 gundur.
-İnsan immunglobulinleri (homolog antiserum) gebeliğin her aşamasında kullanılabilirler.
Hayvan immunglobulinleri (heterolog antiserum) anneye anafilaktik şok riski taşır ve her turlu onlem alınarak kullanılmalıdır.Serum hastalığına neden olabilir.
Allerjisi olduğu bilinen kişilere serum hastalığı riski nedeniyle test yapılmadan immunizasyon uygulanmamalıdır.
-Reaksiyonlar:Akut anaflaksi,şiddetli sırt ağrısı,dispnea,KVS kollapsı,serum hastalığına bağlı olum.İnsan gamaglobulini bu reaksiyonlar acısından daha az risklidir.
-Rh-immunoglobulini(300Mikrogram) 12mlfetomaternal kanamayı notralize eder.
-Tetanoz profilaksisinde 250-500 U;tedavide 3000-6000 U i.m olarak verilir.İnsan immunoglobulini olup toxoidle eş zamanlı olarak farklı bolgelerden uygulanmalıdır.
-Canlı bakteriyel veya viral aşılar daha az virulan suşlar icerirler. Genellikle gebelikte kontrendikedirler, cunku fetusu infekte edebilirler.
-Olu aşılar kimyasal olarak ya da termal olarak inaktive edilmiş butun ya da parsiyel virus veya bakterilerden oluşur.
-Rekombinant aşılar inaktive virusler olarak kabul edilir, fakat bir infeksiyoz ajanın ozel bir protein iceriğinin genini maya mantarı icine sokarak uretilirler. İstenen protein daha sonra mantar tarafından uretilir ve urun saflaştırılarak bir aşıda antijen olarak kullanılır.
-Hiperimmun Insan Sitomegalovirus: Gebe kadının primer enfeksiyonu %40 fetusu enfekte eder.
CMV-IVIG organ alıcısı olan immunosuprese kişilerde primer CMV hastalığının onlenmesi veya hafifletilmesi icin kullanılır. Gebelikteki kullanımıda bu indikasyonla sınırlıdır.
İnsan CMV immunglobulini (CMV-IVIG, CytoGam) diğer IVIG preparatlarından 5-8 kat daha fazla CMV notralizan antikor titresi olan bir immunoglobulin preparatıdır.
[h=2]Isparta Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]