Gebelik ve sindirim sistemiKadınlar gebe olmadıkları donemlerde de irritabıl barsak sendromu ( Huysuz barsak sendromu ) gibi bazı sindirim sistemi hastalıklarına erkeklere gore daha fazla yatkınlık gosterirler. Kadınların sindirim sistemi işlevlerinin adet periyotlarında da erkeklerden bazı farklılıklara gosterdiği bilinmektedir. Gebelik donemi kadın fizyolojisi ve hormonlarının normale gore buyuk farklılıklar gosterdiği cok ozel bir donemdir. Gebelikte vucudun bir cok sistemi gibi sindirim sistemi işlevlerinde de gebe olunmayan doneme gore onemli değişiklikler oluşur.
Gebelik Donemindeki Fizyolojik Değişimler
Gebelik doneminde kan seviyeleri ileri derecede değişiklik gosteren uc hormon mevcuttur. Bunlar hCG ( human chorionik gonadotropin), ostrojen ve progesteron hormonlarıdır. hCG ozellikle gebeliğin ilk uc ayında ileri derecede artar ve bazı araştırmacılara gore gebeliğin aşırı kusması ( hiperemezis gravidarum) denen hastalıktan sorumludur. Progesteron asıl olarak vucudumuzdaki ve sindirim sistemindeki duz kasları ( istemsiz kaslar) gevşetir. Ostrojen de sindirim sisteminde daha az belirgin olmak uzere benzer etki eder.
Bu hormon değişimlerine bağlı olarak midenin boşalma zamanı uzarken, yemek borusu alt ucunda bulunan ve asıl gorevi mide sıvıları ( mide asiti) ve gıdaların yemek borumuza geri kacışını ( reflu) engelleyen sfinkter olarak adlandırılan kapak mekanizmasında gevşeme olmaya başlar. Bu nedenle gebelerde goğus kemiği arkasında yanma ve ağızda yenilen yiyeceklerin tadının hissedilmesi şeklinde reflu yakınmaları sık gorulur. Duz kas kasılmasında azalmaya ek olarak gebelerin kalın barsağında su ve tuzun vucuda geri emilimi arttığından kabızlık yakınmaları gebelerde daha sıktır. Gebelerde safra kesesi hacminin artması ve safra kesesi kasılmasında ozellikle ostrojen hormonuna bağlı azalma ve safranın kimyasal yapısında gorulen değişimler safra kesesi taşlarının gorulme sıklığını arttırır.
Gebelik ve Sindirim Sistemi Hastalıkları
Dışkı kacırma ( inkontinans)
Dışkı kacırma ( fekal inkontinans) kişiyi son derece olumsuz etkileyen hastalıklardan bir tanesidir. Dışkının tutulabilmesi dışkı kıvamı ve sıvı miktarına, barsak da dışkının ilerleme zamanına, rektum denen kalın barsağın son bolumundeki depo gorevi goren bolgenin sağlam olmasına , pelvik bolge kas ve sinirlerinin sağlam olmasına ve makatta bulunan istemli ve istemsiz kaslardan oluşmuş sfinkter denilen yapının duzgun calışmasına bağlıdır.
Gebelik sırasında gorulen dışkı kacırma sıklıkla doğum sırasında makat ( anus) sfinkterinde oluşan hasara veya pelvis bolgesindeki sinir ve kasların hasar gormesine bağlı olarak oluşur. Vajinal yoldan normal doğum yapmak dışkı kacırma hastalığı yonunden riski arttırır ve risk her 10 doğuma karşı bir kadında ortaya cıkar. Birden fazla normal yolla doğum yapan kadınlarda dışkı kacırma ( tutamama) riski tek doğum yapanlardan daha fazladır. Dışkı kacırma hastalığının tedavisi altta yatan nedene bağlı olarak ilaclar,biyofeedback denen sfinkter egzersizleri, elektrikle uyarma ve gerekirse cerrahi yontemlerle olur.
Kabızlık
Gebelik hormonlarına bağlı olarak ozellikle gebeliğin son uc ayında gebelerin yaklaşık 1/ 3’de kabızlık yakınması gorulmektedir. Bunun yanı sıra gebelik donemi sıklıkla kişide daha onceden mevcut ağrısız muzmin kabızlık yakınmasının ( barsak tembelliği) şiddetlenmesine yol acabilmektedir. Hormonların bağırsakta dışkı geciş zamanını yavaşlatması yanı sıra gebenin az su ve lif tuketmesi, fizik aktivitesinin azalması, kansızlığı engellemek icin kullanılan demir vitaminleri, buyumuş rahimin bağırsaklara baskı yapması ve ağrılı hemeroidlerin varlığı kabızlığın ortaya cıkışında etkendir.
Gebenin sıvı ve lif tuketiminin arttırılması, fizik aktivitesinin artışı ve gerekir ise seluloz iceren dışkı hacmini arttıran ilaclar en fizyolojik tedavi yaklaşımlarıdır. Uyarıcı laksatif denen ishal yapıcı ilaclar tedaviye direncli ağır vakalarda kullanılabilir.Bu amacla ulkemizde de bulunan senna, PEG ve laktuloz maddesi iceren ilaclar mevcuttur. Hint yağı erken doğumu başlatabildiğinden, magnezyum tuzu da ( İngiliz tuzu) vucuda fazla miktarda sıvı girişini arttırdığından gebelik kabızlığı tedavisinde kullanılmamalıdır. Diyette lifi arttıran en etkili fizyolojik yol yemek oğunlerine eklenen gunluk 3-6 cay kaşığı miktarında kepektir. Başlangıcta karında şişkinlik ve gaza sebep verebilirse de bu etki gecicidir. Diyetteki kepeğin olumlu etkileri 3-4 hafta sonra gorulmeye başlanır. Kepek demir emilimini azaltabileceğinden bu hususa dikkat edilmesi gereklidir.
Hemeroidler
Hemeroidler genel toplumun % 50’sini ilgilendiren ve sıklıkla gebelik doneminde ilk belirtileri ortaya cıkan bir problemdir. Ağrı, kanama ve anal bolgede kaşıntı hemeroidlere bağlı belirtilerdir. Diyette lifi ve icilen su miktarını arttırmak, dışkı yumuşatıcıları kullanmak faydalı olabilir. Anal kanalın dışında gorulen hemeroidler icerisinde kan pıhtılaşması olmadığı surece tedavi edilmezler. Lokal anestezik iceren pomadlar emniyetle kullanılabilir. Hasta da ağrının ortaya cıkması durumunda dışkı yumuşatıcıları, ılık oturma banyoları genellikle yeterlidir.Ağrının dayanılmaz olduğu durumlarda lokal anestezi ile pıhtının cıkartılması işlemi emniyetle uygulanabilir. Komplike ic hemeroidlerin tedavisinde endoskopik bağlama veya injeksiyon tedavileri emniyet ile uygulanabilmektedir.
Gebelik ve İshal
Gebelikte gorulen yaz ishallerinin bir coğu hafif seyirli ve 24-48 saat suresince kendiliğinden iyileşen ishallerdir. Hastaya duşuk yağlı ishal diyeti ve bol sıvı verilmesi coğu zaman yeterlidir. Bağırsak hareketi aşırı artan gebelerde, ishalin kanlı olmadığı ve dışkıda iltihap hucrelerinin olmadığının saptanması koşulu ile loperamid etken maddeli ilac emniyetle verilebilir. Mikroplu ishallerde ise ( dizanteri, turist ishali v.b) kullanılabilen antibiyotikler sınırlıdır.
Bu amacla kullanılan ve hayvan calışmalarında riski saptanmayan antibiyotikler şunlardır:metronidazol ( gebeliğin ilk uc ayından sonra), tum sefalosporinler ( moxalactam haric),eritromisin (estolat haric). Duşuk riskli olduğu gosterilen antibiyotikler ise şunlardır: tum florokinolonlar, trimetoprim sulfametaksazol ( gebeliğin son uc ayında kullanılmamalıdır), vankomisin. Metronizadol gebeliğin ilk uc ayında fetuse zararlı olduğundan kesinlikle kullanılmamalıdır. Tetrasiklin grubu antibiotiklerde gebelikte zararlı olduğu gosterilmiş ilaclardır.
Gastroozofagiyal Reflu Hastalığı
Reflu deyimi “geri kacış” anlamına gelir. Gastroozofagiyal Reflu Hastalığı denilince mide asidi ve mide de sindirim faaliyeti sırasında bulunan değişik enzim ve gıda maddelerinin ince bağırsaklara gideceği yerde yemek borusuna doğru geri kacışı ile oluşan hastalık tablosu akıla gelir. Sebebi tam bilinmemekle birlikte yemek borusu alt ucunda bulunan istemsiz duz kasların oluşturduğu sfinkter denilen kapağın uzun sureli ve sık sık gevşemesinin hastalık tablosunun ortaya cıkmasına neden olduğu bulunmuştur. Goğus kemiği arkasında yanma (kalb yangısı) ve yenilmiş gıda maddeleri veya mide asidinin ekşimsi tadının ağızda hissedilmesi başlıca belirtileridir.Genel toplumda da sık gorulmekle beraber% 50 oranı civarında olmak uzere daha sık saptanmaktadır. Reflu hastalığı yakınmaları sıklıkla gebeliğin başlaması ile ortaya cıkar ve doğum gercekleşince kaybolur.
Gebelerin yarısında reflu yakınmaları gebeliğin ilk uc ayında ortaya cıkarken , ¼ vakada yakınmalar ikinci uc ay da ve % 10 gebe de son aylarda ortaya cıkmaktadır.Reflunun gebelikte bu kadar sık gorulmesinin nedenleri klinisyenlerin ilgisini cekmiş ve bu konu detayı ile araştırılmıştır. Reflusu olmayan gebelerde fetusun anne karnında buyumesi ile artan karın ici basıncına paralel olarak yemek borusu alt uc sfinkteri basıncının da arttığı ve reflunun gercekleşmediği saptanmıştır. Reflu yakınmalı gebelerde ise, karın ici basıncı artarken yemek borusu alt uc sfinkterinde basınc artmasının gercekleşmediği ve buna bağlı olarak reflunun gercekleştiği gosterilmiştir. Sfinkter basıncındaki bu azalmanın temel nedeni gebelik sırasında kan seviyeleri ileri derecede artan ve duz kaslarda gevşemeyi arttıran progesteron ve ostrojen hormonlarıdır.
Gebelikteki reflu hastalığının tanısı icin hastada goğus yangısı yakınmasının belirlenmesi yeterli bir yontemdir. Baryumlu mide grafisi cekmek reflu hastalığı tanısında değersiz bir yontem olmasının yanı sıra fetusun zararlı x ışınlarına maruz kalmasını sağladığından kullanılmamaktadır. Tedaviye direncli veya tipik olmayan yakınmalı hastaların tanısında gastroskopi denilen endoskopik tanı yontemi kullanılabilmektedir. Bu yontem ozellikle gebeliğin ilk uc ayından sonra yapıldığında ve de işlem sırasında anne ve fetusun solunum ve dolaşım sistemi bilgileri monitor ile izlendiğinde son derece guvenilir, erken doğum eylemine yol acmayan ve anne ile fetuse zararı olmayan bir yontemdir. Gastroskopi sırasında annenin sakinleştirilmesi amacı ile damar ici kullanılan ilaclarında fetuse zararı olmadığı gosterilmiştir.
Hafif yakınmalı reflusu olan gebelerin tedavisinde coğu kez yaşam biciminde bazı değişiklikler yapmak yeterli olmaktadır. Tıka basa ve yatmadan once yemek yenmemesi, yağlı ve kafeinden zengin yiyecek ve icecek tuketilmemesi, sigara ve alkol tuketiminin kesilmesi ve yatak baş ucunun 15 cm kadar yukseltilmesi bu onlemler arasında sayılabilir. Gebeliği olmayan reflu vakalarının tedavisinde kullanılan ilacların bir coğu gebelikte emniyetle kullanım acısından uygun değildir. Orta ve ağır şiddetli reflu vakalarının tedavisinde ilac secerken ozellikle fetusun organlarının oluştuğu gebeliğin ilk on haftasına dikkat etmek gerekir. Aliminyum, kalsiyum veya magnezyum iceren ve antiasit olarak nitelendirilen ilaclar gebelikte yuksek dozlarda ve uzun sureli olmamak koşulu ile emniyetle kullanılabilir. Bikarbonat iceren antiasitler sıvı yuklenmesi ve kan kimyasında değişiklik yapabildiğinden bu amacla kullanılmamalıdır. Sukralfat etken maddeli ilaclarda ihmal edilebilir duzeylerde vucuda emildiklerinden gebelikte emniyetle kullanılmaktadır.
Histamin 2 reseptor baskılayıcıları ( H2RA) denen ve mide asiti salgılamasını azaltan ilac grubu gebelik reflusu tedavisinde emniyetle kullanılan ilaclardır. Bu gruptan ranitidin etken maddeli ilacın gebeliğin ilk uc ayında kullanıldığında bile fetuste anomali riskini arttırmadığı, reflu yakınmalarını da etkili bicimde kontrol edebildiği gosterilmiştir. Grubun diğer ilacları ile yapılmış kontrollu insan calışmaları olmadığından ranitidin bu grupta tercih edilmesi gereken preperattır. Bu grup ilaclardan nizatidin etken maddeli ilac, gebe hayvanlarda fetus anomalisi riskini artırdığından gebelikte kesinlikle kullanılmamalıdır. Ranitidin kullanılması genel anestezi altında doğum yapan annelerin doğum esnasında nefes borusuna mide asiti kacışı ile ortaya cıkan ve Mendelson Sendromu denilen kimyasal kokenli akciğer iltihaplanmasını da onleyebilmektedir. Aynı amac ile damar ici veya ağız yolu ile verilen PPI grubu (proton pompası inhibitorleri)ilaclar da guven ile kullanılabilmektedir.
Proton pompası inhibitoru (PPI ) denilen ilaclar reflu hastalığının tedavisinde H2RA grubu ilaclardan daha etkili ilaclardır. Bu grupta omeprazol, lansaprazol, rabeprazol ,esomeprazol ve pantaprazol grubu ilaclar sayılabilir. Bu grup ilaclardan omeprazol etken maddeli ilacla yapılan gebe hayvan calışmalarının bazılarında fetuste anomali riskinin arttığı gosterilmiştir. Bu nedenle prensip olarak hafif yakınmalı, komplike olmayan reflusu olan gebelerde omeprazol grubu ilacları tercih etmemek emniyetli bir yaklaşımdır.
Ağır , standart tedaviye cevap vermeyen gebelerdeki reflu hastalığının tedavisinde gebeliğin ilk uc ayında kullanmamak koşulu ile tercih edilmesi gereken ilac lansaprazol grubu PPI ilaclarıdır. Bu koşullara dikkat edildiğinde ve ağır-komplike reflu hastalarının tedavisinde kullanıldığında lansaprazolun fetuste anomali riskini arttırdığına dair kanıt yoktur. Doğum sonrası lohusalık doneminde reflu yakınmaları devam eden ve emziren annelerde ilac seciminde dikkatli olunmalıdır. Antiasit turevi ilaclar, nizatidin haricindeki H2RA grubu ilaclar, sukralfat etken maddeli ilaclar ve alginat turevi ilaclar anne sutune gecmediğinden rahatlıkla kullanılabilir. PPI grubu ilaclar anne sutu yolu ile bebeğe gecip zarar verebildiklerinden emziren annelerde kullanılmamalıdır.
Gebelik ve Ulser Hastalığı
Gebelik sırasında mide ya da on iki parmak bağırsağında ulseri olan hastaları değerlendirirken bazı hususlara dikkat etmek gerekir. Sıklıkla ulser hastalığının şiddeti, ulsere bağlı yakınmalar ve komplikasyonlar gebelik doneminde azalmaktadır. Gebe olmayan hastaların tanısında kullanılan baryumlu mide rontgeni yontemi fetuse zarar verebildiğinden gebelikte kullanılmamaktadır. Ulser yakınmaları olan gebelerin tanısında ozellikle ikinci trimesterden ( gebeliğin ikinci uc ayı) itibaren yapıldığında gastroskopi denilen endoskopik tanı yontemi emniyetli bir yaklaşımdır. İşlem sırasında annenin sakinleştirilmesi icin kullanılan midazolam maddesi anne ve fetusun solunum işlevlerini baskılayabildiği ve tansiyon duşukluğu yapabildiği icin, anne ve fetusun kalb ve solunum işlevlerinin monitor yardımı ile izlenmesi emniyeti arttırır. Gastroskopi işlemi yukarıda belirtilen hususlara dikkat edildiği surece gebelikte ulser hastalığı tanısında rahatlıkla uygulanan ve gebeliğin seyri uzerinde olumsuz etkisinin olmadığı gosterilmiş guvenilir ve yuksek oranda tanı koydurucu bir yontemdir.
Antiasitler gebelikte gorulen reflu hastalığının tedavisinde olduğu uzere emniyetle kullanılabilen ilaclardır. İyileştirici etkileri diğer ilaclara gore daha duşuk olmakla beraber ozellikle hastalık yakınmalarını (ekşime, yanma) suratle giderebilen ilaclardır. Aliminyum ve magnezyum iceren antiasitler ikinci ve ucuncu trimesterde ( gebelikte uc aylık donem) bu amacla kullanılabilir. Magnezyum iceren antiasitler doğum kasılmaları uzerinde olumsuz etki edebildiğinden ozellikle doğuma yakın donemlerde kullanılmamalıdır. Sukralfat ulserli doku uzerine ozgun olarak bağlanıp ulserli doku ile asit temasını keserek ulseri iyileştiren aliminyum oksit kokenli bir ilactır.İlac sindirim sisteminden ihmal edilecek kadar az emildiğinden ve de fetus uzerinde olumsuz etkisi olmadığı gosterildiği icin gebelikte ulser tedavisinde emniyetle kullanılan etkili bir ilactır.
H2RA grubu ilaclar daha once bahsedildiği gibi nizatidin grubu haric ulser hastalığı tedavisinde emniyetle kullanılan ilac grubudur. Gebeliğin ilk uc ayından itibaren kullanılabilir. Ranitidin, bu grupta emniyetle onerilen ve fetus uzerine zararlı etkisi olmadığı gosterilen ilac grubudur.
PPI grubu ilaclar reflu hastalığında olduğu gibi ulseri daha yuksek oranda ve daha kısa surede iyileştiren ilac grubudur.Bu grupta bulunan omeprazol, fetuste anomali yapabildiğinden gebelikte sadece doğum eylemi sırasında gorulen Mendelson Sendromu’nun engellenmesi amacı ile kısa sureli kullanım dışında onerilmemektedir.
Grubun diğer ilaclarının gebelikte kullanılmasının fetuste anomali riskini arttırdığına dair veri olmamasına rağmen bu ilacların gebelikte emniyetle kullanılabileceğini gosteren yeterli klinik calışma yoktur. Bu grup ilaclardan lansoprazol gebeliğin ikinci trimesterinde başlamak uzere klasik tedaviye iyi cevap vermeyen vakalarda onerilmektedir. Misoprostol gebeliği olmayan ulser hastalarında son derece etkili bir ulser ilacıdır. Ancak erken doğum veya duşuğe neden olduğu iyi bilindiği icin gebelikte kesinlikle kullanılmaması gereken bir ilactır. Klasik ulser hastalığında ulserin temel nedeni olan ve H. pylori olarak adlandırılan ulser etkeni bakteriye karşı kullanılan antibiyotik tedavileri gebelerde fetuse karşı olumsuz etkilerinin fazlalığı nedeni ilegebelik suresince kullanılmazlar.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]