DUŞUK TEHLİKESİ
Duşuk (abortus, miscarriage) terimi yaygın olarak erken gebelik kayıplarının tum formları icin kullanılan bir deyimdir. Gebeliğin en sık komplikasyonlarından biri olan duşuk tehlikesi ortalama %5-15 oranında gorulur. Spontan (kendiliğinden, doğal) duşukler az ya da cok fazla vaginal kanama ve alt karın bolgesinde kasıklarda ağrı gibi belirtilerle ortaya cıkar. Spontan duşukler dort aşamada incelenir: Duşuk tehdidi (threatened miscarriage), durdurulamayan duşuk (inevitable miscarriage), bir kısım parcaların atılması (incomplete miscarriage), tamamen duşmesi (complete miscarriage) ve başlangıcta hicbir semptom ve bulgusu olmayan ancak ultrasonik inceleme ile fetuste kalp atışlarının gorulmediği duşuk şekli olan olu gebelik (missed miscarriage) olarak kategorize edilir.
Duşuk Nedenleri:
Ozellikle 10 haftadan erken donemde olan spontan duşuklerde kromozomal defektler yaygın olarak gorulur. İlk tremesterde olan duşuklerin %75'i kromozomal anomalilerine bağlıdır. Kromozomal anomaliler; kotu kaliteli sperm ve yumurtadan, embriyoda anormal hucre bolunmesinden, anne ve babada mevcut olan genetik anomalilerden meydana gelebilir. İlk uc ayda olan erken gebelik kayıplarında genetik faktorlerden başka, klamidya, sitomegalovirus, genital herpes, sifiliz, toxoplazmozis, rubella gibi enfeksiyon hastalıkları, diabet, şiddetli hipertansiyon, renal hastalık, systemic lupus erythematotus (SLE)gibi sistemik hastalıklar, tedavi edilmemiş troid hastalığı (hipotroidi, hipertroidi), antifosfolipit antikor sendromu gibi immun sistem hastalıkları, duşuk progesteron ile birlikte seyreden luteal faz yetmezliği, diğer anormal hormon duzeyleri, PCOS, sigara icmek, alkol almak, aşırı kafein kullanmak, kokain gibi madde bağımlılığı, ileri maternal yaş, aşırı diyet yapmak, embriyo implantasyonunun rahimde uygun yerde olmaması, gebelik sırasında veya gebelikten once benzen, arsenik veya formaldehit, radyasyon gibi tehlikeli cevresel toksik maddelere maruz kalmak, NSAID'lar ve diğer embriyo uzerinde toksik etkisi olan ilaclara maruz kalmak gibi cok sayıda faktorler de rol oynar. Sık raslanmamakla birlikte diğer gebelik aylarında da benzer nedenlerle duşuk riski ortaya cıkabilir. İkinci tremesterde olan duşuklerde daha cok anormal uterin anatomi (septat uterus, unicornus uterus, T şeklinde uterus, servikal yetmezlik, rahim icinde yapışıklık, myom) ve cevresel faktorler etkin olabilir.
Faktor XIII yokluğu ve fibrinojenin tam ya da kısmi yokluğu daha cok tekrarlayan spontan abortusla (habituel abortus) ile alakalıdır.
Duşuk Evreleri:
Duşuk tehdidi (threatened miscarriage):
Erken gebelik doneminde vaginal kanama ve pelvik ağrı ile birlikte gorulur. Butun gebeliklerin yaklaşık dortte birinde ilk altı ay icinde ceşitli derecelerde vaginal kanama izlenir; bu vakaların ortalama yarısı duşukle sonuclanır.
Duşuk tehdidi durumunda sancı ve vaginal kanama ceşitli derecelerde gorulmesine rağmen rahim ağzında (serviks) internal kanalda acıklık olmaz, parca duşurulmez, ultrasonik incelemede rahim icinde gebelik kesesi net olarak izlenir.Beş haftadan buyuk gebeliklerde embriyo ve kalp atışları da izlenir. Bazı durumlarda fetal zarların ya da plasentanın arkasında kanama odakları (hematom) gorulebilir.
Durdurulamayan duşuk (inevitable miscarriage):
Gebelikte kasıklarda kramp tarzında rahim kasılmalarına bağlı ağrı, vajinal aktif kanama gibi semptomlara neden olur. Ortalama iki haftalık gozlem boyunca hem fetusun boyutları değişmez, hem de beta HCG seviyesi duşer. Daha sonra servikal internal os acılır ve vaginal kanama devam eder. Bazen embriyo hala canlı olarak izlenirken bazen de fetal kalp atışları gosterilemez, amnion sıvı azalabilir. Bu durum bir sure sonra kacınılmaz bir şekilde inkomplet abortus haline donecektir.
İnkomplet abortus (incomplete miscarriage):
Gebelikte inkomplet abortus durumunda ağrılı kramp tarzında kasılmalar olur. Rahimde kramp tarzında kasılmalar ve kasıklarda ağrı giderek artar, gebelik kesesi bozulur, servikal kanal acılır, aşırı pıhtılı, icinde fetal dokular, plasenta ve zarlara ait parcalar olan vaginal kanama gorulur. Bu kanamaya rağmen bir kısım parcalar da hala rahim icinde duruyorsa bu durumda inkomplet abortustan bahsedilir. Kurtaj ile bu parcalar uzaklaştırılmazsa enfeksiyon riski ortaya cıkabilir.
Komplet abortus (complete miscarriage):
Hastalar kasık ağrısı, vaginal kanama ve parca duşurduğunu ifade eder. Ultrasonografide gebeliğe ait tum parcalar duşmuş ve rahim ici tam olarak boşalmışsa komplet duşuk gercekleşmiş demektir. Bu durumda hastanın kanaması giderek azalır, pelvik ağrı ve kramplar da ortadan kalkar. Kurtaj işlemine gerek kalmaz.
Missed abortus (missed miscarriage):
Gebeler coğu zaman bu durumun farkında olmazlar, ancak muayene ile ortaya cıkarılabilir. Missed abortus durumunda embriyo olmuştur fakat embriyo dışarı atılmaz. Embriyo olduğu zaman bulantı, kusma, yorgunluk gibi tum gebelik belirtileri ortadan kalkar. Missed abortusta pelvik muayenede servikal kanal kapalıdır. Uterus ise yumuşak ve geniş olarak hissedilir. Ultrasonda fetal kalp atışları izlenemez. Bu durum mutlaka dilatasyon ve kurtaj işlemi ile sonlandırılmalıdır. Missed abortus halinde coğu vakada plasenta ve zarlar rahim duvarına yapışır, dokular organize olur, bu durumda kurtaj işlemi sırasında rahmin kontraksiyonu-kasılması zor olacağı icin kanama, parca kalması, rahim delinmesi gibi komplikasyonlar daha sık gorulur. Bu nedenle bu tur vakalarda tum tedbirler alındıktan sonra kurtaj işlemine başlanmalıdır. Parca kalıp kalmadığını gorebilmek icin kurtajdan sonra mutlaka ultrason ile rahim ic duvarı kontrol edilmelidir.
Duşuk Tedavisi:
Duşuk tehlikesi durumunda tedavinin amacı kanamayı kesmek, enfeksiyonu onlemek ve boylece rahim icinde yapışıklık olmasına ve tuplerin tıkanmasına engel olmaktır.
Duşuk riski ortaya cıktığında kanama azsa, rahim ağzı servikal kanal kapalı ise, gebelik kesesi duzgun ve haftasına gore takipte embriyo gelişimi normal ise, kalp atışı izleniyorsa ve arzulanan bir gebelik ise takip edilmelidir. Gerekli ilaclar verildikten sonra yatak istirahati onerilerek rahme gelen kan akımı artırılmalıdır. Bu ara kanama duruncaya kadar cinsel yaşam ertelenmelidir.
Eğer kanama durmazsa, gebelik kesesi bozulursa, embriyo kalp atışları izlenmezse, servikal kanal acılırsa ve hasta parca duşurmeye başlarsa steril şartlarda kurtaj yapılarak rahim ici temizlenmeli ve enfeksiyona karşı onlem alınmalıdır.
Komplet duşuk olması halinde rahim icindeki plasenta ve fetal dokular tamamen duşeceği icin kurtaj işlemine gerek yoktur. Bu durum ultrasonografi ile kanıtlanmalıdır.
Yedinci, sekizinci gebelik haftasından sonra duşuk tehlikesi başlarsa Rh uyuşmazlığı olması halinde gebenin sensitizasyonunu onlemek icin duşuk dozda anti Rh immunglobilin iğnesi yapılmalıdır.
Duşuğun Onlenmesi:
Duşuk kromozomal anomalilere bağlı ise onlenmesi mumkun değildir. Buna rağmen diğer nedenlerden ileri gelen duşuk olaylarını onleyebilmek icin, gebe kalmadan once, embriyoyu etkileyen onlenebilecek tum riskleri ekarte etmek icin bir takım gebelik oncesi tetkiklerin yapılması ve normal şartlar sağlandıktan sonra gebe kalınması tavsiye edilir.
Sigara icmemek, alkol almamak, kafein icmeyi sınırlandırmak, folik asit almak, aşırı kilo almamaya dikkat ederek normal limitler icinde belirli bir kiloda durmak, sağlıklı beslenmek, stresten uzak durmak, radyasyon, enfeksiyon hastalıkları ve x-ray gibi cevresel risklerden ve vucuda zarar verebilecek cok aşırı sportif aktivitelerden sakınmak duşuk tehlikesini onlemek acısından oldukca faydalıdır.

Op. Dr. Kutlugul Yuksel
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Malake yazım tarihi: 05.11.2011




[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]