Duktoskopi (Mammary ductoscopy (MD)), meme başındaki kanal ağzından milimetrik fiberoptik endoskoplarla girilerek, sut kanallarının direk incelenmesini sağlayan ve yeni geliştirilen bir tekniktir. Bu endoskoplar aynı zamanda kanal icerisinde yıkama, duktal lavaj yapılmasını, biopsi alınmasını ve bazı tedavi edici işlemleri de mumkun kılar. Duktoskopi lokal anestezi altında ve muayenehane şartlarında bile kolayca uygulanabilir.
Patolojik meme başı akıntılarına dikkat!
Duktoskopi sayesinde patolojik meme başı akıntısı olan pek cok hastada, kanaldan koken alan meme kanserinin erken donemde saptanması teknik olarak mumkundur. Ofis şartlarında ve herhangi bir risk olmaksızın uygulanabilen bu metod, tek kanaldan meme başı akıntısı olan tum hastalarda onerilmelidir. Duktoskopi aynı zamanda biopsi işlemlerinde gereksiz genişlikte doku alınmasını ve anlamsız cerrahi rezeksiyonu da engeller. Duktoskopik sitoloji (kanaldan yıkama sıvısında hucresel tetkik) meme kanseri tanısı koydurmada henuz cok duyarlı olmasa da, bununla ilgili teknikler ve biopsi aygıtları geliştirilmektedir.
Duktoskopinin Gelişimi
Duktoskopi aslında son 15 yılda geliştirilen yeni bir endoskopik tetkiktir. [1-3]. İlk geliştirilen skoplar sınırlı optik ozelliklere sahipti, geniş caplıydı ve calışma kanalları yoktu. Bu nedenle kotu bir goruntu kalitesi sunabiliyordu. [4]. Ustelik bu eski skoplarla elde edilen goruntuler cok kucuktu ve doğru bir klinik hukum vermek icin yetersizdi. Gunumuzde endoskopik tetkiklerdeki teknolojik gelişmeler bu sorunların coğunun ustesinden gelmiştir. Rijid ve fleksibl mikroendoskopların gunumuzdeki versiyonları mukemmel fiberoptikler kullanmaktadır ve ic capları 0.7-1.2 mm arasında değişmektedir. [2] (Figur 1). Meme başı yuzeyine acılan kanaldan girilerek pek cok iyi huylu ve kotu huylu patolojinin koken aldığı yer olan meme kanalı epitelinin direk gozlemine olanak sağlarlar. [2,5]. Bu skoplar insuflasyon, yıkama, duktal lavaj ve olası tedavi edici girişimlere de imkan yaratırlar. [2]. Keskin, temiz ve buyutulmuş goruntu lombine edilen bir video monitore aktarılır. (Figur 2) Mikro fırca ve diğer biopsi aygıtları direk goruş altında doku ornekleri alınmasına ve sitopatolojk analize olanak sağlar. [2,5,6]. Duktoskopi ofis şartlarında minimal rahatsızlıkla lokal anestezi altında yapılabilir ve bildirilmiş komplikasyonu yoktur. [2].
Duktoskopinin potansiyel klinik uygulamaları patolojik meme başı akıntısı olan kadınlarda, kanser icin meme koruyucu cerrahiye kılavuz olarak ve yuksek riskli kadınların taramaları icin uygundur. [5,7-11].
Meme Başı Akıntısı Kanser Belirtisi Olabilir
Patolojik meme başı akıntısı meme polikliniklerine başvuran kadınların yaklaşık % 5’inde gorulen, nispeten sık bir belirtidir [12]. Papillom, patolojik meme başı akıntısı olan kadınların % 40 ila % 70’inde gorulen en sık patolojik bulgudur ve adenomatoz veya epitelyal proliferasyonla karakterizedir [12,13]. Bununla birlikte, patolojik meme başı akıntısında invaziv (yayılmış) veya insitu (erken evre) malignite olasılığı farklı calışmalarda % 1 ile % 23 arasında bildirilmiştir. [12]. Tanıyı koymakta ve akıntıyı kontrol etmekte en guvenilir yontem kanalın cıkarılmasıdır. Başarı şansı akıntının kaynağını doğru belirleme ile orantılıdır. Spesifik bir kanal saptanamadığında genellikle retroareoler (meme başı arkası) duktal sistemde korleme bir eksizyon yapılmaktadır.
Duktoskopi Ameliyat İhtiyacını Ortadan Kaldırabilir
Duktografi (kanala opak madde verilerek film cekilmesi) patolojik meme başı akıntılarının değerlendirilmesinde kullanılan geleneksel bir tanı yontemidir. Duktografiden farklı olarak duktoskopi kanal lumenini tam olarak tıkamayan lezyonları da tespit edebilir. Ayrıca, duktoskopi aynı kanal icerisindeki multipl lezyonları da saptayabilir. Duktoskopi lezyonun tam lokalizasyonunu sağladığı gibi, cerrahi kanal cıkarımını en aza indiren bir kılavuz rolu oynar ve eğer patolojik meme başı akıntısının endoskopik ve patolojik olarak iyi huylu olduğu kanıtlanırsa cerrahi ihtiyacını bile ortadan kaldırabilir. [2]. Duktoskopinin diğer avantajları direk goruş altında duktal lavaj ve ozellikle kanal sisteminin derinlerindeki lezyonlar icin ameliyat sırasında kılavuzluk gorevidir. [10]. Kanal ici lezyonların goruntulenmesine ek olarak, endoskopik olarak elde edilen duktal lavaj sıvısının sitolojik analizinin, basitce akıntıdan yapılan sitolojik incelemeden cok daha isabetli olduğu gosterilmiştir. [1,3,12,14].
Avantajlı ve Ekonomik Bir Yontem
Ozetle, duktoskopi tek bir kanaldan patolojik meme başı akıntısı olan hastalarda ofis şartlarında bile guvenle uygulanabilecek bir yontemdir. Yontemin gereksiz kanal eksizyonu prosedurlerini ortadan kaldırma ve cerrahi rezeksiyonun genişliğini azaltma potansiyeli vardır. İşlem sırasında basitce ışığın deriden transilluminasyonu kanal eksizyonu icin bir kılavuz olarak kullanılabilir. Veya metilen mavisi verilerek sadece ozel bir kanalın cıkarılması sağlanabilir. Duktoskopi sırasında kanala prolen işaret suturu de bırakılabilir [15,16]. Duktoskopi benign nedenlere bağlı patolojik meme başı akıntısı olan hastalarda kanal eksizyonu ihtiyacını ortadan kaldırarak gereksiz işlem maliyetlerini de onleyebilir.
Bununla birlikte, duktoskopinin klinik pratikte kullanımı ile ilgili bazı kısıtlamalar da vardır. İlk kısıtlılık meme anatomisi ile ilgilidir. Duktoskopi her memede 1-2 kanalı inceler ve meme başı yuzeyinin hemen altında yer alan 13-18 kanalı incelenmeden bırakır. Buna rağmen, ana santral kanallar meme hacminin % 75’ini drene ettiğinden bu volume erişimi sağlar. [17], ancak bu kanalların malignitenin en sık gorulduğu yerler olup olmadığı net değildir. [2]. Gunumuzde duktoskopi skopların capına bağlı olarak periferik kucuk kanalcıklara erişimi sağlayamamaktadır. [2,5,18]. Bu nedenle, malign lezyonların sıklıkla koken aldığı TDLU (terminal kanal-lobul uniti) goruntulenememektedir. Going ve arkadaşlarının yeni bir calışması meme başı-areolar kompleksin karmaşık yapısını demonstre etmiştir. Bu da duktoskopinin duktal sistemi incelemekteki kısıtlılıklarını acıklar. Araştırmacıların tariflediği uc ayrı kanal populasyonu iceren uc boyutlu meme başı modelinde bazı kanallar duktoskopi ve duktal lavajla erişilmez pozisyondadır [17]. Gelecekte daha kucuk caplı mikro endoskopların geliştirilmesi ve daha periferik bolgelerde manevralar yapılabilmesi bu kısıtlılıkları aşabilecektir. [19].
İkinci kısıtlılık endoskopik bulguların histolojik doğrulanması ile ilgilidir. Gunumuzdeki biopsi aygıtlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Skopların kucuk caplı calışma kanallarından ilerletilebilecek guvenilir intraduktal biopsi aygıtlarının geliştirilmesi bu kısıtlılığı da ortadan kaldıracaktır. Ek olarak, duktoskopi sırasında kanal yıkamaları verilen sıvının sadece ucte birini geri alır. Bu nedenle, muhtemelen daha kucuk ve uzaktaki kanallarda anlamlı miktarda sıvı ve hucre kısıtlı kalır. Ayrıca, papilloma vakalarında duktoskopik sitoloji sıklıkla atipi gostermektedir. [20].
Daha onceki calışmalarda duktoskopi yardımıyla duktal lavajdan sitolojik orneklerin yuksek oranda spesifik olduğu, fakat memede kanser olup olmadığı konusunda gerekli sensitiviteyi gostermediği gosterilmiştir. [21,22].
Sonuc olarak, duktoskopi pek cok hasta icin uygundur ve meme kanserinin erken teşhisinde yardımcı olabilir. Ayrıca, duktal erken evre kanserlerin tanısında diğer yontemlerle birleştirilebilir. Mammografi, meme başı akıntısından sitolojik inceleme, ultrason, MRI ve galaktografi gibi tetkiklerde saptanamayan erken evre duktal kanserlerin duktoskopi ile saptanabildiği bildirilmiştir. Patolojik meme başı akıntılarında gereksiz cerrahi mudahaleleri onlemesi ve cıkarılacak alanı kucultmesi en buyuk avantajlarıdır. Ayrıca lumpektomi sırasında intraoperatif olarak duktoskopi yapılması da diğer bir yontemdir. [24] Rutin intraoperatif duktoskopi ikincil cerrahi girişimleri onler. Duktoskopi meme kanseri icin bir tarama yontemi olarak potansiyele sahiptir. Ancak henuz bunu kanıtlayan calışmalar yoktur. Ancak yuksek risk grubunda taramada ve risk azaltıcı stratejilerde kullanılabilir. [2,5,7].
International Seminars in Surgical Oncology 2006, 3:16
Hazırlayan: Op.Dr.Murat Ustun / Ancak kaynak belirtilerek ve link verilerek alıntı yapılabilir.
Tetkikle ilgili olarak detaylı bilgi almak ve randevu icin bizimle iletişim kurabilirsiniz.
[h=3]Referanslar[/h]1. Mokbel K, Elkak AE: The evolving role of mammary ductoscopy.
Curr Med Res Opin 2002, 18:30-32. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
2. Mokbel K, Escobar PF, Matsunaga T: Mammary ductoscopy: current status and future prospects.
Eur J Sur Oncol 2005, 31:3-8. Publisher Full Text
Return to text
3. Shen KW, Wu J, Lu JS, et al.: Fiberoptic ductoscopy for breast cancer patients with nipple discharge.
Surg Endosc 2001, 15:1340-45. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
4. Berna JD, Gracia-Medina V, Kuni CC: Ductoscopy: a new technique for ductal exploration.
Eur J Radiol 1991, 12:127-9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
5. Al Sarakbi W, Salhab M, Escobar P, Mokbel K: The potential role of breast ductoscopy in breast cancer screening.
Int J Fertil Womens Med 2005, in press.
Return to text
6. Dooley WC, Francescatti D, Clark L, Webber G: Office-based breast ductoscopy for diagnosis.
Am J Surg 2004, 188:415-8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
7. Dooley WC, Ljung BM, Veronesi U, et al.: Ductal lavage for detection of cellular atypia in women at high risk for breast cancer.
J Natl Cancer Inst 2001, 93:1624-32. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
8. Mokbel K: Nipple endoscopy: focus on a new diagnostic tool.
Int J Fertil Womens Med 2003, 48:197-9. PubMed Abstract
Return to text
9. Matsunaga T, Ohta D, Misaka T, Hosokawa K, Fujii M, Kaise H, Kusama M, Koyanagi Y: Mammary Ductoscopy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast.
Breast Cancer 2001, 8(3):213-21. PubMed Abstract
Return to text
10. Dietz JR, Crowe JP, Grundfest S, Arrigan S, Kim JA: Directed duct excision by using mammary ductoscopy in patients with pathologic nipple discharge.
Surgery 2002, 132:582-7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
11. Hollingsworth AB, Singletary SE, Morrow M, et al.: Current comprehensive assessment and management of women at increased risk for breast cancer.
Am J Surg 2004, 187:349-62. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
12. Paterok EM, Rosenthal H, Sabel M: Nipple discharge and abnormal galactogram. Results of a long-term study (1964–1990).
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993, 50:227-34. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
13. Dietz JR, Crowe JP, Grundfest S, Arrigan S, Kim JA: Directed duct excision by using mammary ductoscopy in patients with pathologic nipple discharge.
Surgery 2002, 132:582-7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
14. Okazaki A, Hirata K, Okazaki M, Svane G, Azavedo E: Nipple discharge disorders: current diagnostic management and the role of fiber-ductoscopy.
Eur Radiol 1999, 9:583-90. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
15. Escobar PF, Baynes D, Crowe JP: Ductoscopy-Assisted Microdochectomy.
Int J Fertil Womens Med 2004, 49(5):222-4. PubMed Abstract
Return to text
16. Al Sarakbi W, Worku D, Escobar PF, Mokbel K: Breast papillomas: Current management with a focus on a new diagnostic and therapeutic modality.
Int Semin Surg Oncol 2006, 3:1. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
Return to text
17. Going JJ, Moffat DF: Escaping from Flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct anatomy in three dimensions.
J Pathol 2004, 203:538-44. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
18. Okazaki A, Okazaki M, Asaishi K, et al.: Fiberoptic ductoscopy of the breast: a new diagnostic procedure for nipple discharge.
Jpn J Clin Oncol 1991, 21:188-93. PubMed Abstract
Return to text
19. Escobar PF, Crowe JP, Matsunaga T, Mokbel K: The clinical applications of mammary ductoscopy.
Am J Surg 2006, in press. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
20. Sauter ER, Ehya H, Schlatter L, MacGibbon B: Ductoscopic cytology to detect breast cancer.
Cancer J 2004, 10:33-41. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
21. Sauter ER, Ehya H, Babb J, et al.: Biological markers of risk in nipple aspirate fluid are associated with residual cancer and tumour size.
Br J Cancer 1999, 81:1222-7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
22. Matsunaga T, Kawakami Y, Namba K, Fijii M: Intraductal biopsy for diagnosis and treatment of intraductal lesions of the breast.
Cancer 2004, 15; 101(10):2164-9. Publisher Full Text
Return to text
23. Sauter ER, Klein-Szanto A, Ehya H, MacGibbon B: Ductoscopic cytology and image analysis to detect breast carcinoma.
Cancer 2004, 101:1283-92. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
24. Dooley WC: Routine operative breast endoscopy during lumpectomy.
Ann Surg Oncol 2003, 10(1):38-42. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Return to text
25. Kim JA, Crowe JP, Woletz J, Dinunzio A, Kelly T, Dietz JR: Prospective study of intraoperative mammary ductoscopy in patients undergoing partial mastectomy for breast cancer.
Am J Surg 2004, 188(4):411-4. PubMed Abstract | Publisher Full Text


[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]