Doppler ultrasonografi nedir?Doppler genel anlamda ultrason altında incelenen damar yatağının kan akımını ve normal dışı bir direncle karşı karşıya olup olmadığını belirleyen bir testtir. Halk arasında ‘’renkli ultrason’’ olarak bilinen ultrason ceşidi budur ve amac bebeği renkli olarak goruntulemek değil kalbin sistol (atım) ve diyastol (dolum) zamanlarında “kan akım hızlarını” incelemektir.
Doppler USG’nin faydaları nelerdir?
Kalbin atım ve dolum fazında incelenen damar yatağındaki basınclar karşılaştırarak direnc belirlenir. Obstetrik (gebelikle ilgili) uygulamalarda anneden bebeğe kan goturen uteroplasental uniteyi değerlendirebileceği gibi, bebeğin kordonun kan akımı konusunda bilgi verir. Boylece ileride ortaya cıkabilecek gebelik zehirlenmesi (preeklempsi), rahim ici gelişme geriliği, plasentanın erken ayrılması (ablasyo plasenta), anne karnında bebek olumu gibi durumlar acısından artmış riskler ongorulebilir.

Doppler USG tum gebelere uygulanır mı?
Yuksek rizikolu gebeliklerin takibinin onemli bir parcasıdır. Gunumuzde bebeğin sıkıntıda olup olmadığını en fazla duyarlılıkla belirleyen ve de en erken değerlendiren inceleme Doppler'dir. Rutin olarak tum gebelere yapılması gerekmez.

Hangi durumlarda uygulanır?
Umbilikal ve uterin arter doppler incelemeleri en sık preeklampsili ve kronik hipertansiyonlu gebelerin izlenmesinde kullanılır. Ayrıca kontrolsuz diabetli gebelerde, polihidramnioslu (bebeğin sıvısının artması) ya da oligohidramnioslu (bebeğin sıvısının azalması) gebelerde, fetuslardan birinde gelişim kusuru olan coğul gebeliklerde yaklaşım bicimini oluşturmakta yardımcı bir yontem olarak kullanılabilir.

Ne zaman uygulanır?
Doppler USG hamileliğin 20. haftası civarında uygulanır. Bunun dışında 23.-24. gebelik haftalarında ayrıntılı ultrasonun bir parcası olarak da uygulanabilir.

Nasıl uygulanır?
Gebeye yapılan rutin ultrason incelemesinden sonra once sağlı sollu uterin arterlerde, sonra da umbilikal (kordon) arterde doppler incelemesi yapılır. Her iki uterin arterin akım değerleri, ikisi arasındaki matematiksel fark ve gorunum şekilleri değerlendirilir. Umbilikal arterde de yine akım değerlendirilir ve dalga şekli incelenir.

Nasıl yorumlanır?
Doppler tanı koydurucu değil yonlendirici bir testtir. Patolojik akım değerleri ya da anormal dalga gorunumleri elde edildiğinde bebeğin diğer iyilik hali testleriyle yakından değerlendirilmesi konusunda hassas olunması gerektiğini gosterir. Bunun tek istisnası umbilikal arterde "ters akım" denen bir durumun ortaya cıkmasıdır. Umbilikal arterde bu anormal dalga şekli gozlendiğinde bebeğin karında olme riski oldukca yuksektir ve acil doğum gerekebilir.

Doppler incelemelerinin gelişmekte olan bebek uzerine zararlı etkileri var mıdır?
Yapılan calışmalar kalite kontrolu duzenli olarak yapılan bir doppler cihazıyla, tecrubeli bir kişi tarafından yalnızca gerekli durumlarda uygulanan ve mumkun olan en kısa surede tamamlanan bir doppler incelemesinin bebek uzerinde zararlı olmadığını gostermektedir.

İntrauterin Gelişme Geriliği – Bebekte Gelişme Kısıtlılığı Nedir?
İntrauterin (rahim ici) gelişme geriliği, anne rahmindeki bebeğin, gebelik haftasına gore olması gerekenden kucuk olmasıdır. Turkcede intrauterin gelişme geriliği (IUGG), ingilizcede ise intrauterine growth retardation (IUGR) olarak adlandırılır. Gerilik sozcuğu hastalarda bebeğin mental fonksiyonları ile ilgili cağrışımlar yaptığından “gerilik" kelimesini "azlık, kısıtlılık" gibi kelimelerle ifade etmek belki de daha doğru olacaktır. Genel olarak intrauterin gelişme geriliği, gebelik haftasına gore anne karnındaki bebeğin kucuk olması olarak tanımlansa da , anne karnındaki bebeğin kilosunu belirleyen ama anormal olmayan ceşitli faktorler de (anne ve babanın fiziksel ozellikleri) mevcuttur. Dolayısıyla rahim ici gelişme geriliği icin daha iyi bir tanım aslında anne karnındaki bebeğin (fetusun) kendi buyume potansiyeline ulaşamaması olmalıdır.

Rahim ici gelişme geriliği nedenleri nelerdir?
Anne karnındaki bebek ile ilgili nedenler:
Gebeliğin erken donemlerinde (ozellikle 20. gebelik haftasından once) anneden bebeğe gecen enfeksiyonlar (CMV, rubella, parvovirus enfeksiyonları).
Bebekteki kromozom bozuklukları (en sık trizomi 18 olmak uzere, trizomi 13, trizomi 21) ve konjenital malformasyonlar.
İkiz gebelik ve diğer coğul gebelikler.

Hamile anne ile ilgili nedenler:
Duşuk sosyoekonomik duzey.
Malnutrisyon: Hamile annenin şiddetli beslenme eksikliğinin (malnutrisyon), anne karnındaki bebekte gelişme geriliğine yol actığı bilinmektedir. Annenin bazı barsak hastalıklarında da (chron, ulseratif kolit), gebe annenin beslenme bozukluğuna bağlı olarak rahim ici gelişme geriliği gorulmuştur.
Gebelikte hamile annenin normalden az kilo alması.
Hamile annenin damar ve bobrek hastalıkları: İntrauterin gelişme geriliklerinin %25-30’undan sorumludur. Erken başlayan şiddetli gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) rahim ici gelişme geriliğine sebep olan onemli bir hastalıktır.
Gebe annede ciddi orak hucreli anemi ve diğer kalıtsal hastalıklar.
Doğumsal ya da edinilmiş pıhtılaşma bozuklukları (Trombofililer): Edinilmiş bir trombofili olan antifosfolipid sendromunun hamilelikte rahim ici gelişme geriliği, duşuk (abortus), gec gebelik kayıpları ve damar ici pıhtılaşmalara (tromboembolik olay) yol actığı bilinmektedir.
Yuksek yerde yaşama, hamile annenin oksiyen azlığına neden olan (hipoksik) hastalıkları.
Gebelikte ilac kullanımı (teratojenler): Epilepsi ilacları (Antikonvulzanlar: fenitoin, trimetadon), narkotik analjezikler ve benzeri ilaclar.
Gebelikte madde kullanımı: Alkol, kokain kullanımı. Sigara kullanımı da anne karnında gelişme geriliğine neden olmaktadır.
Annenin bazı rahim şekil bozuklukları ve rahim dışı gebelik.

Bebeğin eşi (plasenta) ile ilgili nedenler:
Bebeğin eşinin kısmen ayrılması, bebeğin eşinin bir kısmında enfarkt (kanlanma yetersizliğine bağlı doku olumu).
Koryoanjioma
Bebeğin eşinin kucuk olması: Rahim ici gelişme geriliği olan bebeklerin eşlerinin normale gore %24 daha kucuk olduğu gosterilmiştir.
Kordun (gobek bağının) bebeğin eşine anormal bir yerden bağlı olması.
Bebeğin eşinin yerleşim bozuklukları (Plasenta sirkumvallate, plasenta previa): Anne karnındaki buyumeyi etkileyebilir ama genellikle bebek normalden cok kucuk değildir.

Rahim ici gelişme geriliği Turleri Nelerdir?
Rahim ici gelişme geriliği simetrik veya asimetrik olarak ikiye ayrılmaktadır. İntrauterin gelişme geriliği bebeğin tum bedenini ve organlarını etkilerse simetrik gelişme geriliği, sadece karın cevresindeki yağ dokularının azalmasına neden olursa asimetrik gelişme geriliği olarak adlandırılır.

Simetrik gelişme geriliği nedir?
Simetrik gelişme geriliğinde bebeğin tum bedeni etkilendiğinden, bebeğin boyu gebelik haftasına gore daha kısa, kilosu da gebelik haftasına gore daha duşuktur. Simetrik gelişme geriliğinde, anne karnındaki bebeğin buyume potansiyeli baştan beri duşuktur ve gelişme geriliği gebeliğin erken donemlerinde başlar. Simetrik rahim ici gelişme geriliği genellikle bebeğin kendisiyle ilgili nedenlerden (kromozomal bozukluklar, gebeliğin erken donemlerinde gecirilen enfeksiyonlar) kaynaklanır.

Asimetrik gelişme geriliği nedir?
Asimetrik gelişme geriliğinde durum farklıdır. Hamileliğin başında bebeğin buyume potansiyeli normaldir ve genellikle gebeliğin son ucayına kadar anne karnındaki bebek normal buyume gosterir. Bebeğin karnının etrafında normal yağ depoları oluşur, karaciğeri normal olarak buyur ve yeterince glikojen depolar. Ancak bir sure sonra araya giren anormal bir durum (gebelik zehirlenmesi ve diğer rahim – eş (uteroplasental) kanlanma yetmezliği yaratan durumlar) bebeğe eşi yoluyla giden besin maddeleri ve oksijen miktarını azaltır ve bebek kendi depolarını harcamaya başlar. Bu durumda anne karnındaki bebeğin gelişmesi yavaşlar yada durur. Asimetrik gelişme geriliğinde bebeğin boyu normal, ancak depoların tuketilmesi nedeniyle karın cevresi incedir ve kilosu da duşuktur. Asimetrik gelişme geriliğine miyad gecmesi durumunda da rastlanabilir: Suresi dolan ve işlevleri azalan eş, bebeğin ihtiyaclarını yeterince karşılayamadığı icin bebek yine depolarını tuketmeye başlar ve asimetrik gelişme geriliği ortaya cıkar.

Simetrik ve asimetrik buyume kısıtlanması nedenleri farklı olduğu icin, tanısal acıdan ve hastaya verilecek danışmanlık yonunden bu iki grubun ayrılması onemlidir.

Rahim ici gelişme geriliği nasıl tespit edilir?
Gebelik sırasında; gebelik yaşının erken belirlenmesi, annenin kilo alımına dikkat edilmesi ve rahim buyumesinin (fundus – pubis mesafesi) dikkatli olculmesi risk faktoru taşımayan hamile kadınlarda rastlanan gelişme geriliği vakalarının coğunun tespit edilmesini sağlar.

Gercek gelişme geriliğinin tanısını koymak her zaman kolay değildir. Gelişme geriliği tanısını koyabilmek icin oncelikle gebelik haftasının cok iyi bilinmesi gerekir. Anne adayının son adet tarihini (SAT) net olarak hatırlamaması durumunda hamilelik haftasını belirlemek icin gebeliğin erken donemlerinde yapılan ultrasonlardan faydalanılabilir. Eğer hamileliğin erken donemlerinde ultrason da yapılmamışsa, gebelik testinin yapıldığı tarih yada ilk bebek hareketlerinin başladığı tarih cok doğru bilgi vermemekle beraber yardımcı olabilir. Eğer bu da mumkun değilse o zaman tanı koyabilmek icin seri ultrasonlar yapılır: İki hafta aralıkla yapılan ultrason olcumunlerinde bebeğin karın cevresi iki haftaya tekabul eden buyumeyi gostermemişse, rahim ici gelişme geriliği tanısı cok muhtemeldir.

Bazen anne karnındaki bebeğin rutin ultrason olcumlerinde ya da gebede fundus-pubis mesafesi olcumlerinde olculerin geri olduğunun saptanması, bazen de hamile annenin karnının buyumediğini fark etmesiyle rahim ici gelişme geriliğinden şuphelenilir. Bu durumda tanıyı doğrulamak icin ultrason incelemesi yapılır.

Rutin ultrason incelemesinde bebekte baş cevresi (HC), biparyetal cap (BPD), karın cevresi (AC) ve femur boyu (FL) olmak uzere dort ayrı olcum yapılır. Bu 4 olcumun sonucuna gore ultrason cihazı, icinde onceden yuklenmiş değerlerle olcumde elde edilen değerleri karşılaştırarak her bir olcum icin ayrı bir gebelik haftası belirler. Belirlenen bu gebelik haftaları anne adayının son adet tarihine gore yada daha onceki ultrasonlara gore iki hafta yada daha geri cıkarsa rahim ici gelişme geriliği on tanısı koyulur. Bebeğin tum olcumleri normalden ufaksa simetrik gelişme geriliğinden, yalnızca karın cevresi geriyse asimetrik gelişme geriliğinden bahsedilir. Simetrik ile asimetrik arasındaki ayrım ozellikle ileri gebelik haftalarından sonra her zaman mumkun olmayabilir ve pratikte de fazla onemi yoktur.

Rahim ici gelişme geriliği Takibi nasil yapilir?
İntrauterin gelişme geriliği olan bebeklerde hem olum, hem de doğum sırasında hipoksi ve metabolik asidoz riski mevcuttur. Bu nedenle anne karnındaki bebeğin buyumesinin ve iyilik halinin cok yakından takip edilmesi gereklidir. Uygun doğum zamanının belirlenmesinde gestasyonel yaş (gebelik haftası) ve bebeğin durumu cok onemlidir. Termde yada terme (miyad) yakın olan bebeklerde doğum kararı rahatlıkla verilmelidir. Asıl sorun hamilelik haftası cok kucuk olan bebeklerdir. Bu bebekler icin biyofizik profil testi (BPP), amnion sıvı miktarı, NST ve fetal damarların Doppler ultrasonografisi gibi ceşitli takip yontemleri kullanılır. Her ne kadar normal amniyon sıvı hacmi rahim ici gelişme geriliğinin olmadığını gosteremese de, sıvının az olması (oligohidramnios) buyuk olasılıkla intrauterin gelişme geriliğini olduğunu duşundurur.

Rahim ici gelişme geriliği ve Doğum Kararı
Termde ya da terme yakın olan rahim ici gelişme gerilikli bebeklerde doğum kararı verilme nedenleri: annenin tansiyonlarının yuksek seyretmesi, bebeğin buyumesinde 2 ila 4 haftalık bir duraklamanın olması, biyofizik profil (BPP) skorunun 6’dan duşuk olması yada Doppler ultrason olcumlerinde diyastol sonu akım kaybı olmasıdır.
Eğer doğum kararı verilmediyse, anne karnındaki bebeğin durumu surekli olarak yakından takip edilmelidir.
Termden uzakta olan, gebelik haftası kucuk bebekler icin Doppler ultrason olcumlerinin normal olması guven vericidir.

Rahim ici gelişme geriliğinin tedavisi nedir?
Termden (doğum zamanından) uzak donemdeki buyume kısıtlılığının ozel bir tedavisi yoktur. Gebe anneye beslenme desteği, plazma volum genişleticileri, duşuk doz aspirin, hamile anneye oksijen tedavisi gibi ceşitli yaklaşımlar denenmiş ancak hicbirinin yararı gosterilememiştir. Hamile annenin kısa donemli hiperoksijenizasyonun doğumda bebeğin asit-baz durumunu duzelttiği rapor edilmesine rağmen bunun sonuca etkisi ve klinik onemi bilinmemektedir.

Gelişme geriliğinin takibinde asıl hedef, rahim ici gelişme geriliği olan bebeklerde doğumun iyi zamanlanmasıdır. Erken doğumun getireceği risklerle, bebeğin artık yeterince beslenemediği anne karnında kalmasının getireceği risklerin cok iyi dengelenerek, doğum icin en uygun (optimum) zamanın secilmesi rahim ici gelişme geriliği takibindeki en onemli noktadır. Optimum doğum zamanlaması ciddi tecrube gerektirmekte olup perinatolojinin alanına girmektedir. Ayrıca prematuriteye (miyadından once doğmuş bebek) bağlı akciğer ve merkezi sinir sistemi sakatlıklarını azaltmak icin doğum oncesi steroid kullanımı da onerilmektedir.

Rahim ici gelişme geriliğinde bebekte ne gibi sorunlar ortaya cıkabilir?
Rahim ici gelişme geriliği olan yenidoğanlarda sakatlık ve olum riski daha yuksektir. Bu risk bebeğin doğum haftası kuculdukce daha da artar. Ozellikle anne karnında kan akımı bozukluğu belirgin olan bebeklerde, en kotu sonuclar rapor edilmiştir. Eğer doğum zamanlaması optimum yapılır ve yenidoğan bakımı tecrubeli bir ekip tarafından yurutulurse, rahim ici gelişme geriliği olan bebeklerin normal olma ihtimali cok yuksektir.

İntrauterin gelişme geriliğinde bebekler uzun sureli yetersiz beslenme ve oksiyen azlığı ile karşı karşıyadır. Bu durum anne karnında ya da doğum sırasında hipoksi, yenidoğanda iskemik beyin hasarı, mekonyum aspirasyonu, polisitemi, hipoglisemi ve diğer metabolik anormalliklere yol acabilir. Bu nedenle, anne karnındaki bebekte uzamış ve ilerleyen oksiyen azlığı ve beslenme yetersizliğinden kacınılacak şekilde, doğumun optimum zamanlanmasının yapılabilmesi cok onemlidir.

[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]