Birbirinden farklı cok sayıda hastalık bobrek yetersizliğine yol acabilir. Bu hastalıkların başında diyabet (şeker hastalığı), yuksek tansiyon ve nefrit gelir. Bunlardan hicbiri kesin olarak anneden ya da babadan cocuklara gecen hastalıklar değildir. Ancak, bazı ailelerde daha sık olarak rastlanabilirler. Fakat bazı bobrek hastalıkları kalıtsaldır, yani anne veya babadan doğrudan cocuğuna gecebilir. Boyle kalıtsal bir bobrek hastalığı nedeni ile bobrek yetersizliği gelişmiş olan hastaların cocuklarında da aynı hastalığın gorulme ihtimali yuksektir.
Hangi kalıtsal bobrek hastalıkları, hasta kişilerin cocuklarında gorulur?
En sık rastlanılan kalıtsal bobrek hastalığı erişkin tipi polikistik bobrek hastalığıdır. Bunun dışında meduller kistik hastalık/nefronofitizi, Alport sendromu ve cok nadir gorulen ailevi gut hastalığı hasta kişilerin cocuklarında da ortaya cıkarak bobrek yetersizliğine neden olabilir. Bu hastalıklar hasta kişilerin tum cocuklarında mutlaka gorulmezler. Herbir cocuk icin hastalığa yakalanma riski kabaca yuzde 50’dir. Yani anne veya babası hasta olan iki cocuktan birinde bu hastalık gorulebilir. Boyle geciş gosteren hastalıklara tıp dilinde “otosomal dominant gecişli hastalıklar”denir.
Cocukların hasta olduğu nasıl anlaşılır?
Yukarıda adlarını saydığımız kalıtsal bobrek hastalıklarının ilk belirtileri, muayene ve laboratuar bulguları birbirinden farklıdır. Erişkin tipi polikistik bobrek hastalığında bobrekte cok sayıda kistler oluşur ve bu kistler sağlam bobrek dokusunun yerini alarak bobrek yetersizliğine yol acar. Bu hastalığın ilk bulgusu ultrasonografide bobrek kistlerinin gorulmesidir. Hasta bireylerde bu kistler coğu defa cocukluk doneminde, en gec olarak 20-25 yaşında ortaya cıkar. Polikistik bobrek hastalığı olan bir kişinin cocuğu 25 yaşına geldiği halde ultrasonografide bobrek kistleri gorulmuyorsa hasta olmadığı kabul edilir.
Meduller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığında da bobrekte kucuk kistler vardır. Hastalığın ilk belirtileri cok su icip cok idrara cıkma ya da kansızlık olabilir. Ultrasonografide de bazı bulgular saptanabilir. Alport sendromunun ilk belirtileri nefrit hastalığına benzer. İlk olarak mikroskopta gorulen ya da cıplak gozle fark edilen idrar kanaması ortaya cıkar. Kanamanın yanı sıra idrar tahlilinde albumin de bulunabilir.
Ana-baba hasta olmadığı halde cocuklarına bobrek hastalığı taşıyabilirler mi?
Evet. Bazen anne-baba kendileri hasta olmadıkları halde cocuklarında kalıtsal bobrek hastalıkları ortaya cıkabilir. Bu duruma akraba evliliklerinde sık olarak rastlanır. Hem anne, hem de baba hastalık genlerini taşıdıkları halde kendileri sağlıklıdır. Ancak anne ve babadan gecen hastalık genleri cocukta birleşince, erken yaşlarda başlayan ciddi hastalık tablosu ortaya cıkar. Bu şekilde geciş gosteren hastalıklara “otosomal resessif gecişli hastalıklar” adı verilir. Bu hastalıklar taşıyıcı olan ciftlerin tum cocuklarında mutlaka gorulmez. Her cocuk icin hastalığa yakalanma ihtimali yuzde 25‘dir; yani her dort cocuktan birinde hastalık gorulur. Bobrek yetersizliğine yol acan otosomal resessif bobrek hastalıklarının en onemli ornekleri doğumsal nefrotik sendrom (hayatın ilk aylarında idrarla protein kaybı ve vucutta şişliklerle seyreden bir hastalık), sistinoz (bobreklere bazı maddelerin cokmesi sonucunda bobrek işlevlerini bozan bir hastalık), oksaloz (bobreklerde taş birikimine yol acan bir hastalık) ve cocuk tipi polikistik bobrek hastalığı ile meduller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığının bazı tipleridir.
Cocuklarımızı kalıtsal bobrek hastalıklarından koruyabilir miyiz?
Otosomal resessif gecişli hastalıkların onune gecilmesinin en kolay ve etkili yolu akraba evliliklerinden kacınmaktır. Bu hastalıkların bazıları anne karnında da tanınabilir ve doktor kararı ile gebeliğin sonlandırılması duşunulebilir. Otosomal resesif gecişli hastalıklar ise hastalığı bilinen kişilerin cocuklarında cocukluk cağından itibaren araştırılmalıdır. Daha henuz bobrek yetersizliği gelişmeden tanı konulursa, tedavi ile bobrek yetersizliğinin ortaya cıkması geciktirilebilir.
Doğuştan bobrek hastalıklarını şu başlıklar altında toplamak olasıdır:
Bobrek disgenezisi
Agenezis/Aplazi
Displazi
Hipoplazi
Şekil ve pozisyon anormallikleri
Kistik bobrek hastalıkları
Sendromlarla birliktelik gosteren anormallikler
1. Bobrek Disgenezisi
a. Renal Agenezis
Renal agenezis, bilateral olursa yaşamla bağdaşmaz. Doğumdan hemen sonra pulmoner hipoplazi nedeniyle olum ortaya cıkar. Bu antiteye Potter Sendromu denilir. Prenatal ultrasonografide (US) oligohidroamnios, mesane ve bobreklerin gorulmemesi sozkonusu ise bilateral renal agenezisten kuşkulanılmalıdır. Neonatal renal yetmezliğin diğer sık sebepleri
Unilateral renal agenezisin, diabetik anne cocuklarında ve zencilerde daha sık gorulduğu saptanmıştır .
Herediter renal adisplazi, renal agenezis, renal displazi, multikistik bobrek veya kombinasyonlarını tanımlamak icin kullanılan bir terimdir. Birlikte anorektal, kardiyovaskuler ve iskelet anormallikleri gorulebilir.
Unilateral renal agenezis, genellikle diğer doğumsal anormalliklerin ve değişik uriner sistem semptomlarının araştırılması sırasında saptanır. Karşı taraftaki bobrekte kompanzatuar hipertrofi vardır. %15 oranında karşı tarafta VUR vardır.
Bazı hastalar ise hipoplastik bobrek veya multikistik displastik bobrek ile doğup, komplet kist regresyonu gosterebilirler. Bobrek yokluğu US ile belirlenmişse, ekskretuar urogram veya renal sintigrafi yapılması onerilir. Cunku bu tur olguların bir kısmında “ektopik bobrek” bulunabilir. Eğer karşı taraftaki bobrek normal ise renal işlevler uzun sure normal kalır .
b. Renal Displazi
Diplazi terimi, histopatolojik olarak, fokal, diffuz veya segmental olarak duzenlenmiş primitif yapıları, anormal metanefrik farklılaşmadan kaynaklanan durumları yansıtır. Renal olmayan elemanlar, orneğin kıkırdak bunların iceriğinde bulunabilir. Eğer bobreğin tamamı displastik veya kistlerle dolu ise “multikistik displastik bobrek” denilir.. Multikistik bobrek’te fonksiyonu olmayan kistler bobreği kaplar. Bobrek buyukluğu oldukca değişkendir. İnsidens 1/2000’dir. Klinisyenler hatalı olarak multikistik bobrek ile polikistik bobreği eşanlamlı olarak kullanabilirler. Polikistik bobrek hastalığı (PKB) genetik bir bozukluktur ve her iki bobreği de etkiler. Multikistik bobrek hastalığı ise genellikle tek taraflıdır ve kalıtsal değildir. Multikistik displastik bobrek, yenidoğanlarda karındaki kitlenin en onemli sebeplerinden biridir. Olguların coğu rastlantı sonucu prenatal US’da belirlenir. Karşı bobrekte VUR %15 ve hidronefroz %5-10 oranında saptanır.
Bu olgularda renin aracılıklı hipertansiyon ve Wilms tumoru gelişebilir. Bu tip potansiyel problemler yuzunden yıllık izlem onerilir. Eğer abdominal kitle varsa, kistler buyuyorsa, stromal cekirdeğin buyukluğu artıyorsa ve hipertansiyon gelişiyorsa nefrektomi onerilir .
c. Renal hipoplazi
Normalden az sayıda kaliks ve nefron olan kucuk bobrek demektir. Eğer tek taraflı ise, başka bir uriner sistem probleminin değerlendirilmesi veya hipertansiyon izlemi sırasında ortaya cıkar. Bilateral renal hipoplazi, kronik bobrek yetmezliğinin manifestasyonudur. Oykude poliuri ve polidipsi sıktır. İdrar analizi genellikle normaldir. Bilateral hipoplazinin nadir bir formu “oligomeganefronia”dır. Nefron sayısı belirgin azalmış ancak bunlarda belirgin hipertrofi mevcuttur.
Ask-Upmark bobreği (segmental hipoplazi) de normalden kucuk bobrekler vardır. Genellikle. Hastaların coğunda on yaş civarında ciddi hipertansiyon ortaya cıkar. Nefrektomi hipertansiyonu kontrol altına alabilir .
2. Şekil ve pozisyon anormallikleri
Gelişim sureci boyunca bobrekler normal olarak renal pelvisten yukarıya doğru hareket ederek, normal pozisyonda kaburgaların arkasına ulaşırlar. Eğer normal yukarıya cıkma fonksiyonu ve rotasyon tamamlanmazsa, renal ektopi ve nonrotasyon ortaya cıkar.
Ektopik bobrek: pelvik, iliak, torasik veya kontralateral pozisyonda yerleşebilir. Eğer kontralateral ise %90 oranında fuzyonanomalisi vardır.
Atnalı bobrek: Renal fuzyon anormalliğidir. Bobreklerin alt kutupları orta hatta birleşebilir. 1/500 doğumda ortaya cıkar. Ancak Turner sendromlu olguların %7’sinde gorulur. Atnalı bobrekli olguların %30’unda diğer renal anomaliler de gorulebilir. Bu olgularda Wilms tumoru dort kat daha sık gorulur. Taş hastalığı, hidronefroz gec donem komplikasyonlarıdır.. Ayrıca multikistik displastik bobreğin insidensinde de artış gorulur.
Crossed fused ektopi (capraz birleşme): Bir bobrek diğerinin uzerine caprazlaşır ve 2 bobrek birleşiktir. Renal fonksiyonlar genellikle normaldir. Sol bobrekteki en sık bulgu, sağ bobreğin alt polu ile birleşme şeklindedir. Ureterin bitişi değişmemiştir.. Bu tur anormalliklerin klinik onemi renal cerrahi gerektiğinde ortaya cıkar, kan akımı değişken olabilir ve parsiyel nefrektomi daha zor yapılır. Birlikte doğuştan kalp hastalıkları, tek umblikal arter, dış kulak anormallikleri gorulebilir.
3. Kistik bobrek hastalıkları
Renal kistler nefronun herhangi bir segmenti ya da toplayıcı kanallardan koken alabilir. Korteks, medulla ya da her ikisine birden yerleşik, epitel ile doşeli oluşumlardır .
Otozomal dominant polikistik bobrek hastalığı (ODPKB)
ODPKB renal kalıtsal hastalıkların en sık nedenlerindendir. İnsidensi 1/1000’dir.. Ancak fenotip erkeklerde daha ciddi olabilir. Olguların coğu erişkin yaştan once ortaya cıkmaz. renal goruntuleme tekniklerinin gelişmesi sayesinde subklinik evrede ve inutero dahi saptanabilirler.
Patoloji
ODPKB kistik dilatasyon ile karakterizedir, nefronun herhangi bir bolumu etkilenebilir, değişken buyukluk ve dağılım gosterir ama daima iki taraflıdır. Ekstrarenal kistler (karaciğer, pankreas), serebral anevrizmalar (Berry anevrizması), kardiyovaskuler sistem anormallikleri cocuklarda daha nadirdir.
Genetik
Otozomal dominat kalıtım en az uc farklı genden kaynaklanır. Bunlardan en sık olanı PKD1, yaklaşık olguların %85’ini etkiler, 16. kromozomdadır (16p33.3). PKD2, 4. kromozomdadır (4p21-23) olguların %15’inden sorumludur. Bu genlerin urunleri olan polistin-1 ve polistin-2 ile kist oluşumu başlar.
Tanı
Molekuler biyoloji yontemleri rutin tanı icin mevcut değildir, tanı genelde US ile konulur. Tipik olgularda, multipl kist oluşumları, değişik buyukluklerde ve genişlemiş bobrekler gorulur. Bu goruntu aile oykusu ile birliktedir. Bu da tanıyı kolaylaştırır. Yaşamın ilk on yılında tanı zor olabilir ve yalnızca 1-2 kist normal buyuklukteki bobrekte gorulebilir. Bu durumda aile taraması onemlidir. Eğer 30 yaşından once en az 2 kist varsa, 30 ile 60 yaşları arasında her bobrekte 2 kist varsa ve 60 yaşından sonra her bir bobrekte 4 kist var ise ODPKB’ını duşundurur. Akılda tutulması gereken basit renal kistin populasyonda 30 yaşından once nadiren olduğu ve 50 yaş oncesi de sık olmadığıdır.
PKD1 geni ile ilgili form, 5 yaşından once genellikle %60 oranında belirlenir, PKD2 genine bağlı PKB ise yalnızca etkilenmiş cocukların %50’sinde 15 yaşından once ortaya cıkar. Prenatal US ile belirlenen ODPKB’in oranı giderek artmaktadır. Bu yaşlarda resesif form ile ayırım mumkun değildir, makrokistler olmaksızın genişlemiş hiperekoik bobrekler vardır. Bu durumda aile araştırması onem taşır. İlk adım anne-baba US’dır, eğer anne-baba 30 yaş altında ise buyukanne ve babalar araştırılabilir.
Klinik ve prognoz
Erişkin form
Genelllikle erişkinde 30-60 yaşlarında tanımlanır, kan basıncı yuksekliği, yan ağrısı, hematuri ve infeksiyon vardır. Bir cok olguda renal yetmezlik gelişebilir. PKD1 geninde genellikle 55 yaş civarında son donem bobrek yetmezliği gelişir.
Juvenil form
Cocukluk cağında US ile tanı alır ya aile taranması ya da abdominal belirtilerle ortaya cıkar. Genellikle bu olgular belirti vermez. Bununla birlikte, yaşamın 2. on yılında, yuksek kan basıncı, makroskopik hematuri ve karın ağrısı ile ortaya cıkabilir. Yirmi yaş oncesinde kronik bobrek yetmezliği gelişme riski yoktur.
İnfantil form : Presentasyonu, inutero veya doğum sonrası olduğu icin, resesif formu taklit edebilir. Genişlemiş bobrekler, yuksek kan basıncı ve/veya bobrek yetmezliği de gorulebilir.
Otozomal resesif polikistik bobrek hastalığı (ORPKB)
ORPKB, renal toplayıcı kanallarda ilerleyici genişleme ve değişik derecelerde hepatik anormalliklerle karakterizedir.
Epidemiyoloji
Nadir bir durum olan ORPKB’in yaklaşık insidensi 1/10000-1/40000 arasındadır. Otozomal resesif geciş nedeniyle ebeveynler hastalığı taşır ama etkilenmezler. İzleyen gebeliklerde tekrarlama riski %25’tir ve cinsiyetler eşit olarak etkilenir.
Patofizyoloji ve genetik
ORPKB geni 6.kromozomun kısa kolunda (6p21) lokalizedir. Hastalığın tek defektif genden kaynaklandığı duşunulmektedir.
Patoloji
Her iki bobrek de belirgin genişlemiştir ve korteks ile medullada sayılamayacak kadar cok kist vardır. İlerleyici interstisiyel fibrozis ve tubuler atrofi hastalığın ileri evrelerinde gelişerek sonucta renal yetmezliğe varır. Karaciğer tutulumu safra kanalı proliferasyonu ve ektazisi ile birlikte hepatik fibrozisle karakterizedir. Bazen konjenital hepatik fibrozis veya Caroli hastalığından ayırt edilemez.
Klinik
Genellikle neonatal donemde tanı alabilirler. Fetal US’da, oligohidroamnios, boş mesane, geniş hipereoik bobrekler gorulur. İlk bulgular 14-17. haftada gorulebilir, ancak genellikle 30. haftadan sonra ortaya cıkarlar. Anne kanında ve amniotik sıvıda a-fetoprotein duzeyleri yukselmiştir.
Eğer bobrekler cok fazla buyumuşse doğum zor olabilir. Bazı yenidoğanlar oligohidroamnios ve pulmoner hipoplazi yuzunden solunum problemleri yaşarlar. Olguların 1/3 unde erişkin doneminden once son donem bobrek yetmezliği gelişir.
İdrar analizi normal olabileceği gibi, hafif proteinuri, mikroskopik hematuri ve steril piyuri olabilir. Hiponatremi yaşamın ilk aylarında sıktır, ilerleyen donemlerde azalır. Hipertansiyon genellikle normal renin aktivitesiyle birliktedir. Periyodik olarak karın ağrısı vardır. Hepatomegali, ozellikle sol lobu tutar. Hepatik fibrozis ve portal hipertansiyon, ozefagus varis kanamasına ve /veya portal ven trombozuna yol acar. Portal hipertansiyon yuzunden oluşan hipersplenizm trombositopeniyi veya notropeniyi uyarabilir. Biliyer disgenezis yuzunden, yineleyici ve ciddi bakteriyel kolanjit gorulur.
Goruntuleme
US en onemli tanısal yontemdir. Genişlemiş (+2 SD, genellikle +5 veya +6 SD) hiperekoik bobrekler gorulur. Renal medullanın ekojenitesi buyuk cocuklarda daha belirgin olabilir. Bu durum nefrokalsinozisi duşundurur. Neonatal donemden başlayarak, kistler sıklıkla bulunur ve ODPKB’in tersine genellikle capları 20 mm’den kucuktur. Periportal fibrozis gormek de olasıdır. CT ve MRI, kolanjiografi, splenoportografi, dupleks sonografi yapılabilecek diğer goruntuleme teknikleridir.
İzlem
Yoğun solunumsal destek ozelikle yenidoğanın sağkalımı acısından onemlidir. Periton diyalizi (PD) veya hemodiyafiltrasyon gerekir. Eğer yenidoğan donemi atlatılırsa 15 yıllık sağkalım %50-80 dir. Renal replasman tedavilerinden PD tercih edilen yontemdir. Cok buyuk bobreklerde bazen nefrektomi gerekir. ORPKB’li hastalarda bobrek transplantasyon sonucları iyidir. Ancak immunsupresyon tedavisi nedeniyle yineleyen safra yolu infeksiyonları olabilir. Ciddi ve yoğun antibiyotik tedavisi gerekebilir.

[h=2]Bursa Cocuk Doktorları uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]