1- İdrar yolu enfeksiyonu nedir? İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) cocuklarda ust solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık karşılaşılan enfeksiyonlardır. En klasik tanımı uygun şekilde alınmış idrar orneklerinde kulturde bakteri uremesidir. Bununla birlikte İYE tanısının nasıl konulacağı halen tartışmalıdır.
2- İdrar yolu enfeksiyonları nelerdir? Enfeksiyon ceşitlerinden ve enfeksiyonun oluşma nedenlerinden biraz bahseder misiniz?
İYE'larını alt (mesane=sistit ve uretrit)) ve ust (bobrek= pyelonefrit) olarak ikiye ayırarak incelemek daha doğru olur. Bu ayırımın nedeni akut pyelonefrit (APN) adı verilen bobreğe ait ateşli ust uriner sistem enfeksiyonlarının oneminden kaynaklanmaktadır. APN iyileşirken ozellikle bebek ve cocuklarda bobrekte kalıcı hasar kalmasına yol acabilir. Bu hasarlı (skar) doku ise ileride hipertansiyon, proteinuri ve hatta son donem bobrek hastalığına kadar ilerleyen klinik tablolara yol acabilir. Skar oluşumun onlenmesinde en onemli faktor APN'in erken tanısı ve uygun ve hızlı tedavisidir.
Genel olarak, İYE kızlarda, erkeklerden daha sık gorulmekle birlikte, bir yaşından kucuk erkek cocuklarda, ozellikle de hayatın ilk 6 ayında, erkeklerde kızlara gore İYE sıklığı daha fazladır. Barsakta normal olarak bulunan bazı bakteriler pediatrik İYE'dan en sık sorumlu tutulan mikro-organizmalardır.
İnfantlarda ve cocuklarda karşılaşılan İYE icin en onemli risk faktorleri, yaş, cins, perineal, periuretral ve diğer kolonizasyon faktorleri, doğal bağışıklık, altta yatan yapısal değişiklikler ve genetik ve kazanılmış faktorlerdir. Bunların yanı sıra İYE'na yol acan mikro-organizmanın hastalık yapıcı guc faktorleri de enfeksiyonun gelişiminde ve seyirinde onemli rol oynamaktadır.
Bebeğin intrauterin icinde bulunduğu steril ortam doğum sonrası hızla - ozellikle deri ve barsaklar - mikroplar ile karşı karşıya gelir. Daha sonra aşağı idrar kanalı dediğimiz uretra mikroplar ile karşılaşır. Bu Ancak mesane temiz kalır.
Ozellikle başka nedenler ile (Orta kula iltihabı, ust solunum yolu enfeksiyonu) ya da gereksiz antibiyotik kullanımının idrar yollarının mikroplar ile bulaşmasını kolaylaştırdığı gosterilmiştir.
Son zamanlarda anne sutunun İYE'lara karşı koruyucu etkisinden bahseden yayınlar goze carpmaktadır. Anne sutundeki koruyucu antikorlar, halihazırda bulunan mikro-organizmaların yapışmalarına engel olurlar ki bu coğunlukla enfeksiyonun başlayabilmesi icin ilk adım olarak kabul edilir. Ayrıca anne sutu, laktoferin ve oligosakkaridler gibi başka koruyucu maddeler de icerir. Laktoferin sutdeki ana protein olup bakteri, virus ve mantarları oldurebilme ozelliğine sahiptir. Oligosakkaridler ise mikroorganizmaların bağlandığı yerlere bağlanarak, yapışmayı engellerler. Sonuc olarak anne sutu ile beslenmenin yenidoğanlarda ust solunum yolu enfeksiyonlarını ve İYE'nı anlamlı olarak azaltıcı etkisi vardır denilebilir.
Ozellikle yenidoğan erkek cocuklarda yapılan sunnetin, İYE'larından koruyucu etkisine karşın sunnetin olası komplikasyonları uzun yıllardır tartışıla gelmiştir. Bazı calışmalarda, ilk 6 ayda, ama ozellikle yenidoğan doneminde, sunnet edilen erkek cocukların, sunnet edilmeyen cocuklara gore 4-12 kat daha az oranda İYE gecirdikleri tespit edilmiştir. Ateşli İYE geciren 1 yaşından kucuk erkek cocukların % 90'ının sunnetsiz olduğu ortaya konmuştur.
Kızlarda uretranın kısa olmasının İYE gelişiminde rolu olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte, temizlik şeklinin, perine hijyeninin, yuzmenin ve banyo yapmanın İYE ile direk ilgisinin olmadığı gosterilmiştir. İYE'larında asıl neden bakterinin reseptore bağlanmasıdır. Bez bağlama doneminde olan cocuklarda gaita ile bulaş olsa da İYE sıklığı artmamaktadır. Ailelere hijyen ile ilgili onerilerde bulunurken, ozellikle denizin kısıtlanması sadece cocuk uzerindeki baskıyı arttıracak ancak enfeksiyon sıklığını etkilemiyecektir. Bununla birlikte, sabun gibi irritan maddeler ile yapılan banyoların, yanmalı idrar yapma, idrar bekletme ve kotu işeme şekline yol acarak İYE'na zemin hazırlayabildiği bilinmektedir.
İYE gelişiminde en onemli risk faktorlerinden birisi de işeme bozukluğudur. İşeme bozukluğu, İYE ve veziko-ureteral reflu (VUR) arasındaki ilişki acıkca ortaya konulmuştur. Hatta barasak boşaltım bozuklukları da bu gruba dahil edilerek “disfonksiyonel eliminasyon sendromu” olarak adlandırılmıştır. Ozellikle, tekrarlayan İYE ile işeme disfonksiyonu arasında belirgin bir ilişki bulunmaktadır. Benzer şekilde bazı serilerde İYE olan cocukların neredeyse yarısında kabızlık olduğu gozlemlenmiştir. Kabızlığın tedavisinin İYE sıklığını azaltığı orataya konmuştur. Altta yatan işeme disfonksiyonunun tedavisinin enfeksiyonların tedavisinde ve varsa reflunun kendiliğinden duzelmesinde cok onemli rol oynadığı kesindir. İşeme disfonksiyonu, VUR ve İYE birlikteliği renal hasar gelişimi uzerinde de etkilidir. Genellikle iki tip işeme disfonksiyonu mevcuttur.
Bunlardan birincisi mesane aşırı aktivitesi, diğeri ise yetersiz boşalan, yuksek basınclı, disfonksiyonel işeme paterni gosteren mesanelerdir. Coğu zaman bu iki durum ic-ice gecmiştir. Erkek cocuklarda işeme disfonksiyonu yenidoğan doneminde ve ilk 1 yaş icerisinde cok daha sık gorulurken, zamanla azalma eğilimindedir. Kızlarda ise ozellikle idrar kontrolunun başladığı yaşlarda ortaya cıkar, yaşla birlikte sıklığı artar. Koruyucu antibiyotikler, antikolinerjik ilaclar, davranışsal tedavi (zamanlı idrar yapma, gevşeme manevraları, tuvalet pozisyonu vb) ve “biofeedback” gibi yontemler işeme disfonksiyonu tedavisinde kullanılan yontemlerdir.
Reflu, cok yuksek derecelileri haric, İYE gelişmesine yol acmaz. Ancak VUR varlığı akut pyelonefrit gelişimi icin risk faktorudur. Semptomatik ve ozellikle ateşli İYE sonrası ortalama %50 oranında VUR saptanır. Reflulu hastanın kardeşlerinde %35 ve reflulu anne cocuklarında %50 oranında VUR sapatanabileceği unutulmamlıdır.
3- Pediatrik idrar yolu enfeksiyonlarının erişkinlerde gorulenlerden farkı var mıdır? Varsa nelerdir?
Cocukluk cağı İYE'larının en korkulan sonucu, ozellikle 2 yaş altında cocuklarda, APN ve bunun sonucunda renal hasar gelişmesidir. Renal hasarların coğu sıklıkla ilk APN atağını takiben gelişir ve genellikle sınırlı hasarlar şeklindedir. APN sırasında sintigrafideki lezyonların %30-50'si skar olarak kalmaktadır. Renal skarı olan cocuklarda ise %10-20 oranında hipertansiyon gelişebilmektedir. Hipertansiyonun skar dağılımından bağımsız geliştiği belirtilmektedir Pediatrik İYE aksi gosterilene kadar komplike olarak kabul edilmesi gereken enfeksiyonlardır. Bu nedenlerle cocukluk cağı İYE'larında mutlaka altta yatan, olası, anatomik ya da fonksiyonel neden araştırılmalı, gerekirse goruntuleme yontemlerinden faydalanılmalıdır. Bu şekilde ortaya konabilecek yapısal bozuklukların doğru ve erken tedavileri ile İYE'larına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar azaltılırken, uzun donemde hastalara daha iyi bir prognoz sağlanmış olur.
4- İdrar yolu enfeksiyonlarının belirtileri nelerdir ? Enfeksiyonlar kendini nasıl ortaya cıkarır ? Tanı yontemlerinden bahseder misiniz?
İnfant ve bebeklerde bazen tek bulgu huzursuzluk, iştahsızlık, beslenmeyi reddetme ya da kilo kaybı olabilir. Ateş her yaş grubu icin APN'i duşunduren onemli bir bulgudur. Daha buyuk cocuklarda yanmalı idrar yapma, acil idrar ihtiyacı, ani sıkışma ve sıkışarak idrar kacırma veya idrar sonrası rahatlayamama (tenezm) gibi semptomlar ile karşılaşılabilir.
İYE icin en guvenilir tanı kriteri idrar kulturunde ureme olmasıdır. Ancak burada da idrarın nasıl toplanması gerektiği tartışıla gelmektedir. Torba ile alınan ornekte, kultur sonucu negatif ise negatif olarak kabul edilmeli ancak pozitif ise guvenilmemelidir. Torba ile toplanan idrar orneklerinde %95 yalancı pozitiflik oranları bildirilmektedir. Suprapubik aspirasyonda, tek bir mikrop gorulmesi dahi %99 oranında enfeksiyon tanısı koydurur. Sonda ile alınan ornekte 100 bin ve uzerindeki sayıda basil gorulmesi %95 tanı koydurucu iken, bu oran 1000'in altında ise muhtemelen enfeksiyon yoktur. Sunnetli erkek cocuklarda orta akım orneğinde 100 bin ve uzerinde ureme olması enfeksiyonu duşundurmelidir. İdrar kontrolunu kazanmış kızlarda ise tek bir orta akım orneğine guvenmek yerine 2 ya da 3 kez tekrarlamak yoluna gidilmelidir. Goruntuleme yontemlerine gelince;
Ultrason normal anatomik yapıyı ve obstruksiyon olmadığını gormek icin en uygun inceleme yontemidir.
Reflu şuphesi varsa voiding sistouretrografi (VSUG) ile reflu araştırması yapılmalıdır. APN sonrası VSUG'nin ne zaman cekilmesi gerektiği tartışmalı konulardan bir tanesidir. Son kabul edilen goruşler tedavi sonrası kultur negatif olduktan ve aşırı aktif mesane semptomları ortadan kalktıktan sonra VSUG icin daha fazla beklemenin gerekli olmadığı yonundedir. Klasikleşmiş yaklaşım olan APN sonrası VCUG icin 4-6 hafta beklenilmesi artık kabul gormemektedir. VSUG, hasta koruma altında iken cekilmelidir.
Kardeş taramasında VSUG'nin hangi yaştaki ve cinsdeki kardeşe cekilmesi gerekliliği de tartışmalıdır. Ancak bu grup hastaların, APN gelişmeden once reflu tanısı almaları ve uygun profilaksiye başlanması ile olası renal hasar riskinin azalacağı goruşu ağırlık kazanmaktadır. Bu nedenle; İYE oykusu olan tum kardeşlerin yaşa bakılmadan; şikayeti olmayan 3 yaşından kucuk tum kardeşlerin; ve 3-5 yaş arası kız kardeşlerin VSUG ile incelenmeleri tavsiye edilmektedir. Uc-beş yaş arası erkek kardeşler ve 5 yaşından buyuk kız ve erkek kardeşlerin taranmasında ise ultrason yeterli olmaktadır. Ancak bu grupta ultrasonda sorun varsa VSUG onerilmelidir.
Eğer tanıdan şuphe ediliyorsa APN icin en hassas goruntuleme yontemi dimerkaptosuksinik asit sintigrafisidir (DMSA). DMSA aynı zamanda renal hasar gostermek acısından da oldukca hassas bir yontemdir.
5- İdrar yolu enfeksiyonlarında nasıl bir tedavi yontemi izlenir ? Tedavi yontemlerini anlatabilir misiniz ? Hangi ilaclar nasıl kullanılmaktadır?
Genel durumu iyi olan, ateşi olmayan, normal kan tablosuna sahip olan, yani genel anlamı ile sorunu olmayan alt İYE tablosundaki hastalarda, amoksisilin, nitrofurantoin, sefalosporinler ya da trimetoprim-sulfometaksazol (TMP-SMX) kullanılabilir. Genellikle erişkinler icin kabul edilen 3 gunluk kısa doz tedavi cocuklar icin tartışmalıdır. Alt İYE tedavisinde 5 gunluk standart amoksisilin tedavisinin 3 gunluk tedaviye gore daha yuksek kur oranları sağladığı, buna karşın, 3 gunluk TMP-SMX tedavisinin 5 gunluk standart tedavi ile aynı efektivitede olduğu gosterilmiştir.

APN tedavisinde, ozellikle buyuk cocuklarda, genel durumu iyiyse ve ağızdan alım mumkunse ağızdan tedavi tercih edilebilir. TMP-SMX ya da sefalosporinler ilk tercih olabilir.. Genel durumu bozuk, toksik tabloda olan, bulantı kusma nedeni ile ağızdan gıda alamayan cocuklarda damardan tedavi tercih edilmelidir. Ozellikle 3 aylıktan kucuk cocuklarda damardan ampisilin-gentamisin kombinasyon tedavisi uygun bir tedavi seceneğidir.Bu tedaviye genellikle ateş duşene kadar devam edilip daha sonra oral tedaviye gecilebilir. Tedavi, 10-14 gune tamamlanmalıdır. Genel durumu bozuk olan ve ozellikle 3 aylıktan daha kucuk cocukların hastaneye yatırlımları uygun olacaktır.
Koruma amacı ile TMP-SMX, 2mg/kg/gun şeklinde, ya da nitrofurantoin, 1-2 mg/kg/gun dozunda, verilebilir. TMP-SMX'e direnc olan olgularda, tadı nedeni ile nitrofurantoin alamayanlarda sefaleksin, 50 mg/kg/gun, ya da sefiksim, 2 mg/kg/gun, kullanılabilir.
Korumaya rağmen tekrar eden İYE olan hastalarda iki farklı antibiyotik ile koruma bir alternatif yaklaşım olabilir. Tekrar icin en riskli zaman APN sonrasıdır. APN sırasında tam doz verilen antibiyotik ile profilaktik olarak kullanılacak antibiyotik farklı olmalıdır.
6- İdrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde antibiyotik dışında medikal tedavi var mıdır ? Antibiyotik haricinde yeni geliştirilmiş ilaclar var mı?
Probiyotikler ve bir takım oligosakkardiler ile ilgili calışmalar var. Ayrıca ABD'de yapılmış bir kontrollu calışmada yabanmersini (Cranberry) suyunun İYE'nın onlenmesinde etkin bir yontem olduğu ortay konmuştur. Bu doğal urun ozellikle genc kızlara İYE'na karşı koruyucu olarak onerilmektedir.
7- Eklemek istedikleriniz var mı ?
Belki şunu tekrar belirtmek gerekir ki, cocukluk cağı uriner sistem enfeksiyonları, ozellikle ateşli ise, onemli enfeksiyonlardır. Enfeksiyon tedavi edildikten sonra bu cocuk bu enfeksiyonu neden gecirdi diye mutlaka araştırmak gerekir. Ozellikle şu 3 sorunun cevabı verilmelidir.
· Anatomik problem var mı (Kanallarda tıkanıklık vs)
· Veziko-ureteral reflu var mı ?
· İşeme disfonksiyonu ve kabızlık sorunu var mı?
Bu sorunlar var ise etkin tedavileri ozellikle tekrarlayan enfeksiyonları engelleyecek ve renal hasar gelişme riskini azaltacaktır.

[h=2]Ankara Urolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]