İnce bağırsak secici olarak gereken besinleri, elektrolitleri, suyu emer ve sindirilemeyen maddeleri uzaklaştırır. Bağırsağın bu işlevleri yapabilmesi yeterli bağırsak yuzeyinin varlığına bağlıdır. Bağırsak yuzeyinde bulunan “mikrovillus” ve “villus” diye adlandırılan yapılar hasar gorur veya sayıları azalırsa, işlev goren emilim alanı da azalır. Bağırsak fonksiyonları icin normal bağırsak hareketleri de gereklidir. Eğer bağırsak hareketleri artmışsa, sıvı gecişi cok hızlı olup, yeterli emilime izin vermeyebilir. Hareketler azalmışsa sıvının duraklaması bakterilerin coğalmasını kolaylaştırır ve problemlere neden olur.
İshal fizyolojik olarak dışkı ile fazla miktarda su kaybı olarak tanımlanır. Normalde bir bebek gunde kilogram başına 5-10 gram dışkı uretir. Erişkinler ise gunde 100-200 gram uretirler. Dışkı miktarı bu değerlerden fazla ise genellikle anormaldir. 4 haftadan uzun suren kronik (suregen), 2 haftadan uzun surene ise persistan (direncli) ishal denir ve mutlaka araştırılıp hızlıca tanı konularak tedavi edilmelidir. Cunku uzun suren ishallerde cocuk icin besinlerden alınan hayatı onem taşıyan maddeler vucuda laınamadan dışkı ile atılır. Sonucta ciddi, riskli durumlar orataya cıkar.
Belirti ve Bulgular:
Fizik muayene ve hikaye ozellikleri nedenin anlaşılması ve tedavinin belirlenmesinde onemlidir. Hastanın dışkısının ozellikleri (sayısı, miktarı, kan veya mukus iceriği) belirlenmeli ve beslenme hikayesi oğrenilmelidir. Fizik muayenede ilk aşama hastanın hidrasyon durumunun değerlendirilmesidir. Bunun icin en guvenilen olcu kısa surede oluşan kilo değişikliğidir. Ayrıca cocuğun gelişimi akranlarından geri ise bu durumda ishalin buyumeyi de etkileyecek duzeyde ciddi olduğu duşunulur.
Kullanılan ilaclar (antibiyotikler, laksatifler veya bağırsak hareketlerini arttıran ilaclar), tiroid bezinin fazla calışması (hipertiroidi) kronik ishale yol acabilir.
Hormon salgılayan veya bağırsak duvarını tutarak emilimi engelleyen noroblastom veya lenfoma gibi kanserler de ishal nedenidir.
Kronik kabızlığı olan hastalarda bazen taşma şeklinde ishal gorulebilir. Bunun gibi durumları atlamamak icin hastanın başka hastalıkları olup olmadığı ve kullandığı ilaclar oğrenilmelidir.
Tanı:
Kronik ishale neden olan hastalığı belirlemek icin dışkı tetkikleri (mikroskopik inceleme, parazit, gizli kan, kultur, dışkı pH’sı, yağ ve reduktan madde iceriği) yapılmalıdır. Dışkının mikroskopik incelemesinde lokositlerin (beyaz kan hucreleri) gorulmesi iltahabi bağırsak hastalığı veya enfeksiyon varlığını gosterir.
Dışkıda yağ olması, emilim bozukluğu veya pankreatik enzim yetmezliklerini, reduktan madde varlığı karbonhidrat emilim bozukluğunu gosterir. Dışkı pH’sının 5.5′dan az olması da karbonhidrat emilim bozukluğunu duşundurur. Bu bebeklerin genellikle pişikleri vardır.
Kronik ishal Nedenleri ve Tedavileri:
İki haftadan daha uzun suren ishal, akut ishale neden olan benzer enfeksiyoz ajanlara bağlı gelişebilir. Eğer cocuğun direnci diğer bir hastalık nedeniyle azalmışsa ishal suresi uzayabilir. Doğuştan veya kazanılmış bağışıklık (immun) yetmezliği olan hastalarda enfeksiyoz ishalin uzaması riski de vardır. Tek başına doğuştan veya kazanılmış immun yetmezlik durumunda da [ağır kombine bağışıklık yetersizliği, HIV (insan bağışıklık yetersizliği virusu), Wiskott-Aldrich sendromu gibi] ishal gorulur.
İltihabi bağırsak hastalığı (Crohn veya ulseratif kolit) enfeksiyon olmadan hastanın bağışıklık sisteminin aktif hale gecmesi sonucu oluşan bağırsak iltahabıdır. Genellikle genc erişkin yaş grubunun hastalığı olsa da erken yaşlarda da gorulebilir. Kronik ishal (kanlı veya kansız), buyume geriliği, eklem ağrıları ve cilt lezyonları en sık gorulen bulgulardır. Tanıda laboratuvar tetkikleri ve bağırsak biyopsisi gerekir. Tedavide bağışıklık sistemini baskılayan ilaclar kullanılır gerekirse cerrahi de uygulanır.
Sağlıklı, iyi beslenmiş ve normal buyumuş bir bebekte, nedeni bulunamayan kronik ishal “toddler ishali” veya “oyun cocuğu ishali” olarak adlandırılır. Genelde 6-24 aylık cocuklarda gorulur. Dışkı tipik olarak sindirilmemiş besin parcalan icerir. Ozel bir tedavisi yoktur. Diyette aşırı alınan besinler (meyve suları, yağ, sıvı gibi) kısıtlanabilir. İshalin kendiliğinden 2-4 yaş civannda duzeleceği aileye anlatılmalıdır.
Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishalin en onemli nedenlerinden biri pankreas bezinin yeterli salgı yapamamasıdır. Bu yetersizlik protein, karbonhidrat ve yağ emiliminin tumunu etkiler.
Kistik fibrozis pankreas dahil vucuda salgı yapan organlarda (karaciğer, akciğer, bağırsak gibi) klor iyonu atılımını bozup salgılann koyulaşmasına neden olan genetik bir hastalıktır. Yenidoğan bebekte bağırsak tıkanıklığı (mekonyum ileus), pankreas etkilenmesine bağlı kronik ishal, buyume geriliği, ve solunum sistemi bulguları gorulur. Tanısı terde klor olcumu ile konur. Tedavisinde pankreas enzimleri yerine konur ve gerektiğinde enfeksiyonlar icin antibiyotik kullanılır.
Pankreas bezini etkileyen “Schwachman Diamond sendromu” gibi diğer genetik hastalıklar da kronik ishale neden olabilir. Schwachman sendrom’lu hastalarda kısa boy, iskelet anormallikleri, lokosit duşukluğu ve tekrarlayan enfeksiyonlar gorulur.
Pankreastan salgılanan enzimlerin (lipaz, kolipaz, enterokinaz) doğuştan izole yokluğu, safra asit sentez bozukluğu veya biliyer atrezi gibi karaciğer hastalığına bağlı safranın yetersizliğide emilim bozukluğuna yol acarak ishalle sonuclanır. İzole enzim eksiklikleri nadir gorulur.
Bağırsağın mukozal yuzeyinde hasar yaparak kronik ishal oluşturan hastalıklar colyak hastalığı, sut ve soya protein alerjisi ve bir parazit olan Giardia lamblia‘dır. Colyak hastalarının bağırsakları buğday, arpa, cavdar ve yulaf icinde bulunan gluten proteinine hassastır ve bunlar yenildiğinde bağırsağın villusları atrofîye uğrar, duzleşir. Hastaların klinik olarak kronik ishal, buyume geriliği, kansızlık gibi sorunları olur.
Tanı icin kanda colyak antikorları (anti gliadin ve anti endomisyum) bakılmalı, kesin tanı icinbağırsak biyopsisi yapılmalıdır. Tedavi omur boyu glutensiz (buğday ve benzerlerini icermeyen) diyettir. Gelişebilecek bağırsak kanseri riskinin onlenmesi acısından ailenin ve hastanın diyete uyması cok onemlidir.
Giardia lamblia paraziti tedavi edilmezse karında şişlik, gaz, kramplar, sık yumuşak ve pis kokulu dışkılama yanında buyume geriliğine bile yol acar. Uc gun arka arkaya parazit tetkiki yapılarak aranmalı gerekirse ince bağırsak biyopsisi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.
İnek sutu protein alerjisi cocuklarda en sık gorulen besin alerjisidir. Villus atrofisi ve emilim bozukluğuna neden olur. Kronik ishal haricinde alerjik solunum sistemi bulgularına, kusma ve cilt bulgulanna (egzema) neden olabilir. Bebeklerde dışkıda kan gorulebilir ve kolit tablosu oluşabilir. Dışkının mikroskopik incelemesinde lokositler gorulur. Kan atahlilinde eozinofil denen hucrelerde artış, kolonoskopik incelemede tipik hastalığa bağlı yaralar gorulur (lenfonoduler hiperplazi, aftoz ulserler). Tedavide zararlı olan sut ve sut urunlerinin uzaklaştırılması gerekir; ilk olarak soya bazlı formulalar denenir. Fakat inek sutu alerjisi olan bebeklerin yaklaşık %25′i soya proteinine de alerjiktir.
Kronik ishalin sık gorulen bir nedeni enterik enfeksiyon sonrası gecici mukozal hasara yol acanpostenterit enteropatidir. Akut ishal gectikten sonra uzun suren yumuşak kıvamlı dışkılama en belirgin bulgusudur. Mukozal hasar sıklıkla mukoza yuzeyinde bulunan laktaz isimli sindirim enziminin kaybına yol acar. Laktoz (sut ve sut urunleri) icermeyen besin veya mamalarla tedavi coğunlukla yeterlidir ve belirtiler 4-8 hafta icinde duzelir.
Ceşitli nedenlerle (gastrointestinal sistemin doğuştan anomalileri, “nekrotizan enterokolit”, Crohn hastalığı gibi) uygulanan bağırsak cıkanlması ameliyatı sonrasında kısa bağırsak sendromugorulur. Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishal ve buyume geriliği oluşur. Ameliyat sonrasında en kısa zamanda ağızdan beslenme başlanarak kalan bağırsakların adaptasyonu hızlandırılmalıdır. Ağır durumlarda bağırsak transplantasyonu bir tedavi seceneği olarak araştırılmaktadır.
Kronik ishal nedenlerinden bir kısmını da bağırsak hucresinden kaynaklanan nedenler oluşturur. Bağırsak hucresinde monosakkarid ve disakkarid şekerleri parcalayan enzimlerin yokluğu sonucudoğuştan laktaz eksikliği ve sukrazizomaltazeksikliği gorulur. Bu gruptaki tum hastalıklarda dışkıda emilemeyip atılan şekerler dışkı reduktan madde testiyle saptanabilir. Doğuştan laktaz eksikliği nadirdir, yaş ilerledikce laktaz aktivitesinin azalmasını ifade eden hipolaktazia cok daha sık gorulur. Sut ve sut urunleri bu hastalarda ishal, gaz oluşumu, şişkinlik gibi bulgulara yol acar. Sukraz izomaltaz eksikliği genetik gecişli olup, etkilenen kişiler sukroz veya nişasta iceren besinler aldıkları zaman sulu ishal gorulur. Kesin tanı bağırsak biyopsi orneğinde enzim calışması ile konur.Tedavi sukroz ve nişastanın diyetten cıkarılmasıdır.
Glikoz-galaktoz emilim bozukluğu, bu şekerler icin olan taşıyıcı proteinin yokluğunda oluşur. Bu hastalar tipik olarak doğumdan sonraki ilk birkac gun icinde aşırı miktarda sulu ishal ile başvururlar; eğer tedavi edilmezse, ağır sıvı kaybı ve asidoz gelişir. Tedavide glikoz galaktoz icermeyen ozel mamalar kullanılır.
İntestinal lenfanjiektazi, bağırsak vuruşlarını boşaltan lenf kanallarının, doğuştan yapısal bozukluğu veya lenf kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle genişlemesi sonucu oluşur. Tanı bağırsak endoskopi ile alınan biyopsisi ile konur. Genişleme ilerledikce, lenf kanallan yırtılarak senim proteinlerinin kaybına, odem ve asit oluşmasına neden olurlar. Bu durum orta zincirli yağ asitlerinden zenginleştirilmiş diyet kullanılarak azaltılabilir.
Abetalipoproteinemia, emilim bozukluğu ve ishale yol acan diğer bir besin taşınma bozukluğudur. Apoprotein B’nin doğuştan sentezlenememesi, emilen yağın bağırsak hucrelerinden lenfatiklere gecişinin bozulmasına yol acar. Bağırsak biyopsi orneği lipid damlacıklannın birikimini gosterir. Kronik ishal yanında E vitamini eksikliğine bağlı norolojik bulgular ve kırmızı kan hucrelerinin yapısında bozulma (akantositozis) gorulur. Kolay emilen orta zincirli yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler faydalı olabilir.

[h=2]İstanbul Cocuk Doktorları uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]