COCUKLARDA JİNEKOLOJİK PROBLEMLER
Op.Dr.Kenan Ertopcu
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığının onemli konularından biri cocukluk yaş grubunun jinekolojik sorunlarıdır. 0-14 yaş grubunu cocukluk olarak tanımlayacak olursak bu donemde ortaya cıkacak kendine ozgu sorunlar ve bunlarla ilgili deneyimlerin kadın yaşamının onemli bir kısmını etkileyecek sonuclar doğurabileceğini vurgulayabiliriz. Bu donemde olguların yakınmaları erişkin donemden farklıdır ve jinekolojik muayenenin kendine ozgu ozellikleri vardır. Cocuklardaki jinekoloji konusu gecen yuzyıl icinde giderek genişlemiştir.
Yeni doğan donemi;
Yeni doğanın jinekolojik muayenesi doğumdan hemen sonra doğum salonunda başlar. Kız cocuklarında Labium majus dediğimiz dış dudaklar, anne rahminde plasentadan gelen ostrojen hormonu nedeniyle buyuk ve kabarıktır.
Bu kabarıklık ilk 40 gun devam edecektir. İlk bir bucuk aydan sonra,9-14 yaş arası beklenen ergenliğe kadar yumurtalıklardan hormon salgılanmayacağı icin dış dudaklar tekrar incelecek ve kuculecektir. Ayrıca ilk 40 gun plasentadan gelen ostrojen hormonu etkisiyle kız bebeklerde artmış bir akıntı bazılarında da adet kanaması gibi kanamalar gozlenebilecektir.
Doğum salonunda yeni doğan bebeğin ilk muayenesinde dış genital organların gozlenmesi ilk jinekolojik muayenedir ve coğu jinekolojik sorun bu ilk muayenede saptanabilir.
Yeni doğan kız bebeğin dış genital organlarındaki anormal goruntu , klitorisin penis gibi buyumesi ‘’ Ambigius genitalia’’ dediğimiz erkek tipi dişi genital goruntusu % 90 olasılıkla Konjenital adrenal hiperplazi (doğuştan enzim eksikliğine bağlı bobrek ustu bezinden aşırı erkeklik hormonu uretilmesi)hastalığının tanısını koydur ve tedavisine hemen başlanmalıdır.
Yeni doğan kız cocuğunda dış dudaklar elle birbirinden uzaklaştırıldığında vajinal acıklık kolaylıkla gorulmelidir.
Vajinal delik saptanamadığında ‘’imperfore hymen’’ dediğimiz kızlık zarınının doğuştan tamamen kapalı olma durumu akla gelmelidir.
Ergenlik donemine gelindiğinde başlayacak olan adet kanaması dışarı akamayacağı icin, adet kanamaları başlamadan once kucuk bir operasyonla kızlık zarı acılmalıdır. Fakat kızlık zarının doğuştan kapalı olduğu bazı durumlarda vajina da gelişmemiş olabilir.
Yeni doğanın en gec iki gun icinde idrar ve dışkılamasının gozlenmesi gerekir.
Rektumun doğuştan kapalı olması basit bir derecenin yerleştirilmesi ile anlaşılabilir. Bu durum kucuk bir operasyonla duzeltilebilir.
Kasık fıtıkları kız cocuklarında nadiren gozlenir. Kasık fıtığı saptandığında yeni doğanın genital organlarının dişi gorunumlu olmasına rağmen genetik olarak erkek olabileceği akla getirilmeli ve kanda kromozom analizleri yapılmalıdır.(Kleinfelter sendromu) .Fıtık kanalındaki erkek gonadları (Testisler)kanser riski nedeniyle operasyonla cıkarılmalıdır.
Ayrıca gebelik surecinde ultrasonografi ile bebeğin yumurtalıklarında kistler gozlendiğinde yeni doğan doneminde izlenmeye devam edilmelidir.
Ergenlik oncesi donem;
Yeni doğan doneminden 9-14 yaş arası başlayan ergenliğe kadar olan cocukluk doneminde jinekolojik muayene sık saptanan belirtilere gore olacaktır. Bu donemde kız cocuklarında en fazla gozlenen yakınmalar akıntı, kaşıntı, idrarda yanma, kasık ağrıları ve ciltte renk değişiklikleridir.
Kaşıntı varlığında barsakta oksiyur dediğimiz kıl kurdunun bulunma olasılığı goz onunde bulunmalıdır.
Cocuklar bircok acıdan ‘’vulvovajinit ‘’dediğimiz dış genital organ enfeksiyonlarına yatkınlık gosterir. Cunku ergenlik oncesi dış genital organlar ince, yağsız ve kıldan yoksundur.Ergenlik oncesi ostrojen etkisi altında olmayan vajina ince ve atrofiktir, ph in yeterince asidik olmaması nedeniyle bakteri uremesine uygundur.Enfeksiyon belirtiler hafif bir huzursuzluktan ciddi kaşıntıya kadar değişebilir.Bununla birlikte yanma hissi,kotu kokulu akıntı enfeksiyonda en sık gorulen yakınmalardır.
Kotu hijyenik durum genital bolgedeki enfeksiyonların en onemli nedenidir.
Kız cocuklarına verilecek hijyen eğitiminde; yunlu, pamuklu ic camaşırı tercih edilmesi, sık ic camaşırının değiştirilmesi, banyo ve tuvaletten sonra cabuk kurulanması, denizden sonra ıslak mayoyla fazla beklenmemesi, tuvaletten sonra onden arkaya doğru yıkanması vurgulanmalıdır.
Vulvovajinit olgularında kanama genellikle gorulmez. Cocuklarda kanlı, kotu kokulu akıntı gorulduğunde vajina icinde olabilecek bir yabancı cisim akla gelmelidir.
Vajinanın alt kısmına yerleşmiş yabancı cisimi cıkarmak icin serum fizyolojik ile cıkarmak yeterli iken , vajinanın ust kısmına yerleşmiş yabancı cisimi cıkarmak icin vajinoskop denilen cok ince uclu bir alet kullanmak gerekir.
Kız cocuklarında akıntıda artma her zaman patolojik kabul edilmeyebilir. Ergenlik ve ilk adet kanaması gelmeden once (9-14 yaş arası) yumurtalıklardan salgılanan ostrojen hormonu etkisiyle artan berrak akıntı doğal ve fizyolojiktir,tedavi gerektirmez.
Labium majus dediğimiz dış genital dudakların kapalı ve birbiriyle yapışık olması imperfore hymen (doğuştan kızlık zarının kapalı olması) ile karışabilir.
Kızlık zarının doğuştan kapalı olduğu tanısını koymada acele edilmemelidir.
Cunku ergenlik oncesi donemde ostrojen yoktur ve bu nedenle ince olan dokular yuzeyel enfeksiyonlarla birbirine yapışabilir. Bazen idrar cıkış deliği ‘’uretra’’ ağzı bile tıkanabilir ve kız cocuğu idrar yaparken zorluk cekebilir. Bazen vajina girişindeki atrofi (ostrojen hormonu azlığına bağlı dokunun ince gorulmesi) ve yapışıklıklar nedeniyle vajina girişi tamamen kapalı gibi gorulur. Bolgesel etkili ostrojen iceren pomat ve kremlerle birkac haftada rahatlıkla tedavi edilebilir.
Bazı kız cocuklarında vajina hic gelişmemiş olabilir. Beş binde bir karşımıza cıkan ‘’ vajinal agenezi’’ dediğimiz bu durumda rahim gelişimi de değişik duzeylerde bozulmuş olabilir.(Rokitansky Kustner Mayer Hauser sendromu) Ayrıca birlikte %40-50 idrar yolları,%10 omurga kanalı bozukluları gozlenebilir. Bu hastalıkta yumurtalıklar ve dişilik hormonları (ostrojen ve progesteron) duzeyleri normaldir. Cinsel beraberliğin başlayacağı donem oncesi operasyonla suni bir vajina oluşturulur.
Vajinada septum denilen bolmeler enlemesine ve boylamasına karşımıza cıkabilir. Bu septumların %80 inden fazlası vajinanın ust kısmında yer alır. Enlemesine tam septumun belirtileri ‘’ imperfore hymen ‘’ gibidir. İlk adet kanaması gelemeyecek , s eptumun ust kısmında biriken kanın etkisiyle ağrı başlayacak operasyonla cıkarılmadığı surece yakınmalar artacak ve akamayan menstruel kanama ic genital organlarda da tahribata yol acacaktır.Boylamasına vajinal septumlar ise bazen hic belirti vermeyebilir.Vajinal septumlar kadınlık yaşamında cinsel beraberlikte ağrı olursa jinekolojik muayenede saptanabilir ve normal doğumu engelleyeceği duşunuluyorsa operasyonla cıkarılabilirler.
Vajinal septumların rahimin ve idrar yolları ve bobreklerin diğer doğuştan anomalileri ile birlikte karşımıza cıkabileceği goz onunde bulundurulmalıdır’’Mullerien anomali ‘’ dediğimiz bu doğuştan anormallikler anne rahminde bebeğin gelişme doneminde urogenital sistemi oluşturan mullerien kanalların birleşmesindeki bozukluk nedeniyle olur. Kızların % 3 kadarında gorulen Mullerien anomaliler değişik şekilde karşımıza cıkarlar.
Bunlar arasında en sık goruleni cift rahim dediğimiz bikornuat uteruslardır.
Kız cocuklarında gecmeyen genital ulserler,travma olmaksızın dış genital organlarda oluşan şişlikler , vajinadan dışarı sarkan anormal dokular,vajinal kanama,karında şişlik ve ağrı gorulduğunde genital tumorlerde goz onunde bulundurulmalıdır.Erişkinlerde bildirilmiş butun tumorler nadirde olsa kız cocuklarında gorulebilir ve bunların% 50 si kotu huylu veya kanser oncu lezyonlardır.
Cocukluk doneminde yumurtalık tumorleri genital kanserlerin en sık izleneni olmakla birlikte , kız cocuklarında ilk adetten once ortaya cıkan kanserlerin %1 ini oluştururlar.
Cocukluk cağında kotu huylu yumurtalık tumorlerinin %70 ini germ hucreli tumorler oluşturur. Buyuklerde sık karşılaşılan epiteliyal over tumorlerinde tumor belirteci olarak kan da CA125 bakılırken, cocuklarda germ hucreli tumor tanısında tumor belirteclerinden kanda bakılan inhibin-A ve AFP yararlı olabilir.
Yumurtalık tumorlerinin en onemli belirtileri karında kitle ve ağrıdır. Cocukluk cağında yumurtalık tumorlerinin cerrahi tedavisi , yumurtalıkları koruma kaygısıyla erişkinlerden farklı tekniklerle uygulanır.Bunun yanında germ hucreli tumorler kemoterapiye son derece duyarlıdır. Cocuklarda ve genclerde daha sık gorulen disgerminomlar da radyoterapiye iyi yanıt verirler.
Cocuklarda 9 yaşından once vajinal kanama olduğunda erken ergenlikte (puberte precox) ta rahim icinden gelen adet kanaması da akla gelmelidir.
Ergenlikte adet kanamasının memelerin buyumeye başlamasından bir yıl sonra olacağı unutulmamalıdır. Memelerin buyumesi dışında, genital bolgede ve koltuk altında tuylenmeler adet kanaması oncesi karşımıza cıkacaktır. Erken ergenliğin nedeni araştırılırken nadir de olsa yumurtalıktan hormon salgılayan tumorlerin varlığı da goz onunde bulundurulmalıdır.
Tum anne ve babalara sağlıklı cocuklarla birlikte olmak dileğiyle



[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]