Cocuklarda gece işemesi (nokturnal enurezis) ve tedavisi Gece yatağa işeme (Enuresis Nokturna) dunya genelinde cok sık rastlanılan bir cocukluk cağı hastalığıdır. Yuksek oranda ilerleyen yaşla birlikte kendiliğinden duzelme olsa da, yaşattığı sosyal ve psikolojik sorunlardan dolayı onemlidir ve sıklıkla tedaviyi gerektirir.
Normalde cocuk iki yaşına yaklaşırken aileler cocuklarına tuvalet eğitimi vermeye başlarlar. Bu eğitim zaman zaman cocuğu idrar ve kakasını yapması icin tuvalete tutmaları ile başlar. Aile cocuğu idrar veya kakası geldiğinde haber vermesi yonunde cesaretlendirici ve odullendirici tarzda eğitmelidirler. Boyle bir eğitimle genelde cocuğun 2-3 yaşları arasında tuvalet eğitimi tamamlanır ve gece yatağı ıslatma sorunu cozumlenmiş olur. Ancak butun cabalara rağmen bazı cocuklarda bu sorun beş yaşına kadar devam edebilir.
Gorulme Sıklığı: Gece yatağını ıslatma; beş yaşındaki cocukların %15-25'inde gorulur. Her yıl yaşın ilerlemesi ile birlikte bu oran azalarak 9-10 yaş grubunda kızlarda %4 de, erkek cocuklarda ise %8'e duşer. Adolesan doneminde ise oran %1-3 civarındadır.
Erişkin yaşlarda; gece yatağa işeme oranı değişik araştırmalarda %0,5 ile 2,3 arasında olduğu bildirilmektedir. Gece yatağa işeme erkek cocuklarda daha sık iken, erişkinlerde hanımlarda daha sık olarak gorulmektedir.
Birincil Enuresis Nokturna: Doğumunu takiben yaşı beşi gecmesine rağmen sıklıkla gece yatağını ıslatan cocuklar icin kullanılır.
İkincil Enuresis Nokturna: En az 6 ay sure ile gece yatağını ıslatmayan cocuklarda; stres, aile ici olum, ailede şiddet, kavga, cocuğun okulda karşılaştığı sıkıntılar, idrar yolları enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi nedenlerle daha sonra yatağına tekrar işemeye başlaması durumlarında kullanılır.
Gece Yatağa İşemede En Sık Gorulen Risk Faktorleri:
1. Norolojik Gelişme Geriliği: En sık rastlanılan gece işeme nedenidir. Cocuğun gece altının kuru kalması kabiliyetini kazanmasının gecikmesidir.
2. Genetik Faktor: Yatağa işemede genetik faktor oldukca onemlidir. Boyle cocukların en azından %15'inde ebeveyinlerinden birinde cocukluk doneminde uzun suren enuresis nokturna oykusu vardır. Eğer boyle bir oyku hem anne hem de baba da var ise oran cocuklarda %44-77 arasına yukseldiği yapılan araştırmalarda gosterilmiştir. Genetik calışmalar 13g ve 12g kromozomlarındaki genlerin etken olduğunu ortaya koymuştur.
Cocuklardaki enuresis nokturna'da yukarda belirtilen iki etken temel nedenler olmakla birlikte, başkaca faktorler de etken olarak rol alabilir. Bu nedenle konunun kompetanı olan hekim aşağıdaki faktorleri de goz onune almak durumundadır.
● Enfeksiyon/Hastalıklar: Uriner sistem enfeksiyonları ve buna bağlı diğer uriner sistem hastalıkları, ozellikle ikincil enuresis nokturna ve gunduz idrar kacırmada %5 gibi onemli bir oranda rol oynarlar.
● Bazı uriner sistem anomalileri ki (bunların başında idrar torbasının kucuk kapasiteli olması gelir), idrar torbası adelelerinin fazlaca ve uzun sureli olarak kasılması idrar torbasının kapasitesinin azalmasına ve enuresise (idrar kacırma) neden olur.
● Yetersiz anti-diuretik hormon (ADH) salınımı: Gece yatağını ıslatan cocukların bir kısmı yetersiz antidiuretik hormon salınımına bağlıdır. Bu hormon bobreklerin idrar yapma fonksiyonunu ayarlar. Gece salınımı artan bu hormon bobreklerin daha az idrar yapmasını temin eder. ADH salınımı yetersiz olan cocuklarda bobrekler geceleri de gunduz miktarı kadar idrar yapmaya devam ederler. Bu hormonun gunduz ve gece salınım miktarları (diurnal fark) 10 yaşından once sağlıklı bir şekilde olculemez.
● Psikolojik Nedenler: Aile icinde olum,şiddet,seksuel anormal davranışlar, cocuğun arkadaşları tarafından aşağılanması ve şiddete maruz kalması, hem primer hem de sekonder yatağa işeme nedenleri olarak karşımıza cıkabilir. Bu gibi durumlarda cocuğun psikolojik desteğe ihtiyacı olabilir.
● Kabızlık: Kronik kabızlık nedeni ile kalın bağırsakta biriken kakanın idrar torbasına olan basısı enuresis'e neden olabilir.
● Hiperaktivite: Bu nedenle oluşan dikkat azlığı, antidiuretik hormon yetersizliğine bağlı enuresislerden 2.7 defa daha fazla gece yatağa işeme nedenidir.
● Kafein: Kafein idrar yapımını arttırır.
● Alkol alımı: Alkol icilmesi idrar miktarını arttırır.
● Mental gelişme geriliği: Mental olarak gelişme geriliği olan cocuklarda; gece yatağa işeme oranı mental olarak normal gelişim gosteren cocuklara kıyasla dort misline varan oranlarda daha sık gorulur.
● Uyku sırasında apne: Uyku sırasında ust solunum yolu tıkanıklıkları nedeni ile oluşan solunum durması gece işemelerine neden olabilir. Uyku sırasında horlama ve bademcik (tonsil) buyukluğu veya aşırı buyumuş geniz eti (adenoit) potansiyel uyku apne nedenidir.
● Uyur gezer durumu: Uykuda cocuğun uyanmadan yatağından kalkıp evin icinde dolaşması diğer bir gece işeme nedenidir. İdrar torbası idrarla dolu olan cocuk, uyur gezer durumda salon veya odalardan birine girdiğinde orayı tuvalet zannederek idrarını yapabilir.
Daha az rastlanılmakla birlikte gece işemesine neden olduğu kesin olarak gosterilemeyen fakat bircok araştırmacının etken olarak gosterdikleri durumlar:
● Derin ve ağır uyku: Enuresisli cocukların ebeveyinleri coğunlukla cocuklarının uykusunun cok ağırlığından şikayet ederler. Bazı araştırmacılar uyku bozuklukları ile antidiuretik (ADH) hormon salınımı arasında bir ilişkinin varlığını gostermişlerdir. Yetersiz antidiuretik hormon (ADH) salınımının hafif uykuda olan cocukların dahi uyanmalarını gucleştirdiği belirtilmektedir.
● Stres: Stres pirimer (birincil) gece işeme nedeni olmamakla birlikte ikincil (sekonder) gece işeme nedeni olabilir. Stresin ortadan kalkması ile de gece işemesi duzelir.
● Gıda alerjisi: Gıda alerjisinin de gece işemesinde etken olduğu soylenmekle birlikte bu durum iyi olarak ortaya konulamamıştır.
● Kotu ve yetersiz tuvalet eğitimi: Gece yatağa işemede sorumlu tutulan diğer bir faktorde yetersiz tuvalet eğitimidir. Bu eğitimin cocuğa şiddet uygulamadan sevgi icinde verilmesi gerekir. Duşuk sosyo-ekonomik duzeylerdeki ailelerde tuvalet eğitimi coğunlukla yetersiz kalmaktadır.
TEDAVİ: Gece yatağını ıslatan cocukta 4 yaşından itibaren bu durum devam ediyorsa bu konuda deneyimli bir hekimin muayenesinde yarar vardır. Doktor detaylı bir oyku ile; cocuğun yatak ıslatma nedenini ortaya koyabileceği gibi, ailenin cocuğa vereceği tuvalet eğitiminin inceliklerini ve cocuğa nasıl davranılması gerektiği yonunde aileyi bilgilendirir.
Boyle durumlarda cocuğun yatağına, idrarın daha alt tabakalara gecmesini onleyecek ve idrarı emecek turden ortu konulur. Bu durum aileye idrarı temizleme acısından kolaylık sağlar.
Gece yatağı ıslatma durumlarında doktor, cocuk ve ebeveyinlerin tam bir koordinasyon icinde olması gerekir.
Gece Yatağını Islatan Cocuğa Yaklaşım: Boyle durumlarda cocuk panik ve derin bir utanma icerisindedir. Anne-baba cocuğa bu durum nedeni ile kesinlikle kızmamalı ve şiddet uygulamamalıdır. Boyle davranılması cocuğun gece yatağını ıslatmasının daha uzun sure devamından başka işe yaramaz. Anne-baba cocuğun bu durumunun gecici olduğunu bir sure sonra mutlaka duzeleceğini soylemeleri uygun olur.
Laboratuar ve Radyolojik İncelemeler: Doktor, kapsamlı aile oykusunu takiben duşunduğu nedenlere gore gerekli idrar, kan analizleri ve radyolojik tetkikleri yaptırmalıdır. Bu tetkikler idrar yolları enfeksiyonu, metabolik hastalıklar (Diabetes mellitus, Diabetes İnsipidus gibi) ve uriner sistem anomalileri olup olmadığı yonunde fikir vermeleri acısından oldukca yararlı olur (ozellikle ikincil enuresislerin).
Cocuğu muayene eden hekim; cocuğa bu durumun mutlaka duzeleceğini ancak kendisinin anne ve babasının soylediklerine uyması halinde kısa surede tedavi edilebileceğini soyleyerek onu rahatlatması ve yureklendirmesi gerekir. Oncelikle cocuğun yatağa gitmeden en az iki saat once sıvı alımını durdurması gerektiğini soyler.
Ebeveyinlerin kendileri yatmadan once mutlaka cocuğu uyandırarak tuvalete goturup idrarını yaptırmaları istenir.
Boylece hekim takibine giren cocukla ilgili gelişmeleri ebeveyinler doktora iletmelidirler. Bu arada yatağını ıslatmadığı bir gece olursa, cocuk anne ve babası tarafından odullendirilmeli ve cesaretlendirilmelidir.
Cocuğun altını ıslatması beş yaşına girdiği halde halen devam ediyorsa aşağıda belirtilen tedavi yontemleri uygulanmalıdır.
● Uyandırma Programları: Cocuk uykuya daldıktan en az dort saat sonra uyandırılarak idrarını yapması sağlanmalıdır. Bu dort saatlik sure haftada bir yirmi dakika azaltılarak devam edilir ve cocuğun altının gece kuru kalıp kalmadığı kontrol edilir.
● Desmopressin Tedavisi: Vucuttan salınan ve bobreklerin gece idrar yapımını azaltan hormonun sentetik formudur. Tablet veya burundan verilen spreyleri vardır. Cocukta geceleri yapılan su kısıtlaması ile birlikte uygulandığında oldukca faydalı olabilir.
● Alarm Tedavisi (Şekil 1): Cocuk genelde gece dolan idrar torbasını bir hamlede boşaltmaz. Once az miktarda yaptığı idrar ile kulotunu ıslatır. Alarm tedavisinde; cocuğun camaşırlarının icine yerleştirilebilen bir ucu cocuğun omzuna diğer ucu kulotunun icine tespit edilen (cocuğa herhangi bir zararı olmayacak kadar duşuk akım iceren) bir alarm sistemi, cocuğun kulotunu ilk ıslatması ile devreye giren alarm cocuğu uyandırarak tuvalete gitmesi sağlanır. Alarm sistemi zil sesi olabildiği gibi titreşim yapan cinsten de olabilir.
Aşağıda şekli gosterilen bu sistem %65 oranında fayda sağladığı gorulmektedir.
● Hiperaktiviteye Bağlı Dikkat Eksikliği: Boyle cocukların gece yatağını ıslatması acısından cocuk psikiyatrisi veya psikolog yardımına ihtiyacı olabilir.
Tum tedavi yontem değişiklikleri mutlaka doktor kontrolunde yapılmalıdır.
[h=2]İstanbul Cocuk Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]