Cocuklarda enurezis ( idrar kacırma )Enurezis, Yunanca’da yatak ıslatma anlamına gelen “Enoureia’’ sozcuğunden gelir. Tarih boyunca, bircoğu kaba, hatta barbarca olan yontemlerle bile tedavi edilmeye calışılan bu probleme, gunumuzde de cezalandırma ile care aranması da nadir olmayarak karşımıza cıkmaktadır. Bugun Amerika Birleşik Devletlerinde ebeveynlerin 1/3’unun enuretik cocuklarına ceza uyguladığı bildirilirken, Turkiye’de yatak ıslatan cocukların %35’inin ağır cezaya maruz kaldığı ortaya konulmuştur. Enurezis prevalansı ile ilgili olarak yapılan epidemiyolojik calışmalarda değişik oranlar bildirilmekle birlikte tum dunyada 50 milyonun uzerinde enurezisli cocuk olduğu tahmin edilmektedir. Gelişmekte olan ulkelerde gelişmiş ulkelerden daha sık ve siyah ırkta daha fazla gorulduğu soylenmiştir. Enurezisin etiyolojisinde, genetik etkenler ile birlikte maturasyonda gecikme, stres, uyanma gucluğu, detrusor instabilitesi, nokturnal antidiuretik hormon salınımında azalma, işlevsel mesane kapasitesinde azalma ve diğer psikojenik etkenler gibi cevresel veya bireye ait etkenlerin rol oynadığı duşunulmektedir. Enurezisli cocuklar kızgınlık, utanma, duş kırıklığı, yalnızlık gibi duyguları daha sık ifade etmektedirler. Bu duygu durumun ileride de ceşitli psikiyatrik sorunlara yol acabileceği bilinmekte ve bazen aile bireylerinin cocuğa tavır almaları sonucunu doğurabilmektedir. Bu durum okul oncesi aileler tarafından coğunlukla onemsenmezken, cocuğun okula başlaması ile birlikte yaratmış olduğu olumsuz psikososyal etkiler nedeniyle onemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Bu sebepten, aileler genellikle cocuğun okula başlaması ile birlikte bir tedavi veya cozum arayışına girmektedir. Gelişen teknolojiyle birlikte tıp alanında da yenilikler olmuş ve bircok hastalığın tanı ve tedavisi gelişmiştir. Tıp alanındaki bu gelişmeler ışığında enurezis tedavisinde de yenilikler geliştirilmiş olmasına rağmen tedaviden yararlanamayan, tedavi edilmeyen vakalarda az sayıda da olsa yetişkin doneme kadar devam edenler mevcuttur (%1 oranında). Fakat erken yaşta tedavi edilmeyen olgularda bu sorun cocuğun yaşantısını onemli olcude etkilemekte ve oz değer yitimine neden olmaktadır. Konunun psikososyal boyutları epidemiyolojik calışmaları beraberinde getirmiş ve sonucta da onemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul gormuştur. Fakat coğu aileler enurezisi bir hastalık olarak kabul etmemekte ve tedaviye yaklaşmamaktadır. Bu doğrultuda enurezis insidansını bilmek, bu cocukların ailelerine ulaşıp aileyi tedaviye yonlendirmek; cocuğun gelişimini daha sağlıklı surdurebilmesi ve varsa idrar yolları ile ilgili hastalıkların saptanabilmesi icin onemlidir. Bu nedenle aile sağlığı personeli tarafından eğitim programları hazırlanıp ilkoğretim okullarında, halk eğitim merkezlerinde, kitle iletişim aracları ile halkı ilgili kuruluşlara yonlendirerek enurezis tedavisinde etkili yontemlerin oğretilmesi gerekmektedir. Calışan doktor, ebe ve hemşireler bu konuda hizmet ici eğitimden gecirilerek, sağlık personeli aracılığıyla enuretik cocukların ailelerine ulaşıp enurezisin bir hastalık olduğunun ve erken yaşta tedavinin oneminin halka benimsetilmesi, cocuğun gelişimini daha sağlıklı surdurebilmesi ve varsa idrar yolları ile ilgili hastalıkların saptanabilmesi icin onemlidir. Enurezis cocukluk cağının en sık gorulen sorunlarından biridir. Enurezisin sıklığının tum coğrafi bolgelerde benzer olduğu bulunmuştur. Beş yaşındaki cocukların %20’ si ayda en az bir kez altlarını ıslatır, erkek cocukların %5’i, kız cocukların %1i her gece idrar kacırırlar. Bu oran yedi yaşındaki cocuklarda %10, adolesanlarda %1-2’dir. Her yıl cocukların %15’i kendiliğinden kuru kalır.
Enurezisin DSM-5 gore Enurezis;
• Yalnızca gece ( nokturnal): yalnızca gece uykusu sırasında idrar kacırma • Yalnızca gunduz (diurnal): yalnızca uyanık olunduğu saatlerde idrar kacırma • Gece ve gunduz (nokturnal ve diurnal): yukarıdaki iki altturun birleşimi şeklinde sınıflandırılmıştır. (DSM-5) Enurezis tanı olcutleri şunlardır: 1. Yatağa ya da giysilere, istemli ya da istemsiz olarak, tekrarlayan bicimde idrar kacırma, 2. Bu durumun en az haftada iki kez ya da ardışık uc ay boyunca tekrar etmesi ya da klinik olarak belirgin bir sıkıntıya, ya da sosyal, akademik alanlarda işlevsellikte bozulmaya neden olması, 3. Kronolojik yaşın en az beş olması, 4. Alt ıslatma davranışının (diuretik, antipsikotik ya da SSRI gibi) bir maddenin fizyolojik sonucu olarak ortaya cıkmamış olması. Monosemptomatik enurezis, erkek cocuklarında 1.5-2 kat daha fazla gorulmektedir. Gunduz idrar kacırma ise kız cocuklarında daha fazladır. Nokturnal enurezisin sıklığı ile ilgili ulkemizde ve yurt dışında bir cok calışma yapılmıştır. Dort yaşındaki cocuklarda sıklık %20-25 olarak saptanmıştır. Sıklık 5-7 yaş civarında %10-15 iken, bu durumun yılda yaklaşık olarak %15 civarında kendiliğinden iyileşme gostermesiyle 15 yaş ve uzerinde yaklaşık %0,5-2,2 civarına iner. Ulkemizde yapılan calışmalarda sıklık 6-16 yaş arasında %11,5-12,4 olarak saptanmıştır. Birincil NE (Nokturnal Enurezisin) kucuk yaş grubunda erkeklerde daha cok gorulurken, ergenlikte ve erişkin yaş grubunda kadın ve erkekte eşit gorulmektedir. Nokturnal enurezis sıklığı tum dunya ulkelerinde benzerdir. Bu bozukluğun etiyolojisinde dikkati ceken nokta nadiren urolojik ve/veya norolojik hastalığın belirtisi olmasıdır. Yapılan calışmalarda en cok suclanan faktorler; merkezi sinir sistemi maturasyonunda gecikme, cinsiyet, uyku bozuklukları, sosyoekonomik seviye, alerji ve aile hikÂyesidir. Psikososyal acıdan uygunsuz koşullarda yaşayanlarda daha sık gorulmektedir. Enuretiklerin her yıl % 15’i spontan iyileşir. Bu nedenle 15 yaşından buyuk adolesanların ancak %1-2’si enuretik olarak kalır. Erkek cocukların %80’i, kız cocuklarının da %90’ı iki bucuk yaşından sonra miksiyon ihtiyaclarını bildirirler ve gerektiğinde miksiyon ihtiyaclarını istemli olarak tutabilirler. 3,5 yaşından itibaren normal doluluk hissi ortaya cıkar. Mesane dolmadan da istemli olarak miksiyon başlatabilirler. 3,5 yaşındaki cocukların %75’i kuru kalkabilir. Enurezis nokturnanın gorulme sıklığı erkeklerde % 11,7–16,9 kızlarda ise %6,8–10,6 arasında değişmektedir. Enurezis nokturna erkeklerde daha fazla gorulmekle birlikte, ED (Enurezis Diurnal) kızlarda daha fazladır. Kızlar mesane kontrolunu erkeklerden daha once kazanır. Enurezis ve doğum ağırlığı arasında ters bir orantı vardır. Aynı şekilde boy, kemik yaşı ve seksuel maturasyon icin de benzer bir korelasyon olduğu soylenmiştir. Enurezis, duşuk sosyoekonomik gruplarda ve geniş ailelerde daha sık gorulmektedir. Enurezis tanımına girme yaşı tartışmalı olduğundan cinsiyete, ıslatma şekline ve sıklığına gore farklı yaşlar kullanılmaktadır. Diagnozis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM - V) tanı sistemine gore, beş yaşından buyuk cocukların, diğer bir tanı sistemi olan International Classification of Mental Disease’de (ICD-1O)’a gore ise dort yaşından buyuk cocuklar olarak kabul edilmektedir. İdrar kontrolunun kazanılması; cocuğun idrar kesesinin kas ve sinir gelişiminin tamamlanmasının yanı sıra, zamanında verilecek eğitimin katkısıyla da gercekleşir. Cocuklar, mesane kontrollerinin gercekleştiği 2-3 yaşlarına kadar gece altlarını ıslatırlar. Gunduz idrar kontrolu 2 yaşında, gece ise 3-5 yaşında sağlanır. Enurezis gece veya gunduz tekrarlayıcı bir şekilde yatağa veya elbiseler uzerine idrar kacırma olarak tanımlanmaktadır. Sıklık olcutleri haftada en az iki kez ve ardaşık uc ay boyunca ortaya cıkmasıdır. Ayrıca belirgin işlevsellik kaybına yol acması ve cocuğun beş yaşının uzerinde olması tanı icin gereklidir.
ENUREZİSİN PRİMER NEDENLERİ
Enurezisin etiyolojisinde genetik yatkınlık vardır. Anne ve babasında enurezis olan cocuklarda gece işeme oranı %77’lere kadar cıkmaktadır. Anne veya babadan biri enuretik ise enurezis gorulme sıklığı %44, enuretik olmayan anne ve babadan doğmuş cocuklarda ise enurezis sıklığı %15’dir. Nokturnal Enurezisli cocuklarda onemli problemlerden biri uykuda mesane dolgunluğunun hissedilmemesi ve tuvalete gitmek icin uyanılamamasıdır. Bu alanda yapılan butun calışmalarda anormal uyku şekli ile yatak ıslatma arasında duzenli bir bağ olmadığı, nokturnal enurezisi olan cocukların uyanma zorluğu cektiği belirtilmektedir. Nokturnal enurezis vakalarının hemen tamamının izlemde spontan olarak duzeldiği ve gecikmiş motor fonksiyon ve gec konuşma sıklığının da artmış olduğu bildirilmiştir. Enurezisin etiyolojisinde mesane kapasitesi onemli bir rol oynamaktadır. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha duşuk bulunmaktadır. Nokturnal Enurezisli cocuğun gece yatmadan once sıvı alması, yemek yemesi, antidiuretik hormonun (ADH) anormal sirkadiyan ritim gostermesi ve nokturnal solut atılımındaki artış, cocukta nokturnal poliuriye neden olmaktadır.
ENUREZİSİN SEKONDER NEDENLERİ
Yatağını ıslatan cocukların %15- 25’ini sekonder nokturnal enurezis oluşturmaktadır. Mesanenin tam olarak boşalmaması sık idrar yapmaya yol acmaktadır. Alt uriner sistem obstruksiyonu, norojenik mesane ve disfonksiyonel işeme en onemli nedenlerdir. Disfonksiyonel işeme, refluye ve bobreklerde zedelenmeye yol acabilmektedir. Yine idrar yolu enfeksiyonları, poliuri, norolojik rahatsızlıklar da enurezise neden olabilmektedir. Enuretik cocukta; Enurezisin başlangıcı, primer olup olmadığı, gece ya da gun boyu devam edip etmediği, kuru kalma periyodu, işemenin şekli (damlama, dizuri, sıkışma) gunluk sıvı alımı, işeme sıklığı ve seyri, diyet oykusu, emosyonel durumu, birlikte olan bulgu ve semptomlar, idrar yolu enfeksiyonu, ilac, ailede enurezis oykusu, psikiyatrik hastalıklar, tuvalet eğitimine nasıl başlandığı, enurezisin cocuk uzerindeki etkisi, ailenin sorun yaratan yaklaşımı muhakkak değerlendirilmelidir. Enurezis belirtisi ile gelen cocukta fizyolojik tum parametreler değerlendirildikten sonra tıbbi muayenesinde ruhsal muayenesi de yapılmalı, tanılama ana baba goruşmesi ile tamamlanmalıdır. Enurezisin psikososyal nedenlerine bakıldığında;  Yeni doğan kardeşe karşı saldırgan duyguların ifadesi,  Aşırı temiz, titiz duzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif tepki,  Ailede, olum, boşanma, goc okulla ilgili travmalar, hastaneye yatma, cocuk ihmal ve istismarı gibi stres dolu yaşam olayları sonucunda anksiyete belirtisi,  Aşırı koruyucu ve hoşgorulu ailede yetişen cocukta bebeksi kalma eğilimi,  Olumsuz ve yetersiz anne-cocuk ilişkisi, ebeveynlerde ruhsal bozuklukların olması sonucu gelişen regresif semptomlar cocukta enurezis gelişmesinde rol oynayabilir. Tuvalet Eğitimi: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne babanın uygunsuz ve ya kayıtsız tutumları enurezise zemin hazırlayabilir. Tuvalet eğitimine, herhangi bir gelişimsel sorun yoksa cocuğun sfinkterleri uzerindeki denetimi kazanmaya başladığı 1.5 yaşından sonra başlanması daha uygun olur. Cocuk gunduz tuvaletini soyler soylemez artık geceleri bezsiz yatırılabilir. Aileye tuvalet eğitimini nasıl verecekleri anlatılırken, cocuk yetiştirme ile ilgili genel tutumları, kacırma ile ilgili duygu ve duşunce ve davranışları goruşulmelidir. Belirti konusunda aşırı hoşgorulu ya da cezalandırıcı tutumlar onlenmeye calışılmalıdır. Aileye bu durumun gelişimsel bir sorun olduğu, cocuğun bilerek ve isteyerek oğrenmeye direnmediği acıkca anlatılmalıdır. Aileye soğukkanlı ve tutarlı bir davranış modeli oluşturması icin rehberlik edilmelidir. Ana babalar ofke, utanc, bitkinlik icinde olabilirler. Bıkkınlık icindeki anne baba cocuğu cezalandırılabilir, utandırılabilir, kardeşleri ve arkadaşları ile kıyaslayabilir. Yatakları komşuya ya da sokağa asıp afişe edebilir. Camaşırlarını kendilerine yıkatabilir. Bu tur tutumlar sonucunda cocukta hastalık olmayan bir belirti ruhsal hastalık haline gelebilir…
TUVALET EĞİTİMİNDE ANNE VE COCUK ARASINDA YAŞANAN SORUNLAR
Obsesif anne - Obsesif izler taşıyan cocuk: Tuvalet eğitimi cok erken yaşta başlar ve yaşamın onemli bir alanı haline gelir. Anne bez yıkamadan cocuk buyutmeyi başarı olarak algılar. Cocuk coğunlukla bu durumu aşırı değerlendirir ve katı kurallara karşı kendi değişmez tutumuyla yanıt verir. Bunun sonucunda cocukta;  İdrarı tutma  Kirli tuvaletleri kullanmama  Sadece beze idrar yapma konusunda ısrar etme  İdrar kacırmalar sonrasında panik ataklar  Hıckırık ve ofke nobetleri gorulebilir. Uzayan tuvalet sorunu sonucunda cocuğun ve ailenin işlev duzeyi bozulabilir. Obsesif anne - Hiperaktif izler taşıyan cocuk: Cocuk tuvalet eğitimi sırasında annenin kurallarına uymamak icin direnir. Zıtlaşma ve ofke nobetleri olabilir. Obsesyonları nedeniyle idrar kacırmaya dayanamayan anne, cocuğa karşı baskı ve katı tutumunu arttırabilir. Bunun sonucunda; cocukta kural dışı işemeler artar, anne ve cocuk arasındaki guc savaşını genellikle cocuk kazanır. Enuretik cocuklarda genellikle diğerleri tarafından fark edilme korkusu ve kucuk duşurulme kaygısı, sosyal cekingenlik, yuksek anksiyete duzeyi ve davranış problemleri en sık gorulen ruhsal sorunlardandır. Yapılan calışmalarda enuretik cocuklarda diğer cocuklara oranla davranış, emotional ve akademik başarı sorunlarının daha cok yaşandığı, ayrıca bu sorunların yaş ile birlikte arttığı yonundedir. Enuretik cocukların psikolojik ve fiziksel istismara daha cok maruz kaldıkları ve daha sık cezalandırıldıkları bilinmektedir. Yine enuretik cocuklar ile ebeveynleri arasına iletişim sorunları yaşamasının cocuklarda gelişebilecek psikolojik sorunları daha cok arttırdığı bildirilmektedir. Tedavi aşamasında ; Kegel egzersizleri olarak bilinen mesane- kas geliştirme egzersizlerini oğretme, ev ziyaretleriyle vakaların belirlenmesi evde bu yontemin oğretilmesi, ailelere tuvalet eğitimi hakkında danışmanlık yapılması, aile-hekim-hemşire-psikolog işbirliğinin sağlanması olarak belirtebiliriz. Cocuğun ailesi veya arkadaşları tarafından sorununa yonelik surekli konuşulması, ayıplanması, alay edilmesi, yetersiz ilgi gosterilmesi, cezalandırılması gibi hatalı tutumlar, cocuğun cevresi ile ilişkilerini bozmakta, coğu kez gecici olan bu durumun kalıcı hale gelmesine neden olmaktadır. Sonuc olarak; Hastayı, ailesini ve cevresini etkileyen onemli bir problem olan Enurezis tedavisinde terapotik goruşmelerin onemi buyuktur. Goruşmenin destekleyici, cocukta guven ve umut sağlayıcı nitelikte olması onemlidir. Enurezisin kendisinden cok, ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar verir. Kullanılan cezalandırma yontemleri cocuk uzerinde etkisi omur boyu surecek izler bırakmaktadır. Bu sebepten, enurezisli cocuğa yaklaşımın temeli cocuğun benlik duygusu zedelenmeden sorunun cozulmesi olmalıdır. Enurezisi olan cocuk ve ergenin psikiyatrik değerlendirilmesinin yapılması, takip ve tedavide multidisipliner yaklaşım sağlanması, ve erken tedavi yaklaşımları ile cocukların ozellikle kendilerine olan ozguvenlerinin arttırılması daha ileriki yıllarda yaşanacak ruhsal sorun sıklığını azaltacaktır. Ayrıca, enurezisli cocuğa sahip anne ve babalarla etkileşim grupları kurularak duygusal paylaşımlar sağlanması, yeterli destek verilmesi, cocuk-ebeveyn ilişkisinde olumlu gelişmelere yol acacak ve cocuğun ruhsal acıdan daha sağlıklı olmasına onemli katkılarda bulunulacaktır. Enurezisin yetişkinlikte psikolojik ve davranışsal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini arttırdığı goz onune alındığında erken tedavisi uzerinde yoğunlaştırılması ileriki yaşlarda bu gibi durumların ortaya cıkmasını engelleyebilecektir. Cocukluk cağı enurezis nokturna oykusu olan erişkinlerde dissosiyatif belirtiler (sosyal fobi, dikkat azlığı, amnezi vb.) ve dissosiyatif bozukluk tablosu normal populasyona gore daha sık gorulmektedir. Enuretik donem uzadıkca dissosiyasyon duzeyleri artmaktadır. Bu nedenle enurezis nokturnanın erken tedavisi onemlidir. Enurezis nokturna oykusu olan erişkinler, dissosiyatif yaşantı ile ilişkili olarak dikkat alanında daha fazla sorun yaşamaktadır ve dikkatsizlik sonucu yapılan basit kazaların oranı normal populasyona gore daha yuksektir. Tedavide; gece yatmadan en az 3 saat once su ve sulu gıda alınımı yasaklaması, gece yatmadan hemen once ve 1,5 saat sonra tuvalette idrar yapılması ve takvim yontemini (Odasına bir haftalık tablo asılır, ıslak geceler de tablo karalanır. Temiz sabahlar guneşli resmi cizilerek cocuğun tedaviye katılımı sağlanması) uygulamak fayda sağlayacaktır. Yapılan bir calışmalara gore; davranış terapisi uygulanarak ortalama kuru kalma oranı %46,9 olarak tespit edilmiş, %14,8 oranında tam olarak duzelme gorulmuştur. Başka bir calışmada davranış tedavisinin %55’den fazla oranda hastada etkili olduğu belirtilmiştir. Başta alarm tedavisi olmak uzere, tum tedavi seceneklerinde cocuk ve aile tedavi surecine aktif katılım gostermelidirler . Ayrıca, ilkoğretim oğrencilerinde uriner kontinans yaşı 22 ay olarak belirlendiğinden, cocuk 22 aylık olmadan once aileleri tarafından tuvalet eğitimi verilmesi sağlanmalıdır . Enurezisli Cocuk ve Ailesinin Yonetimi Enurezisin yonetiminde oncelikle risk faktorlerinin bilinmesi icin anamnez onemli bir role sahiptir. Alınan etraflı bir anamnez ile enurezise neden olan faktor/faktorler kolaylıkla tanımlanabilir. Enurezis hikayesinde aşağıdaki durumlar sorgulanmalıdır; 1- Aile Hikayesi: Ailede yapısal bir renal ya da uriner anormallik olup olmadığı, ailede enurezis hikayesi olup olmadığı, eğer var ise kac yaşına kadar surduğu, 2- Enureziste Aile Yonetimi: Aile icin ne kadar ciddi bir problem olduğu, cocuk altını ıslattığında neler olduğu, kıyafetlerini kimin değiştirdiği, cocuğa nasıl davranıldığı (suclama ya da cezalandırma) ve tedavi icin hangi yontemlerin denendiği, 3- Tuvalet Eğitimi: Tuvalet eğitimine ne zaman başlandığı ve hangi yontemin kullanıldığı cocuğun gunduz ve gece kuru kaldığı en uzun sure, cocuğun hangi sıklıkta idrarını boşalttığı, konstipasyon ya da enkoprezis olup olmadığı, 4- Stresorler: Cocuğun okulda yapıp yapmadığı, cocuğun yaşamında herhangi bir yeni ya da kronik stres yaratan durumların (yeni kardeşlerin varlığı, ebeveyn kaybı, baskıya maruz kalma vb.), Enurezisin oyun ve sosyal aktivitelerde cocuğu nasıl etkilediği, Tedavi secenekleri arasında enurezise neden olan ve duzeltilebilen faktorlerin ortadan kaldırılması, onlenebilen risk faktorlerinin giderilmesi ve uygun tedavi yonteminin secilmesi yer almaktadır. Cocuğa yaklaşımda hicbir şekilde baskılayıcı tutum geliştirilmemeli, cocuk suclanmamalıdır. Ailede enurezis hikayesi varlığında aile yargılanmamalı ve suclanmamalıdır. Enurezisin bir hastalık değil, semptom olduğu unutulmamalıdır. Yonetimde asıl amac, ailenin yaşam sitiline en uygun tedavi yonteminin belirlenmesi, cocuğun kuru gecelerinin sayısının artması ve cocuğun memnuniyetinin ve oz saygısının gelişmesidir. Enurezisin yetişkinlikte psikolojik ve davranışsal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini artırdığı goz onune alındığında erken tedavisi uzerinde yoğunlaştırılması ileriki yaşlarda bu gibi durumların ortaya cıkmasını engelleyebilecektir. Enurezisin tedavisinde aile ve cocuğu birlikte ele almak ve işbirliği icinde olmak temel prensiptir. Bununla birlikte tedavi yaklaşımlarında ilk olarak davranışcı yaklaşımın uygulanması ve ailelerin tuvalet eğitimine cocuk 22 aylık olmadan once başlamalarının onemi uzerinde durulmalıdır. Yapılan calışmalarda, enurezis tanısı alan cocukların “Anksiyete Bozukluğu”, “Obsesif Kompulsif Bozukluk” ve “Ağır Bilişsel Tempo” alt olcekleri dışında tum DSM alt olceklerinde anlamlı duzeyde yuksek puan aldıkları gorulmuştur. Enurezisin cocuğun ruhsal surecleri ile ilişkili olduğu ileri surulmesine karşın yurutulen calışmalarda, daha cok bozukluğun gorulme sıklığı ve tedavi sureclerine odaklanılmıştır. Sayısı daha az olmakla birlikte enurezise eşlik eden psikiyatrik tanıları ve belirtileri, enuretik cocukların benlik algılarını ele alan calışmalar da yurutulmuştur. Enuretik cocuklarla yurutulen calışmaların bir kısmı ise cocuklarda davranışsal problemlerin olup olmadığına odaklanmıştır. Byrd ve arkadaşları tarafından yurutulen calışmada alt ıslatma, ayda bir dahi gercekleşse, artan davranış problemleri ile ilişkili bulunmuştur. Klasik bilgi 15 yaşından sonra gorulme sıklığının %1’e inmesidir. Literature baktığımızda Hjalmas ve ark.’nýn (2004) enuretik cocuklarda yaptıkları calışmada, enuretik cocukların sağlıklı cocuklara gore daha heyecanlı, daha sabırsız, daha sinirli, daha huzursuz oldukları bulunmuştur (Hjalmas ve ark. 2004). Joinson ve ark.'nýn (2007) enuretik ve sağlıklı cocukları karşılaştırdıkları calışmalarında, sağlıklı cocuklara gore enurezisli cocuklarda psikolojik sorunların daha yuksek oranda birlikteliği saptanmıştır (Joinson ve ark. 2007). Zink ve ark. (2008) calışmasında ise enuretik cocuklarda hiperkinetik ve davranım başta olmak uzere emosyonel ve duygudurum bozukluklarının enuretik olmayanlara gore daha fazla gorulduğu saptanmıştır. 2004 yılında erişkin enuretiklerle yapılan calışmada depresyon birlikteliğinin yanı sıra hastalarda enuretik olmayanlara gore daha duşuk benlik algısı ve uyku bozuklukları olduğunu saptamışlardır. (Yeung ve ark. 2004) Ayrıca enuretiklerde saptadıkları duşuk eğitim seviyesinin ise tek başına alt ıslatma ile ilişkilendirilmese bile beraberinde oluşan duşuk benlik saygısı ve diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte kumulatif bir etki sonucu oluşabileceği yorumunu yapmışlardır. Bu durumun hastaların sosyal yaşantılarını olumsuz etkilemesi kacınılmazdır. Enuretik cocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla birlikte, uyku elektroensefalografisi calışmaları, bu cocuklarda uykunun temel yapısı ile ilgili herhangi bir anormalliğin olmadığını gostermiştir. Yapılan calışmalara gore bu cocukların %57.2’sinin uykusunun derin olduğu tespit edilmiştir. Dallar ve ark.nın yaptıkları calışmada aileler ozellikle gec saatte uyumaya başlayan cocuklarının uykularının cok derin olduğunu ve uyandırmakta zorlandıklarını ifade etmişlerdir. Bu bulgular, ebeveynlerin problemin daha cok cocuğun derin uykusundan kaynaklandığına inandıklarını gostermektedir. Enurezisli cocuklar ve ailelerinin incelendikleri bir calışmada ailelerin %67’sinin asgari ucret aldığı ve bu değerin yoksulluk sınırının altında olduğu bildirilmiştir. Enurezis ile ruhsal durum ilişkisine bakıldığında, gunumuzde artık psikolojik faktorlerin enurezis etiyolojisindeki yerinden daha cok enurezi¬sin zaman icinde cocuk ve ailesi uzerinde yarattığı psikolojik sorunlardan soz edilmektedir. Genellikle cezalandırılan bu cocuklar ciddi bir duygusal ve fiziksel istismar riski altındadır. Bu sorunun cocuklarda ozguven eksikliği, icine kapanıklılık, agresif davranışlar ya da davranış sorunlarına neden olduğunu bildiren calışmalar vardır. Hjalmas ve ark. yaptıkları calışmalarında, enuretik cocukların sağlıklı cocuklara gore daha heyecanlı, daha sabırsız, daha sinirli, daha huzursuz olduklarını bulmuş¬tur. Joinson ve ark.’nın enuretik ve sağlıklı cocukları karşılaştırdıkları calışmalarında, sağ¬lıklı cocuklara gore enurezisli cocuklarda psiko¬lojik sorunların daha yuksek oranda birlikteliği saptanmıştır. Ceşitli enurezis ve uriner inkonti¬nans tipleri ile davranış sorunları ve psikiatrik bozukluklar arasındaki ilişkinin incelendiği bir başka calışmada psikiyatrik bozukluklarla en yuksek birliktelik idrar yapmayı erteleyen cocuk¬larda, en duşuk birliktelik ise primer enurezis nokturnalı cocuklarda bulunmuştur. Hagglof ve ark.’nın İsvec’li cocuklar uzerinde yaptıkları calışmada, enurezisli cocuklara farmakolo¬jik tedavi uygulanmış, tedavi oncesi ve tedavi¬den 3 ve 6 ay sonra testler uygulanarak cocukla¬rın ozguvenleri değerlendirilmiştir. Tedaviden yarar goren cocukların hem tedavi oncesi değer¬lerine gore hem de tedaviden yarar gormeyen cocuklara gore ozguven değerlerinin anlamlı olarak yukseldiğini saptamışlardır. Enurezis varlığı cocuğu olduğu kadar ailesini de olumsuz etkilemektedir. Cocukların bakımından birinci derecede sorumlu olan anneler bu sorun nedeniyle duşuk yaşam kalitesi, sosyal yaşamdan soyutlanma ve psikososyal sorunlar ile karşı karşıya kalabilmektedir. Enurezisli cocukların anneleri uzerinde yapılmış cok fazla calışma bulunmamaktadır. Bu konudaki ilk calışma Haque ve ark. tarafından yapılmış; enuretik cocukların ailelerine Ailenin Enurezise Bakış Acısı Formu doldurtulmuştur. Bu calışmada ailelerin % 61’inin enurezisi onemli bir sağlık sorunu olarak tanımladıkları bildirilmiştir. Egemen ve ark. enurezisli ve sağlıklı cocuk¬ların annelerini karşılaştırdıkları calışmalarında, enuretik cocukların annelerinin anlamlı derece¬de daha duşuk yaşam kalitesine ve daha yuksek depresyon duzeyine sahip olduklarını bulmuştur. Annelerin tedavi sonrası depresif belirti şiddetinin tedavi oncesine gore daha duşuk olduğunu ancak bunun istatistiksel anlam¬lılığa ulaşmadığını saptanmıştır. Bu sonucun anne¬lerde depresyon oluşturabilecek diğer nedenler (ailesel sorunlar, kronik sağlık sorunları, 2 yaşın altında ya da ozel bakım gerektirecek cocuğu olup olmadığı vb.) acısından irdelenmemesine bağlı olabileceği duşunuldu. Uzun suren, aile ici dinamikleri etkileyen, cocukta benlik saygısında azalma ve depresyona yol acan durumlarda hastaların tedavileri multidisipliner bir anlayışla cocuk doktoru, cocuk psikiyatristi ve cocuk psikoloğu, ayrıca annenin tedavisi erişkin psikiyatristi ve erişkin psikoloğunun ortaklaşa calışması ile yapılmalıdır. Sonuc olarak; bu olgularda medikal tedavinin yanı sıra psikiyatrik ve psikolojik değerlendirmenin yapılması ve gerekli desteğin sağlanması buyuk onem taşımaktadır. Bu şekilde temellendirilen sağaltım surecleri, olumsuz sonucların ortaya cıkmasını engelleyecektir.
KAYNAKCA
Adsan, O., Akkişi Kumsar, N., Budak, S., Kose, O., Kumsar, Ş., Sağlam, H.S. (2013). Erişkin enurezis nokturna tanılı hastalarda psikiyatrik ek hastalıklar. Klinik Psikiyatri, 16, 157-163. Akman, R. (2014). Nocturnal enuresis. Turk Pediatri Arşivi, 47(2), 78-83. Doi: 10.4274/tpa.1626 Aktalay, A., Alcalar, N., Aydoğan, G., Kıyak, A., Ozturk, E., Sahtiyancı, M., Turk, B., Yılmaz, A. (2011). Primer enurezis nokturnalı hastaların ve annelerinin depresyon olcekleri ile değerlendirilmesi. Jinekoloji Obstretrik Pediatri Dergisi, 3(3), 122-128. Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Olcutleri Başvuru El Kitabı’ndan, cev. Koroğlu E., Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014. Benzer, M., Ozgurhan, G., Samancı, N., Sezgin, B., Unver Korğalı, E. (2013). Enurezis tanısı alan cocuklarda sosyodemografik faktorlerin değerlendirilmesi. J Kartal TR, 24(2), 93-96. Birdal, S., Doğangun, B. (2016). Enurezis tanısı alan cocuklarda davranışsal problemler. Turk Pediatri Arşivi, 51, 142-147. Canbulat, N., Yıldız, S. (2009). Enureziste guncel bilgiler. Guncel Pediatri Dergisi, 7, 83-89. Celik, M., Gencoğlan, S., Guler, E., Kardaş, S., Keten, H., Kılıc, B., Olmez, C., Olmez, S., Onay, H., Sucaklı, M. (2014). Evaluation of anxiety and depression symptoms severity in children and adolescents diagnosed as primary nocturnal enuresis. Ankara Medical Journal, 14(3). Doi: 10.17098/amj.25971 Durmaz, A., Tanboğa, B. (2014). Primer enurezis nokturnada atopinin yeri. Ankara Medical Journal, 14(1), 19-25. Doi: 10.17098/amj.76507 Kucuk Alemdar, D., Ustuner Top, F. (2014). 7-11 yaş arası cocuklarda enurezis sıklığı ve risk faktorleri. Gumuşhane Universitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 3(4), 991-1004. Kucuk, L. (2010). Cocuk ve ergenlerde onemli bir sorun olan enurezisin psikososyal yonu. Maltepe Universitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 3(3), 68-72.


[h=2]Ankara Psikoloji uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]