Cocuklarda bronşial astımTum dunyada olduğu gibi ulkemizde de cocukluk cağı kronik hastalıkların gorulme sıklığı incelendiğinde astımın en ust sıraya yerleştiği gorulmektedir. Erişkinlerde olduğu gibi cocuklarda da astım; bronşların kronik inflamatuar bir hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Mekanizma erişkin astımı ile aynı olmasına rağmen gidiş ve tedavide bazı farklar vardır. Ozellikle yeni doğanlarda ayırıcı tanı onem kazanmaktadır. Hırıltılı solunum %30-52 arasında değişen gorulme sıklığı ile cocukluk yaş grubunda en sık karşılaşılan yakınmalardan biridir. Cocukların %20'si hayatlarının ilk yıllarında en az bir solunum atağı gecirmektedir. Hırıltılı solunum bronşial astımın en onemli bulgusu olmasına rağmen astım tanısı icin tek başına yeterli değildir. Nedeni ise, hayatın ilk yıllarında tekrarlayan hırıltılı solunum ile seyreden birbirinden farklı en az iki ayrı durumun olmasıdır. Dolayısıyla cocukluk cağında duyulan her hırıltılı solunum astıma ait olmayabilir. Bunlar;
1- Gecici İnfantil Hırıltılı Solunum=Sut cocukluğunda gecici hırıltılı solunum
Hırıltılı solunum, viral solunum yolu enfeksiyonları sırasında ortaya cıkmakta ve tekrarlayan nobetler şeklinde olmaktadır. Bu klinik tablo genellikle 'bronşiolit' olarak tanımlanır. Hastalar hırıltılı solunum nobetleri arasında tamamen iyidir. Bulgusuz olan bu donemlerin suresi her hastada farklı olmaktadır. Ancak, her viral enfeksiyon geciren cocukta neden hırıltılı solunum gelişmediği net olarak anlaşılamamıştır. Bebekler doğduktan sonra, henuz hicbir hastalık gecirmeden solunum fonksiyonları olculup takibe alınarak yapılan calışmalarda bu soruya yanıt aranmıştır. Araştırmalar sonucunda, bu cocukların kontrollere gore bronş tonuslarının artmış ve bronş caplarının azalmış olduğu gorulmuştur. Bu nedenle viral enfeksiyonların hırıltılı solunum ile yanıt verdikleri duşunulmektedir.
2-İnfantil Bronşial Astım
Aynı yaşlarda hırıltılı solunum ile seyreden ve klinik olarak infantil hırıltılı solunumdan ayırt edilemeyen ikinci durum infantil bronşial astımdır. Astım bulguları cocukların %80'inde dort yaşından, %15-20'sinde bir yaşından once başladığından, bu donemde tekrarlayan hırıltılı solunumlar astıma da bağlı olabilir. Ancak, astımlı cocukların coğu atopik bunyeli olup, bronşial hiperreaktiviteye sahiptirler. Aynı zamanda solunum fonksiyonları da doğumda normal olup, ilerleyen yaşla birlikte azalma gosterir. Cocukluk cağında ilk 6-7 yıl akciğer gelişiminin en hızlı olduğu donemdir. Bu kritik donemde astım solunum yollarının gelişimini etkilemektedir.
Astım gelişimini etkileyen faktorler
Genetik yatkınlık : Ailede astım olması, cocuklukta astım gelişimi icin en kuvvetli risk faktorudur. Anne ve babada atopik hastalık olması bebekte sadece atopik hastalık gorulme sıklığını değil, hastalığın tipi ve başlangıc yaşını da etkiler. Orneğin anne ve babanın her ikisinde de atopik hastalık varsa, bebekte %42 oranında ilk 18 ayda hastalık ortaya cıkmaktadır. Hatta, her ikisinde aynı hastalık varsa cocuklarda gorulme sıklığı %72 gibi cok yuksek oranda bulunmaktadır. Ailede astım oykusu atopi ile birlikte ise cocukta astım riskinin 3-5 kat daha arttığı bilinmektedir.
Atopi : Atopi , cevrede karşılaşılan polen, ev tozu akarı, mantar sporları gibi aslında organizmaya zararı olmayan bazı antijenlere karşı IgE grubundan antikor sentezleme yeteneğidir. Atopi astım gelişmesinde en kuvvetli risk faktoru olarak kabul edilmektedir. Atopik olmayanlar ile karşılaştırıldığında, atopiklerde astım riskinin 10-20 kat artmış olduğu gorulmektedir. İlk iki yılda atopi ile kronik, ya da tekrarlayan hırıltılı solunum arasında pozitif ilişki gosterilmezken, okul cağındaki cocuklarda astım şiddeti ile duyarlılık saptanan solunum yolu ile alınan allerjen sayısı arasında doğrudan ilişki bulunmaktadır. Atopi ve bronşial hiperreaktivite, astım gelişiminde en kuvvetli kolaylaştırıcı faktorler olmasına karşın, tek başına yeterli değildirler. Astım, rinit, konjuktivit, atopik dermatit gibi alerjik hastalıklarda, hedef organların nasıl secildiği, nicin atopik kişilerin bazılarında cilt bulguları ortaya cıkarken, diğerlerinde solunum sistemi bulgularının ortaya cıktığı halen anlaşılamamıştır.
Atopi gelişimde rol oynayan risk faktorleri
a) Genetik : Atopik bunye, genetik yatkınlığı olan kişilerin cevresel allerjenlerle karşılaşması ve bir cok nonspesifik faktorlerin aracılığı ile gelişmesidir. Atopik hastalıkların ortaya cıkması diğer genetik hastalıklardan farklıdır. Kalıtsal hastalıkların ne zaman başlayacağı, nasıl seyredip ne zaman olume neden olacağı genellikle bilinir. Ancak genetik gecişli olmalarına rağmen atopik hastalıklarda durum biraz farklıdır. Bu hastalıkların ortaya cıkmasında cevre faktorlerinin etkisinin cok guclu olduğu anlaşılmıştır.
b) Allerjen ile temas: Hayvanlarda yapılan araştırmalar, doğumdan sonraki birkac haftalık surede immun tolerans mekanizmalarının nispeten az gelişmiş-gelişmemiş olduğu gosterilmektedir. Aynı durumun insanlarda da gecerli olduğu duşunulmektedir.
c) Oransız gelişme: İntrauterin orantısız gelişimin ( Baş cevresi buyuk, govde kollar bacaklar daha kucuk) atopik bunye gelişiminde risk faktoru olduğu ileri surulmektedir.
c) Anne sutu: Anne sutu alan ve almayan cocuklarda atopi gorulme sıklığı arasında fark yoktur. Anne sutunun alerjik duyarlılıktan ziyade, viral enfeksiyonlardan korunmada onemli olduğu duşunulmektedir.
d) Annenin gebelik ve emzirme sırasındaki diyeti: Gelişim periyodunun kritik donemi sayılan erken intrauterin donemde (gebeliğin ilk haftaları), annenin beslenme bozukluğu ile ilgili olarak fetal beslenmenin bozulması, doğacak cocukta metabolik, yapısal ve fizyolojik acıdan hayat boyu surecek etkiler bırakır.
e) Solunum yolu viral enfeksiyonları: Cocuklarda gecirilen solunum yolu viral enfeksiyonları bronş epitelinde yıkıma neden olarak solunumsal alerjenlerin bronş mukozasına ulaşımını kolaylaştırır. Cocuklarda akut astım ataklarının yaklaşık %80'ni viral solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ortaya cıkar. Hırıltılı solunumu tetikleyen virusler yaşa gore değişmektedir.
f) Egzersiz: Astımlı cocukların %80-90'ında egzersiz sonrası bulgular ortaya cıkar, ancak egzersize bağlı ağır astım nobetleri cok nadirdir. Erişkinlerden farklı olarak cocuklarda diğer bulgulara goğus ağrısı da eklenebilir.
g) Alerjik rinit -Sinuzit : Astıma eşlik eden alerjik rinit ve sinuzit kontrol altına alındığı zaman astımın klinik bulgularının da duzeldiği gorulmektedir.
h) Gastroozofageal reflu : 8-19 yaş arasında orta-ağır derecede astımı olan cocukların %60'ında yemek borusu fonksiyon bozukluğu gorulmektedir. Bu oran astımı olmayan gruba gore dort kat daha fazladır.
ı) Hava değişiklikleri: Bazı hastalarda hava değişiklikleri bulguların artmasına neden olabilmektedir.
i) Emosyonel faktorler : Ofke, uzuntu, heyecan gibi duygusal değişiklikler sempatik aktivasyonun artmasına neden olarak refleks yolla astımı tetikleyebilir.
j) Nonspesifik iritanlar: Bu grupta sigaranın onemi buyuktur. COCUĞU ASTIMLI OLAN EBEVEYNLER KESİNLİKLE BALKONDA DAHİ SİGARA İCMEMELİ VE EVDE HİC KİMSEYE SİGARA İCİRMEMELİDİR. Ayrıca hava kirliliği, parfum, deterjan ve tum kimyasal temizlik malzemesi kokuları, boya, tebeşir tozu, soba ve şomine dumanı sayılabilir.
k) İlaclar: Aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuvarlar (romatizma ilacları vb.), ACE inhibitorleri ve Beta blokerler bu grupta sayılır. Ancak cocukluk astımında ilaclarla atak nadirdir.
TANI
A) KLİNİK OZELLİKLER
Oyku: Astım, cocukluk yaş grubunda en sık rastlanan kronik hastalıklardan biri olduğu icin tanı doğru konmalı; daha sonra hastalığın şiddetine gore uygun tedavi başlanmalıdır. Cocuklarda astımın tanısı buyuk olcude oykuye dayanarak yapılır. Cocukta gecirilmiş viral enfeksiyon, egzersiz ve allerjen ile karşılaşma sonucunda ozellikle hırıltılı solunum veya oksuruk ortaya cıkıyorsa oncelikle astım duşunulmelidir. Goğuste sıkışma hissi, nefes darlığı ve hırıltılı oksuruk az rastlanan bir durumdur. Anneler bu atakların efor ve egzersiz ile tetiklendiğinin farkındadır ve genellikle gunduz iyi olduğunu, gece ise uykudan uyanacak kadar şiddetli oksurduğunu soylerler. COCUĞUN KOŞTUĞUNDA OKSURMESİ BRONŞ DARALMASI BULGUSU OLUP ASTIM İCİN UYARICI BİR BULGUDUR.
Cocuklarda astım tanısı konulurken aile oykusu cok onemlidir. Başta anne ve baba olmak uzere birinci derece akrabalarda bulunabilecek alerjik hastalıklar sorgulanmalıdır.
Fizik muayene: Aynı hastada birden fazla alerjik hastalığın birlikte gorulme oranı yuksek olduğundan, fizik incelemede diğer allerjik hastalıklara ait bulgular da araştırılmalıdır. Hafif de olsa karakteristik yerleşim bolgelerinde atopik dermatit lezyonları olup olmadığı,su gibi burun akıntısı ve tıkanıklığı, burun ustunde 1/3 alt ucta enine cizgi, goz altlarında mor renkli halkalar (alerjik shiner) olan, alerjik selam veren muayenede soluk burun ici, alt konka (burun ici kıkırdak- burun eti) buyumesi, geniz akıntısı saptanması alerjik riniti duşundurmelidir.Astımlı hastalarda genellikle comak parmak gelişmez eğer varsa bronşektazi veya kistik fibroz duşunulmelidir. Astımlı hastanın nefes darlığı, tıkanması şiddetli ise hırıltılı solunum dışarıdan kulakla duyulabilir.
B) LABORATUVAR BULGULARI
Solunum fonksiyon testleri: Solunum fonksiyon testlerinin tanıdaki yeri cok onemlidir. 5-6 yaşından buyuk cocukların uyum sağlayabilmesi nedeni ile ancak buyuk cocuklarda spirometrik testler yapılabilmektedir. Bebeklerde ise hava yolu obstruksiyonu daha ozel cihazlarla olculebilmektedir.
Sinus grafisi: Alerjik rinit ve sinuzit, astımlı hastalarda daha sık gorulmekte ve birlikte tedavi edilmesi gerekmektedir. Oksuruk, baş ağrısı gibi şikayetleri olan hastalar ile, astımı kontrol edilemeyen cocuklarda sinus grafileri ve gerekirse bilgisayarlı tomografileri cekilmelidir.
Deri testleri: Atopi araştırmak icin yapılır. Astımın tanısında değil etyolojisinin saptanmasında yardımcı olabilir.
KORUNMA
Primer korunma : Hastalığın hic ortaya cıkmamasını amaclar. Hassas donemin gebelikte başladığı duşunulduğunden, gunumuzde dikkatler en cok primer korunma da toplanmıştır.
Sekonder korunma : Atopik bunye icin genetik olarak kodlanmış infantlarda bulgular cıkmadan once hastalığı saptama ve kur sağlama amaclanır.
Tersiyer korunma : Hastalık geliştikten sonra alınması gereken onlemleri icerir. Hastalığın şiddetini en az duzeye duşurmek amaclanır. Akut atakların bircok allerjen ile tetiklendiği bilinmektedir. Ev tozu akarı duyarlılığı olan hastalar akarları en aza indirebilecek duzeyde onlemler almalıdırlar.
Evde buhar yapmayarak, evin icinde camaşır kurutmayarak ve guneş goren evlerde oturarak, yaşanan evde nem oranının %50'nin altına duşurulmesi; odaların sık sık havalandırılıp hava sirkulasyonun sağlanması gibi onlemler akar konsantrasyonu azaltmada yararlı olur.
Tersiyer korunmada en onemli yeri sigaradan korunma oluşturur. Sigaranın cocuğun bulunmadığı diğer odalarda icilmesinin kesinlikle yeterli olmadığı, evde asla sigara icilmemesi gerektiği ailelere anlatılmalıdır.
TEDAVİ
Cocukluk astımında coğu zaman tanı ve tedavi de yapılan hatalar nedeniyle hastalık kontrol altına alınamamaktadır. Bu yuzden oncelikle hastaların eğitimi cok onemlidir. Hekim hasta ve aileye alınması gereken onlemleri anlatmalıdır.
Aileler bilgilendirildikten sonra uzun sureli koruyucu tedavi planını yapmak icin hastalığın şiddeti belirlenir. Astım, ağırlığı hastadan hastaya ve aynı hastada zaman icerisinde değişiklikler gosterebilen kronik bir hastalıktır. Bu nedenle hastalığın ağırlığına gore ilac doz ve ceşidi ayarlanmalıdır.
Cevresel kontrol
İlac tedavisinden once cevresel kontrol mutlaka yapılmalıdır. Hastaya yapılan alerji testi sonucunda cevresel alerjenlerle teması olabildiğince azaltılmalıdır.
İyi tedavi sonucunda astımlı hastalarda oksuruk, solunum sıkıntısı, akut ataklar gibi sıkıntılar ortadan kalkmalıdır.
İlac tedavisi
Astım tedavisinde kullanılan ilaclar iki ayrı grup halinde
Antiinflamatuar (Tedavi edici ve koruyucu)
Bronkodilatator (Nefes acıcı) olarak incelenir. Ayrıca immunoterapi (Aşı tedavisi) astımlı hastaların tedavisinde uzun zamandan beri kullanılmaktadır. Beş yaşından kucuklere onerilmez.
Uzm. Dr. Sevin Karalar

[h=2]İstanbul Goğus Hastalıkları uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]