Cocuklarda besin alerjisi nedirBesin alerjisi bağışıklık sistemimiz tarafından besinlere karşı anormal yanıtın verilmesiyle ortaya cıkmaktadır.Altta yatan immun cevap IgE aracılı, IgE’den bağımsız veya her ikisinin karışımı şeklinde olabilir. Besin alerjisi gorulme sıklığı ozellikle son yıllarda onemli bir artış gostermektedir. Cocuklarda alerjiye en sık neden olan besinler inek sutu (%2,5), yumurta (%1,3), fıstık (%0,8), buğday (%0,4), soya (%0,4), fındık (%0,2) ve kabuklu deniz urunleri (%0,1)’dir. Erişkinlerde ise polen alerjileri sıklıkla besin alerjileri ile capraz reaksiyona neden olmaktadır. Sut, yumurta, soya ve buğdaya karşı erken cocukluk cağı alerjileri okul cağında yaklaşık %80 duzelmektedir. Fındık, fıstık ve deniz urunleri alerjileri ise genellikle sebat eder. Sebze ve meyvelere reaksiyonlar sık gozukmekle birlikte (yaklaşık %5) bu reaksiyonlar genellikle ciddi reaksiyonlar değildir.
Immun sistem besin antijenlerinin buyuk coğunluğuna tolerans geliştirir ve yanıtsız kalır. Buna oral tolerans denilir. Antijen sunan hucreler (intestinal epitel hucreleri ve dendritik hucreler) ve regulator T hucreleri oral tolerans gelişimde başroldedir. İntestinal epitelyal hucreler luminal antijeni işleyerek MHC klas II kompleksi uzerinden T hucrelerine sunar. Bu sunum anerjiye neden olur. Barsak florasının da oral tolerans induksiyonunda rol oynadığı duşunulmuştur. Bazı calışmalar probiyotiklerin tolerojenik bakteriyel cevre oluşturarak alerjiden korunmada potansiyellerinin olduğunu soylemektedir. İnsanlarda doğumdan sonra barsak normal florasının ve oral tolerans oluşumunun besin alerjilerinin immun regulasyonunda oldukca buyuk onemi olduğu gozukmektedir.
Besin alerjilerinde altta yatan immun cevap IgE aracılı ise bağışıklık sistemimizin besinlerdeki proteinleri tehdit olarak algılayıp bunlara karşı IgE tipi antikorlar uretmesi ile başlar. Duyarlı olan bireyler aynı besinle karşılaştığında daha once oluşmuş olan IgE antikorlarına bağlanır ve mast hucrelerinden başlıca histamin olmak uzere bircok maddenin salınmasına neden olur. Klinik bulgular işte bu maddelerin etkisine bağlı olarak gelişmektedir.
Besin alerjilerinin gelişiminde rol alan IgE dışı mekanizmalara bağlı gelişen semptomlar daha gec ortaya cıkarlar. Kanlı, mukuslu dışkılamanın gorulduğu tip alerjik proktokolit; besin alımından birkac saat sonra surekli kusma ile karakterize Besin proteinlerinin tetiklediği enterokolit sendromu bunlara ornektir. Bu duruma inek sutu, soya, yumurta gibi besinler neden olabilir.
Alerjik reaksiyonlar oral alerji sendromunda olduğu gibi hafif lokal semptomlardan ciddi hayati tehdit eden anaflaksiye kadar cok geniş yelpazede gorulebilmektedir.
IgE aracılıklı besin alerjileri
Deri: Urtiker/Anjiyoodem, morbiliform dokuntuler ve flaşing.
Gastrointestinal: Oral alerji sendromu, gastrointestinal anafilaksi
Solunum: Akut rinokonjunktivit, bronkospazm (vizing)
Jeneralize: Anafilaktik şok
IgE birlikteli/hucresel aracılıklı besin alerjileri
Deri: Atopik dermatit
Gastrointestinal: Eozinofilik ozefajit, Alerjik eozinofilik gastroenterit
Solunum: Astım
Hucresel aracılıklı gec tip besin alerjileri
Deri: Kontakt dermatit, Dermatitis herpetiformis
Gastrointestinal: Alerjik proktokolit, Besin protein enterokoliti, besin protein enteropati sendromları, Colyak hastalığı.
Solunum: Pulmoner hemosiderosis (Heiner’s sendromu).
I- IgE Aracılıklı Besin Alerjileri
Urtiker anjiyoodem duyarlı kişide, besinin alınmasından sonra dakikalar-2 saat gibi bir sure icinde belirtiler başlar. Kaşıntılı urtiker plakları oluşur. Bazen dil ve dudaklar şişer. Kapiller ve kucuk damarların gecirgenliğinin artışına bağlıdır. Akut urtikerde yaklaşık %20’sinde besinler etkendir. Cocuklarda; yumurta, sut, fıstık ve diğer kabuklu kuruyemişler rol oynar. Erişkinlerde en sık balık, kabuklu deniz urunleri, fıstık etkendir. Kronik urtikerde besinlerin rolu cok daha duşuk olup bazı calışmalarda %2-4 civarında bulunmuştur.
Oral alerji sendromu: Polen-besin sendromu olarak da isimlendirilir. Once inhalan yolla polen alerjisi gelişir. Ardından bununla capraz reaksiyon yapan besin alındığında semptom oluşur. Besinin alınmasından sonra dakikalar icinde dil, dudak, damak, boğazda kaşıntı, yanma, bazen anjiyoodem oluşur. Kulak kaşıntısı, boğazda tıkanma hissi de gelişebilir. Genellikle ciğ meyve ve sebze yemekle oluşur. Bu besinlerin pişmiş formunda tipik olarak oral alerji sendromu gorulmez. Burada soz konusu olan besinler; elma, armut, kivi, fındık, havuc, kereviz olup, polen mevsiminde semptomlar daha belirgindir. Bu tur alerjinin tanısında taze besinle prik test yapılmalıdır. Ticari antijenlerin icindeki oral alerji sendromuna yol acan antijen yapısı bozulmuş olup yanlış negatif sonuc verebilir.
Gastrointestinal anafilaksi: Etken besinin alınmasından sonra, semptomlar dakikalar-2 saat icinde başlar. Bulantı, kusma, karın ağrısı, karında kramp ve ishal gorulebilir. Semptomlar her zaman cok şiddetli olmaz. Bebek veya cocukta periyodik karın ağrısı, kusma gibi gozden kacabilecek semptomlar; buna ikincil cocukta iştahsızlıkla kendini gosterebilir.
Akut rinokonjunktivit: Besin allerjisine bağlı izole rinokonjunktivit cok nadir gorulur. Genellikle başka alerjik semptomlar da eşlik eder. Besin alımından sonra dakikalar-2 saat icinde semptomlar başlar. Goz cevresinde kızarıklık, gozlerde kaşınma ve sulanma, burun tıkanması, akıntısı ve kaşıntısı ile hapşırma eklenir.
Bronkospazm: Astım veya izole “wheezing”, besin alerjisi bulgusu olarak cok nadir bir durumdur. Sorumlu besin bronş hiperreaktivitesini artırabilir; ancak astım atağı başlatabilmesi cok nadirdir. Duyarlı olan besin pişirilirken veya başka nedenlerle havaya karışan antijenlerinin inhalasyon yolu ile alınması, bronkospazm’da daha onemli bir yer edinmektedir.
Besine bağlı anafilaksi: İgE bağımlı sistemik reaksiyonlar hafif urtikerden şoka kadar değişik şiddette olabilir. Semptomlar, besin alındıktan hemen sonra (dakikalar- 2 saat) başlar. Bifazik de olabilir ve ilk reaksiyondan 1-2 saat sonra tekrar alevlenebilir.
Besine bağlı egzersizle oluşan anafilaksi: Gıdayı aldıktan sonraki 2-4 saat icinde yapılan ağır egzersizle ortaya cıkan bir durumdur. Gıdadan yakın zaman once veya sonra egzersiz yapılmazsa, reaksiyon olmaz. Egzersizle mast hucre aktivasyonuna bağlanmaktadır. Daha cok genc erişkin yaşta gorulur. Kereviz, buğday, meyve, fıstık, balık ve deniz urunleri ile gorulur.
II- IgE Birlikteli / Hucresel Aracılıklı
Atopik dermatit: IgE aracılıklı veya non-IgE aracılıklı olabilir. %90’ı 1 yaşından once başlar. Tipik dağılımı vardır. Aşırı kaşıntılı, tekrarlayıcı ve kronik seyirlidir. . En sık sut, yumurta, soya, buğday ve fıstıkla oluşur. İlk 6 ayda ortaya cıkan ve topikal steroide cevap vermeyen atopik dermatitlerde besin alerjisi mutlaka duşunulmelidir. IgE aracılı olanda deri prick testi veya spesifik IgE tayini ile sorumlu besin belirlenebilir. IgE aracılı olmayan mekanizmalar icin diğer alerjik hastalıklarda olduğu gibi 2 hafta kadar bir eliminasyon ve ardından provokasyon yaparak lezyonlardaki duzelme-alevlenme reaksiyonları ile sorumlu besin varsa saptanabilir.
Alerjik eozinofilik ozefajit: Bebeklikten adolesana kadar her donemde gorulur. Erişkinde daha sıktır. Bebeklerde beslenmeyi reddetme, huzursuzluk, kusma, buyume geriliği gozlenirken cocuklarda karın ağrısı, kusma, gastro-ozefagial reflu hastalığı benzeri şikÂyetler, yutma gucluğu, yiyeceklerden iğrenme, adolesanda ise disfaji, besinlerin ozefagusta takılma hissi, bulantı, reflu benzeri şikÂyetler, buyume geriliği gibi şikÂyetlerle kendini gosterir. Reflu tedavisine yanıt vermez. Tipik oyku ve gastrointestinal sistemden alınan coklu biyopsi orneklerinin incelenmesi ile tanı konur. Biyopside eozinofil infiltrasyonu gorulur. Alerji saptanan besinin 3 ay kadar eliminasyonu ile duzelir. Bebeklerde mama olarak tam hidrolize amino asit mama onerilir.
Alerjik eozinofilik gastroenterokolit: Gastrik ve intestinal mukozadan serozaya kadar ilerleyebilen eozinofil infiltrasyonu vardır. Periferal eozinofili de gorulebilir. Vaskulit yoktur. Eozinofil infiltrasyonlu kas tabakası kalınlaşması, obstruksiyon benzeri bulguya yol acar. Kronik veya intermittan karın ağrısı, bulantı, irritabilite, iştahsızlık, buyume geriliği, kilo kaybı, ishal, anemi, protein kaybettiren gastroenteropati bulguları olabilir. Her yaşta gorulebilir. Serum IgE duzeyi yuksektir. Hastaların %50’sinde bir atopik hastalık vardır. Bazı besin ve inhalan allerjenlere prick deri testi pozitiftir.
Astım: Kronik astımda besinle atak tetiklenmesi nadir gorulur. Besinlerin inhalasyonla alınması, bronkospazm yapabilir. Pişirilen besinlerin buharı da etkili olabilir.
III-Hucresel Aracılıklı
Kontakt dermatit: Genellikle besine temasa bağlı gelişir. Ciğ besinlerin rolu daha fazladır. Balıkcı, kasap gibi mesleklerde daha sık gorulur. Tanıda “Patch” test uygulanabilir.
Dermatitis herpetiformis: Kol ve bacakların ekstansor yuzunde, kalcada cok kaşıntılı papulovezikuler dokuntulerle seyreder. Kronik seyirlidir. Gluten duyarlı enteropati ile ilişkilidir. Herhangi bir yaşta cıkabilir. Colyak hastalığı veya atopik dermatitle karışabilir. Gastrointestinal şikayetler minimal veya hic yoktur. Gastrointestinal lezyonlar Colyak hastalığına benzerse de biyopside patolojik değerlendirme ile ayrılabilir. Lezyonlar, glutensiz diyetle birkac ayda duzelir.
Alerjik proktokolit: Dışkıda yoğun veya gizli kan bulunur. Genellikle 6 aydan kucuk bebeklerde gorulur. Anne sutu yolu ile veya direkt alınan inek sutu veya soya proteinine bağlıdır. Bebekler tamamen sağlıklı gorunumdedir. Lezyon, distal kalın barsaktadır. Sadece dışkıda kan vardır. Kanın miktarı değişkendir. Direkt gorunebildiği gibi tetkikle gizli kan bulunabilir. Sorumlu besini elimine edince, 72 saat icinde dramatik iyileşme gorulur. Alerjen eliminasyonu ile 6 ay-2 yaş arası kaybolur.
Besin protein enterokoliti: Protein intoleransı da denir. Hayatın ilk uc ayında gorulur. Tipik inatcı kusmalar, tekrarlayan ishal vardır. Dehidratasyona neden olabilir. Kusma, beslenmeden 1-4 saat sonra olur. Alerjiye neden olan besin verilmeye devam edilirse kanlı ishal, anemi, abdominal distansiyon ve buyume geriliğine neden olabilir. Semptomlar, inek sutu proteini veya soya bazlı mamalara bağlı gelişir. Nadiren anne sutu aracılığı ile aktarılan inek sutu proteini de etken olabilir. Daha buyuk bebeklerde ve cocuklarda yumurta, buğday, pirinc, yulaf, fıstık, diğer yağlı tohum cerezler, tavuk ve balık duyarlığı ile de benzer enterokolit sendromları gorulebilir. Dışkıda gizli kan, notrofil ve eozinofil infiltrasyonu vardır. Gıda emilimi bozulduğu icin şeker malabsorbsiyonuna bağlı dışkıda reduktan madde pozitif saptanabilir. Gelişen sekonder disakkaridaz eksikliği de ishalin 2 haftaya kadar uzamasına neden olur. Diyete rağmen semptomların duzelme suresi uzar deri prick testi negatiftir. Sorumlu allerjeni elimine ederek genellikle 72 saat icinde semptomlar duzelir; provokasyonla tekrar olur. Tam iyileşme 6 ayla 2 yıl arasında değişir.
Besin protein enteropati sendromları: Hayatın ilk aylarında ishal ve kilo alamamak şeklinde gorulur. Hastaların coğunda direncli, uzamış ishal, kusma, buyume geriliği, malabsorbsiyona neden olur. Kusma, gıdanın alımından 1-3 saat icinde, ishal 2-10 saat; ortalama 5 saat icinde başlar. Genellikle 9 aydan kucuklerde başka gastrointestinal sistem bozuklukları olmadığı belirlendikten sonra sorumlu besinin alımı ile 6-24 saat icinde bulguların ortaya cıkması, gıdanın diyetten cıkarılması ile duzelmesi, tekrar verilmesi ile yine semptom oluşması kesin tanıya goturur. Dışkıda reduktan madde ve yağ pozitif bulunur. D-xylozabsorbsiyon testi bozuktur. En sık inek sutu proteinine bağlı olur. Soya, yumurta, buğday, pirinc, tavuk ve balığa bağlı da olabilir. Eliminasyonla semptomların duzelmesi birkac gun ile haftalar arasında değişir. Bebeklerin yarıya yakınında anemi olur. Coğunda protein kaybı vardır.
Heiner sendromu: Besin ilişkili pulmoner hemosiderozis de denir. Besinlere karşı pulmoner reaksiyondur. İnek sutu proteinine presipitan IgG antikoru yapılması soz konusudur. Yumurta, domuz eti ve karabuğday ile vakalar da bildirilmiştir. Akciğerde infiltrasyon, pulmoner hemosiderozis, tekrarlayan pnomoni, gastrointestinal kan kaybı; demir eksikliği anemisi ve buyume geriliği ile seyreder. Tedavide besinin eliminasyonu onemlidir. Eliminasyon ve tolerans gelişme suresi değişkendir. 2 yıl sut eliminasyonu sonrası sutu tolere eden, ama 2 ay sonra yeniden Heiner semptomları gorulen vaka bildirilmiştir.
BESİN ALERJİLERİNDE TANI
Dikkatli bir oykuyle besin alerjisinin IgE aracılı mı yoksa non IgE aracılı mı olduğuna karar verilebilir. IgE aracılı alerji tanısı ani başlangıclı besin alerjisi oykusu olması, deri prick testi ve spesifik IgE olcumu ile kombine edildiğinde %50-100 arasında konulur.
Atopi patch testinde kuyucuklara besin alerjenleri konur ve deriye yama tarzında yapıştırılır. 48 saat sonra yama cıkartılır ve deri uzerindeki eritem ve odem değerlendirilir.
Besin alerjisi tanısında ”altın standart” cift kor plasebo kontrollu besin yukleme testidir. Bu testte hem testi yapan kişi hem de hasta verilen besinin iceriğini bilmemektedir.
Besin alerjilerinde dikkat edilmesi gerekenler ve tedavi
Besin alerjilerinde en iyi tedavi stratejisini belirlemek icin; kişinin hangi besine alerjisi olduğu ve bu besinle teması sonrası gorulen reaksiyonların net olarak bilinmesi gerekir. Tedavide alerjiye neden olan besinin diyetten cıkarılması ve istenmeyen maruziyet durumunda gelişebilecek reaksiyonların acil tedavisi onemlidir.
Hazır gıdaların etiketlerinin okunması; bilinmedik markaların ve etiket bilgisinde icerik yazmayan ambalajlı gıdaların tuketilmemesi gerekir.
Bazı besin dışı urunler de besin alerjenleri icermektedir. Orneğin grip aşısı yumurta proteini icermektedir ve ciddi yumurta alerjisi olan hastalarda risk oluşturmaktadır; Bazı ilacların icinde bulunan laktoz (sut şekeri), sut proteini olmamasına rağmen ciddi inek sutu proteini alerjisi olan hastalarda alerjik reaksona neden olur. İnek sutu proteini olan kazein de lateks eldivenlerin yapısında kullanılır ve inek sutu alerjisi olan kişilerde alerjiyi tetikleyebilir. Kozmetik ve el sanatları malzemelerinde de bazı besin alerjenleri vardır.
Eliminasyon Diyeti
Yapılan calışmalarda, alerjik besinin diyetten elimine edilmesi zaman icinde alerjene bağlı gorulen reaksiyonları azalttığı ve remisyonu sağladığı gorulmuştur. Bu yaklaşım inek sutu veya yumurta alerjisi olan cocuklarda daha etkin olmuştur. Kuru yemiş ve deniz urunlerine karşı yapılan eliminasyon diyeti ile tolerans sağlanamamıştır.
İnek sutu eliminasyonu: inek sutu sadece kalsiyum, fosfor ve D vitamini kaynağı değil aynı zamanda protein, yağ, vitamin (B12 vitamini, A vitamini, pantotenik asit, riboflavin) kaynağı olduğundan kucuk cocuklarda bu gıda diyetten cıkarılacaksa onun yerine konulacak besinler profesyonel bir diyetisyen yardımı ile secilmelidir. Aksi taktirde beslenme yetersizliğine neden olabilir. Unutulmamalı ki inek sutune alerjisi olan cocukların yaklaşık %90’nda keci sutune karşı da alerjileri vardır. Formula ile beslenen inek sutu alerjili bebeklerde, aminoasit bazlı veya yoğun hidrolize formuller alternatif olabilmektedir.
Yumurta eliminasyonu: Yumurta diyete; protein, B12 vitamini, riboflavin, pantotenik asit, biyotin ve selenyum katkısı sağlar. Sut, soya, et, balık ve kumes hayvanları gibi pek cok besin, yumurta iceriğinde bulunan mikrobesinleri icermektedir. Yumurtayla alınan mikro besinler gunluk besin ihtiyacının az bir kısmını oluşturduğundan alternatif besinleri tuketmek yumurtanın diyetteki eksikliğini kapatmaktadır.
Buğday eliminasyonu: Buğdayın sağladığı karbonhidratlar, diyet icin temel enerji kaynağıdır. Ayrıca buğday cok sayıda mikro besini (tiamin, riboflavin, niasin, B6 vitamini, folik asit, demir, magnezyum) de icermektedir. Bu yuzden buğday eliminasyon diyeti verilen cocuklara ihtiyacları olan mikro ve makro besinler ek olarak verilmelidir. Buğday alerjisi olan hastaların buğday iceren tum besinlerden kacınmaları gerekmektedir. Bu da işlenmiş bircok besinin (ekmek, makarna, kek, kurabiye, kraker vb.) diyetten cıkarılmasını gerektirmektedir. Buğday alerjisi olan hastalarda kullanılabilecek alternatif unlar (pirinc unu, mısır unu, yulaf unu, cavdar unu) bulunmaktadır.
Yapılan calışmalarda, inek sutu veya yumurta alerjisi olan cocukların %7-75’inin, fırınlanmış sut ve yumurta urunlerini tolere edebildikleri gosterilmiştir.
Besin alerjisi olan bebeklerin annelerinde eliminasyon diyetleri: Yapılan calışmalarda bebek icin alerjen olan besinin, anne tarafından alındığında anne sutu yoluyla bebeğe gecerek alerjik reaksiyonlara neden olabileceği gosterilmiştir. Eğer anne sutuyle beslenen bebek spesifik bir besine karşı alerji tanısı almışsa annenin de diyet yapması onerilmektedir. Annenin diyetinde bebekte alerji yapan besinin miktarının azaltılması, tamamen elimine edilmesi veya sut ve yumurta alerjileri icin bu besinlerin sadece fırınlanmış şekilde tuketilmesi gibi alternatif diyet secenekleri bulunmaktadır. Hangi alternatifin secileceği hastaya gore belirlenmelidir. Orneğin annenin alerjen besini tuketimi sırasında, bebekte belirgin kotu bir etki gorulmuyorsa annenin alerjen besini tuketmesine izin verilebilir. Ancak anne sutundeki alerjene karşı bebekte akut reaksiyon goruluyorsa ya da annenin alerjen besini duşuk miktarlarda tuketmesi bebekte kronikleşen semptomlara yol acıyorsa annede tam eliminasyon onerilir. Eliminasyon diyeti yapan annelerin yeterli beslenmesi sağlanmalı ve diyet nedeniyle alamadıkları vitamin ve/veya mineral desteği ilave olarak verilmelidir. Bu anneler emzirdikleri icin dengeli ve doğru bir diyet yapmaları icin profesyonel diyetisyen yardımı almalıdırlar. İnek sutu eliminasyonu yapan annelere, gunluk 1000 mg/gun kalsiyum takviyesi yapılması onerilmelidir.
Immunoterapi: Alerjen besine tolerans gelişmesidir. Rutin olarak uygulanan bir yontem değildir. Her hasta bu terapi icin uygun değildir.
Oral Immunoterapi: Besin alerjisi olan cocuklara alerjik olan gıdanın kucuk, ancak artan dozlarda uygulanması, reaktivite eşiğinin yukselmesine ve sonucta tolerans gelişmesine neden olmaktadır. Ama bu terapinin de yan etkileri vardır bazı hastalarda idame dozda bile reaksiyon gorulmektedir veya kucuk bir bolum hastada eozinofilik ozofajit gelişmektedir.
Sublingual Immunoterapi: Besinlerle immunoterapi uygulamasında bir diğer yol besin ozleriyle yapılan sublingual immunoterapi.
Probiyotikler: Besin alerjilerinde alerjik yanıtın duzenlenmesinde probiyotiklerin rolu araştırılmaktadır. Hamilelik ve emzirme doneminde annenin diyetine probiyotiklerin eklenmesinin yuksek riskli bebeklerde egzama insidansını azalttığı gosterilmiştir. Bazı calışmalarda inek sutu alerjisi olan cocuklarda tolerans gelişimini hızlandırdığı saptanmıştır. Ancak tam tersine besin alerjilerinde probiyotiklerin faydası olmadığını gosteren calışmalar da bulunmaktadır. Bu yuzden henuz rutin kullanımları onerilmemektedir.

[h=2]İstanbul Cocuk Doktorları uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]