ALT ISLATMA (Enuresiz) TEDAVİSİ
Alt Islatma Nedir?
Enurezis terimi, Yunanca “idrar yapmak” (enourein) sozcuğunden gelmektedir. Tıbbi terminolojide idrar kacırmayı (yatağı ıslatma) tanımlamak icin kullanılmaktadır. Kullanacağımız “nokturna” ise “gece”yi ifade etmektedir.
Normal gelişimleri sırasında cocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolunu kazanmaya başlarlar. Gece kontrolu ise genellikle ucuncu ya da dorduncu yıllar arasında tamamlanmaktadır.
Enurezis Nokturna (EN), Amerikan Psikiyatrik Bozuklukların Tanı ve Sınıflandırmasının en son duzenlemesindeki (DSM-IV) tanı olcutlerine gore; 5 yaşından buyuk cocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kacırması, bu davranışın uc ay sure ile en az haftada iki kez ortaya cıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni ile olması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır.
Beş yaşından sonra geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gunduzleri idrar kacırma oluyorsa diurnal enurezisten soz edilir. Nokturnal enurezis daha cok erkek cocuklarda, diurnal enurezis ise kız cocuklarda sık gorulmektedir. Bu cocuklar, tuvalete koşarken veya pantolonunu indirirken idrarlarını kacırırlar. Genellikle kızlarda olup aşırı mesane spazmı oykusu veya oyuna dalma soz konusudur. EN, sorunun başlangıc bicimi ve seyrine gore primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak iki gruba ayrılır. En az bir yıllık idrar tutma periyodunun olmadığı durumlarda enurezis primer olarak adlandırılır. Primer enurezis icin, en az 3 veya 6 aylık kuruluk periyodunun olmadığı durumları koşul kabul edenler de vardır. Tum enuretiklerin %80-90'ını oluşturan bu grupta daha cok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etmenler sorumlu tutulmuştur. Sekonder enurezis ise en az 1 yıl suren kuru bir periyoddan sonra tekrarlamanın olmasıdır. Sekonder EN en sık 5-8 yaşlar arasında gorulur ve bu grupta daha cok psikolojik etmenlerin sorunu başlattığı ileri surulmektedir.
Alt Islatmanın Nedenleri
1. Biyolojik Etkenler:
a. Ailesel yatkınlık: Enureziste kalıtımsal etmenler onemlidir. Fakat gecişin nasıl olduğu henuz belirlenmiş değildir. Yapılan araştırmalar enureziste ailesel bir yatkınlık olduğu goruşunde birleşmektedir. Enuretik cocukların %70-75'inin birinci derecedeki akrabalarında devam eden enurezis veya gecmişte enurezisin olduğu bildirilmektedir.
b. Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar: 2 yaşındaki bir cocuğun mesanesinin gercek hacmi henuz oldukca kucuktur. Ancak 4 yaşındaki bir cocukta mesane, gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir. 5 yaşındaki bir cocuk ise refleks olmaktan cok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır ve idrarını istemli olarak durdurması mumkundur.
c. Uyku calışmaları: Enurezisin derin uykuda ortaya cıktığı ve ruya eşdeğeri olduğu ileri surulmektedir. Enuretik cocukların ileri derecede derin uykuları olduğu gozlenmektedir.
d. Gelişimsel sorunlar: Enuretik cocukların bazılarında hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu saptanmıştır.
2. Psikososyal Etkenler:
a. Tuvalet eğitimi: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları alt ıslatmaya zemin hazırlayabilir. Bu, genellikle titiz ve duzenli bir annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepkisidir. Tuvalet eğitimine 1.5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu donemde cocuk tuvalete uygun aralıklarla goturulur ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Gunduzleri bezlenmeyen cocuk, tuvaleti dışında idrar yaptığında bu sorunun uzerinde pek durulmamalı, daha cok onceki “başarıları” hatırlatılarak uygun davranışları pekiştirilmelidir. Cocuk tuvaletini soylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir. Tuvalet eğitimine 2.5 yaşından sonra başlanması da EN icin zemin hazırlayabilir. Uzun sure bez kullanılması cocuğun sfinkter denetimini oğrenmesini geciktirebilir.
b. Zorlu yaşam olayları: Aile duzenindeki onemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, ozellikle sekonder EN'da nedensel acıdan onem taşır. Ailede olumler, ayrılıklar, boşanma, gecimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enurezis ile ifade edilebilir.
Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enurezis bir regresyon (daha alt gelişim duzeylerine gerileme) belirtisi olabilmekte, bazen enurezis kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi olarak acıklanabilmektedir.
Değerlendirme ve Tedavi
Eğer enurezis fonksiyonel ise, cocuğa ve ebeveynlere bu durumun cocuklarda sık gorulduğu ve utanılmaması gerektiği şeklinde bir acıklama verilmelidir. Anne-babaya cezalandırmanın ve kabullenmemenin uygunsuz ve etkisiz olduğu acıklanmalıdır. Anne-babaya probleme dikkatlerini yoğunlaştırmamaları ve başarısızlığı dikkate almadan başarıyı odullendirmeleri bildirilmelidir. Bazı cocuklarda alt ıslatma bu acıklamalardan sonra kendiliğinden duzelmektedir.
Goruşme sırasında cocuğun yakınmasını utanmadan ve suclanmadan soyleyebilmesi icin fırsat yaratılmalıdır. Ben “Ben burada genellikle uykusu ile ilgili sorunları olan cocukları goruyorum; orneğin bazı cocukların uykusu o kadar derin ki, gece su icmek ya da tuvalete gitmek icin bile kolay kolay uyanamıyorlar” gibi bir yaklaşımla cocuğu rahatlatarak başlarım goruşmeye. Uzman idrar kacırmanın istemsiz bir davranış olarak değerlendirileceğini cocuğa aktarmalıdır. Cocuğun sorununu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alması sağlanmalıdır.
EN tedavisinde ceşitli tekniklerden birkacının birlikte kullanılması onerilir. İlac tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır. Tedavide ceşitli tekniklerin birlikte kullanılması şeklinde cok yonlu yaklaşımlardan soz edilmektedir. Bu teknikler şunlardır:
a. Motivasyon Teknikleri:
Kayıt tutma ve odullendirme: Enurezis tedavisinde takvim tutma ve odullendirme teknikleri hem cocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yontemlerdir. Cocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim uzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler guneş ve yağmur resmi ile bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle cocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru gunler coksa cocuk odullendirilir (cocukla onun istediği bir oyun oynamak gibi). Duygusal icerikli oduller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vb.), somut odullerde (oyuncak, yiyecek vb.) gore daha etkilidir.
b. Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma:
Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (cay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk cocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir.
Cocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet icin kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır.
Cocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar.
b. Mesane Jimnastiği:
Mesane Eğitim Eksersizleri: İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkac gun izlenerek bir baz elde edilir. Bunun icin cocuğun, kucuk bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki uc gun sureyle olcmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir.
Her gun belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, cocuğun fazla miktarda sıvı icmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mumkun olduğu kadar ertelemesi istenir. Burada bel ağrımasına dikkat edilmelidir. Cocuğun bel ağrısı olduğundan tuvalete hemen gitmelidir.
c. Koşullandırma (Alarm cihazı):
Yukarıda belirtilen teknikler ile sonlanmayan enureziste tedavi planının diğer fazı olan koşullandırmaya gecilir. Cihaz pamuklu bir ortuyle ayrılmış iki tane metal levha, duşuk voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur. Yatak yapıldığında metal levhalar cocuğun pelvisini rahatsız etmeyecek şekilde yerleştirilir. Cocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu ortu ıslanarak devreyi tamamlanır ve zil calar. Cocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak icin kalkar.
d. İlac Tedavisi:
Genellikle ilac tedavisine; davranış terapilerini bir ay sureyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuc alınmamış vakalarda başlanır. İlacların en cok altı ay sure ile kullanılması onerilmektedir.
Bu donemde ailenin cocuğa karşı olan ilgisi, sabrı ve anlayışı kesinlikle tedavideki başarı oranlarını artırmaktadır.

Saygılarımla
Uzman Psikolog Ramazan ŞİMŞEK
Cocuk ve Aile Terapisti

[h=2]İstanbul Psikoloji uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]