Halk arasında tup bebek olarak adlandırılan vucut dışında gebelik, tıbbi adıyla in vitro fertilizasyon (IVF), hic kuşkusuz cocuksuz ciftler icin buyuk bir umit ışığı oldu. İlk başarılı tup bebek doğumunun gercekleştiği 1978’den bu yana, dunyaya gelmiş toplam beş milyon uzerinde bebek var. Yine de tup bebekle elde edilen başarı oranı, sanıldığı gibi her cocuk isteyen cifte onerilecek kadar yuksek değil. Doğal yoldan elde edilen gebelik başarı oranlarının cok altında olduğu ise kesin.
O halde doğru olan nedir? Ancak gebe kalmayı engelleyen nedenlerin duzeltilmesi ile doğal yoldan sonuc alınamıyorsa, son care olarak tup bebek yonteminin secilmesidir.
Neredeyse 40 yıla yakın suredir bilinen ve uygulanan IVF, pek cok teknolojik evre gecirmiştir. Her gun bir “yeni”si eklenerek ortalama yuzde 30-40’larda tıkanan “sağlıklı doğum” başarı oranları yukseltilmeye calışılmaktadır. Yeni yontemlerin hic birisinin bilimsel olarak değerleri ve guvenilirlikleri kanıtlanmamıştır. Yeni yontemler daha cok hizmet veren kurumların birbirleriyle rekabetlerinde hasta cezbetmek icin kullanılan reklam araclarıdır. Erkek tohum hucrelerinin (sperm) DNA hasarlarından tutun, daha “iyi”lerinin secim yontemlerine, erken gebelik urununun (embryo) kamera altında surekli gozlenmelerinden, her embryonun genetik olarak incelenmesine (CGH), rahime nakledildikten sonra tutunmalarını sağlamak icin tutkallardan gebelik “aşı”larına kadar farklı yontemlerin cocuksuz ciftlere yararı son derece tartışmalıdır. Kesin olan ise cocuk sahibi olmak icin her turlu fedakarlığa razı olan ciftlerin ceplerinden cıkan daha cok para ve uretici yabancı firmaların artan satış cirolarıdır.
Gercekler boyle iken tup bebek yontemleri neden sadece gereken ciftlere değil de neredeyse henuz yeterli sure gebelik şanslarını bile deneyememiş yeni evli ciftlere bile uygulanır hale gelmiştir. Birinci neden hastaların sabır gostermemesi, biran once sonuca ulaşmak istemeleridir. Bunun altında yatan ise kamuyu yanlış bilgilendirme, tup bebeğin sanki sihirli bir cozum yontemi olarak lanse edilmesidir. Her an yazılı ve gorsel basında abartılı başarı oranları ile tup bebek reklamı yapılmakta, internetten ulaşılan ticari siteler bilgi kirliliği ve kafa karışıklığı yaratmaktadır. En cok izlenen TV kanallarında, en cok program izlenen saatlerde, halkı aydınlatmak amaclı gibi gorunen bilgilendirme seansları icin tup bebek kurumlarının TV kanallarına dakika başına binlerce lira odediklerini biliyor muydunuz? Ozetle şimdilerde, 35 yaş altındaki genc ciftler icin en az bir yıllık gebeliği deneme suresinin bile kullanılmadığı, neden gebe kalınamadığının araştırılması ve bulunan sorunun tedavisi icin gerekli surenin bile beklenmek istenmediği bir surec yaşanmaktadır. Oysa en gec bir ay icinde tum gerekli araştırmanın yapılması, sorunun tedavisinin ise ortalama 3-4 ay icinde sonuc vermesi işten bile değildir. Yine ozetle, cocuksuz ciftleri yanlış yonlendiren aceleciliğin esas nedeni, ticaridir.
İstenildiği zaman cocuk sahibi olunamama yani infertilite (bazen yanlış şekilde kısırlık olarak da bilinen), “Ureme Tıbbı” ust başlığı altında, tek başına değil, bebeklikten yaşlılığa kadar tum hormon bozuklukları, gelişme anormallikleri, anormal kanama, duzensiz adetler, aşırı kıllanma, menapoz, gebelikten korunma ve diğer pek cok ilişkili sorun birlikte incelenir ve yonetilir. “Ureme Endokrinolojisi veya Ureme Tıbbı ve İnfertilite” bilim dalı bir butundur. Tup bebek – IVF eğitimi de butunun bir parcasıdır. Tum gelişmiş dunya ulkelerinde bilim dalı olarak, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlığından sonra uc yıllık ayrı bir eğitimi gerektirir. Aynen “Kadın Kanserleri – Jinekolojik Onkoloji” ve “Yuksek Riskli Gebelik – Perinatoloji” de olduğu gibi.. Oysa ulkemizde, sadece Sağlık Bakanlığı’nın bildiği bir nedenle ve sadece “Ureme Tıbbı ve İnfertilite” bilim dalı eğitimi icin gecerli bir kısıtlama soz konusudur. Yerine, Bakanlığın uygun gorduğu bazı Tup Bebek – IVF Merkezlerinde, 6 aylık bir sure ile adeta sadece teknisyenlik eğitimi verilmekte, aday hekimler diğer bilim dallarında olmadığı şekilde ceplerinden yuksek meblağlarda para odeyerek, ustelik calıştıkları kurumdan maaşsız izinli sayılarak “Tup Bebek Sertifikası” almaktadırlar. Durum boyle olunca, temel “Ureme Tıbbı” eğitimi bile almamış sertifikalı IVF- doktorlarının cocuksuz ciftlere sadece tup bebek gozluğunden bakmaları da yontemin kotuye kullanımının diğer bir nedenidir.
Neden durup dururken “Cocuk isteyen herkese tup bebek mi yoksa sebebe yonelik tedavi mi?” başlıklı boyle bir yazı kaleme almaya karar verdim? Ben de diğer pek cok meslektaşım gibi cok uzun yıllardır “Ureme sorunları – İnfertilite – IVF” konularıyla ilgileniyorum. Giderek artan sayıda, gecmişte defalarca tup bebek yaptırıp başarısız oldukları icin başvuran hastalarım var. Yıllar once, başlarken yapılması gereken temel araştırmaları yeni başlatıyoruz ve aslında basit bir sorunun basit bir tedaviyle nasıl cozulduğunu birlikte yaşıyoruz. Sakın infertilitelerine neden olan bir sorun bulamadığımız ya da bulduğumuzu sandığımız engelleri tedavi ettiğimiz halde gebe kalamayan ya da bulduğumuz sorunu duzeltmemizin mumkun olmadığı ve ancak tup bebek yontemi uygulayarak başarı sağlayabildiğimiz hastalarımızın olmadığını duşunmeyin. Tabi ki ve hic kuşkusuz Tup Bebek tedavisine muhtac pek cok cift vardır ve cocuk sahibi olmak onların da hakkıdır ancak vurgulamak istediğim nokta, bu sayının genel cocuksuz ciftler icinde kucuk bir yer tuttuğudur. Bu oran tum infertil ciftlerin yuzde 3’u kadardır. Ulkemizde benim bildiğim bir calışma olmamakla birlikte kanaatim, en az uc infertil ciftten birisine hatta infertil olmayan yani henuz yeterince gebeliği denememiş olanlarda bile tup bebek uygulandığı gerceğidir.
Sadece birkac gercek olgu sunumuyla durumu daha net olarak anlatmaya calışacağım;
Bugun doğumunu yaptırdığım 6 yıllık infertil ciftin durumunu ozetleyerek başlayalım. Hemşire eş 36 yaşında, 159 cm. boy, 76 kg. ağırlıkta, 6 yıllık infertil. Defalarca (?) serumda FSH, LH, AMH (?) bakılmış (normal), o kadar.. Puberteden başlayan adet duzensizliği ve tuylenme yakınması ile once klomifen sitrat (Klomen), sonra gonadotropinlerle (Menogon, Gonal F, Puregon vb.) suni aşılama uygulanmış, arkadan 3 kez IVF, cok sayıda oosit, her seferinde embryo transferine karşın gebelik oluşmamış. En son IVF tarihi Eylul 2014. Doktor eşin sperm sayımı, rahim ve kanal filmi (HSG) normal.
Dost referansı ile gelmişler. Cift finansal ve psikolojik olarak tukenmiş durumda. Sadece 2 kan testi istendi ; serbest testosteron – 3,18 pg/ml., 17 OH- Progesteron 10,86 ng/ml. Tanı – Gec başlayan konjenital adrenal hiperplazi.
3 Şubat 2016 - 0,25 mg dexametazon tablet başlandı (fiyatı 3-4 TL). 29 Şubat 2016 – serbest testosteron 0,70 pg/ml., 17 OH- Progesteron 1,53 ng/ml. Mart ayında normal adet başladı. Son adet tarihi 10 Nisan ve gebelik.. Sağlıklı erkek bebek doğumu.
Bir diğeri, 12 yıllık infertil. Eş normal adet goruyor ve 38 yaşında. Yine defalarca serum FSH, LH, AMH bakılmış (?) ve normal. Koca 45 yaşında, sperm sayımları yeterli. Beş kez tup bebek yapılmış. Sonuncu 6 ay once. Gebelik yok. Caresiz, tukenmiş. Elindeki laboratuar test evraklarının hepsinde serum prolaktin değerleri 20-35 ng/ml arasında ve uzun sure bu nedenle Dostinex kullanmış. Her evrakta aynı zamanda 2,5 ile 4 U/L arasında TSH değeri ve normal T3/T4 değerleri yazılı. Hekimler ve hasta, laboratuar normal değerlerine bakıp 5 U/L altında olduğu icin troid hastalığından şuphelenmemişler (laboratuar normalleri değişeli yıllar oldu). Troid antikorları yuksek – anti TPO 325 U/ml, ultrasonda heterojen yapıda troid bezi. Tanı Subklinik hipotroidi - Hashimoto Troiditi.
Sabahları alınan tek bir Troid hapı ile (fiyatı 5-6 TL) 1 ay sonra TSH 1.5 U/L, T3/T4 Normal, 2 ay sonra gebelik, troid tedavisi ile birlikte sağlıklı gebelik sureci ve doğum.
Bu olgu en ilginc olanı:
Acıklanamayan infertilite tanımı ile 2 kez IVF uygulanmış ama sonuc yok. İnfertil eş 31 yaşında, obes, adetlerini biraz gecikerek goruyor. Dort ay gonadotropin iğneleri ile suni aşılama yapılmış ama sonuc alınamamış. Erkeğin sperm sayımı ve HSG normal. Uc kez IVF yapılmış ve her seferinde elde edilen sınırlı sayıda embryolara genetik tarama icin biyopsi (CGH) uygulanmış ve embryoların tamamı kromozomal anormallik arzettiği icin (normal olmadıkları icin) embryo transferi yapılamamış ve başka bir verici kadının oositlerinin eşinin spermi ile dollendirilmesi icin (oosit donasyonu) komşu bir ulkeye gitmesi onerilmiş (Turkiye’de yumurta ve sperm donasyonu yasak).
Arkadaş onerisiyle geldi. Oyku acıkca umitsiz bir duruma işaret ediyor. Psikolojik destekle birlikte ve fazlaca umit verilmeden sadece eksik gorulen ve daha cok genel sağlık acısından da onemli olan bir kac kan testi istendi. Beklendiği uzere olumsuz bir lipid profili (kolesterol, CRP, trigliserid), postprandial yuksek kan şekeri, Hb A1C saptandı. Aclık serum insulin değeri 25 mcU/ml, HOMA 3,5 değerleri ile insulin rezistansı tanısı konuldu. Gebelik acısından gereksiz bir umide kapılmaması ve zaten orselenmiş olan psikolojisinin daha da bozulmaması icin başladığımız metformin tedavisinin sağlığı icin olduğu vurgulanarak yaşam tarzı duzenlemesi, diyet, yuruyuş, kısaca kilo kaybı onerildi. Birinci ayda kandaki metabolik tablo duzeldi. İdeal kilosunun uzerinde olmasına karşın 7 kg kaybetti. Altı ay sonraki kontrolunda zaten gecikmeli olan adetlerinin sonuncusundaki 2 aylık gecikme uzerine yine umitlendirmemek icin “yumurtalıklarına bir bakalım” gerekcesiyle yaptığımız ultrasonda saptanan 6 haftalık gebelik, hepimiz icin bir hoş surpriz oldu. Alternatifler icinden hastanın sectiği amniosentez, normal kromozom yapılı bir erkek bebek saptadı. Once gestasyonel, sonra belirgin diyabet tanı ve tedavisiyle hasta sağlıklı bir bebek sahibi oldu. Bu ornek, doğanın ve doğalın (doğal yoldan oosit ve spermin en iyilerinin secilerek birleşmesi) teknolojiye (tup bebekle secimsiz gelişiguzel dollendirilmiş oosit ve spermden oluşan gebelik urunlerinin genetik biyopsilerinde normal kromozomlu embryoya rastlanmamış olması) zaferi olarak tanımlanabilir.
En son olarak da uc aylık yeni evli 25 yaşında genc bir kadın ve 26 yaşında genc bir erkeğin bilincli bir cift olarak gebelik oncesi sağlık kontrolundan gecmek icin başvurdukları hekimin kanda AMH olcumu (yumurta sayısı tayini) istemesiyle başlayan oykusunden kısaca bahsederek konuyu kapatalım.
Mutlulukla yapılan başvurunun nasıl psikoljik bir cokuntuye donuştuğunun oykusudur bu… Bu olgu da gereksiz yere neden AMH olcumunun istendiği ayrı bir tartışma konusudur ve buna hic girmeyeceğim. Lafı uzatmadan, AMH değerinin 0.80 ng/ml cıkması yani genc yaştaki bir kadın icin beklenenin oldukca altında olculmesi ile trajedi başlar. Cifte yumurta sayısının cok az olduğu, gebe kalmasının cok zor olduğu, aynı zamanda da yakın zamanda menopoza da gireceği soylenerek acil tup bebek onerilir. Henuz gebelik icin deneme sureci bile başlamamıştır. Ortak bir arkadaşımızın onerisiyle apar topar muayeneye getirilen genc cifte, ultrasonda yumurta sayısının hic de AMH değerini yansıtmamasından ve diğer temel infertilite testlerinin normal oluşundan da destek alınarak hic olmazsa 3-4 ay gebeliği denemeleri onerilerek psikolojik destek verildi. Onlar hala şokun etkisinden kurtulamamış olmanın stresi ile bir an once tup bebek isteklerini tekrarlıyorlardı. Aksini soyleyerek inatlaşmamak adına IVF yapmaya karar verdik. Yeni evli bir cift icin sorun, beklenmeyen buyuk bir masraf icin yeterli birikimlerinin olmaması ve buyuklerden boyle bir ozel konu icin finansal yardım isteyememeleriydi. Bu benim işime geldi, iletişimi kesmeden onları en olası yumurtlama gunlerinde birlikteliğe yureklendirdim.
VEEE BİNGO !! Dorduncu deneme ayında gebelik oluştu. Halen gebelik sağlıklı şekilde suruyor. Ciftin ilk danışmayı veren hekim aleyhine actıkları dava da…
Demek ki neymiş? Klinik ozellikler laboratuardan daha onemlidir. Laboratuar testleri hatalı olabilir ve daha onemlisi tek başına bir anlam taşımazlar. Bazı testlerin (AMH gibi) her laboratuarda olcumleri standart olmayabilir. Başka testlerle de desteklenmelidirler. AMH duşukluğunun genc kadınlarda ve ileri yaşlardakilerde yorumlamaları farklıdır. Doğal yontemler denenmeden ileri teknoloji onerilmemelidir. Doğal yoldan gebelik icin tek bir sağlıklı yumurta ve tek bir sperm yeterlidir. Ama tup bebek icin cok yumurta ve sperme gereksinim vardır. Tek başına AMH değerine bakıp hicbir kadına menopoz suresi bicmek etik olmadığı gibi bilimsel de değildir. Hekimlik hicbir şekilde muneccimlikle ortuşmez, tıbbın sınırlarını bilmek gerekir.
Herkese istediği sayıda, istediği aralıkta, bakabileceği, eğitebileceği, vatana millete hayırlı olacak cocuk sayısı diliyorum. Sağlıkla,
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
1 Şubat 2017, Ankara

[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]