Aşırı aktif mesane tanı ve tedavisiAşırı aktif mesane (AAM) sıkışma tipi idrar kacırma ile birlikte olabilen, genellikle sık işeme ve nokturi (gece işemeleri) ile seyreden sıkışma hissi (urgency) dir.AAM sendromu ise bu semptomları acıklayabilecek lokal patolojik veya metabolik neden olmamasına rağmen sıkışma hissinin duyulmasıdır.
Detrusor ( mesane adalesi) aşırı aktivitesi (DAA) ise urodinamik bir gozlem olup mesane dolum fazında kendiliğinden veya provokasyonla oluşan detrusor kasılmalarının kaydedilmesi ile karakterizedir bu kasılmalar aşırı aktif mesane semptomlarına yol acabilir veya inhibe edilerek acmayabilirler. DAA iki kısımda incelenir:
-Norojenik detrusor aşırı aktivitesi: Eğer ilgili bir norolojik sebep varsa kullanılır.
-Acıklanamayan (İdiopatik) detrusor aşırı aktivitesi: Belirli bir sebep yoksa kullanılır.
Ani sıkışma hissi (Urgency) anahtar semptom olup ertelenmesi zor ani zorlayıcı işeme isteğidir bunu fizyolojik olarak mesanenin aşırı dolması ile ortaya cıkan kuvvetli işeme isteğinden (sıkışma /strong desire) ayırmak gerekir.Urgency hastalarda sık işemeye (frequency= enaz 8 kez işeme/24 saat), gece işemelerine (nocturia) ve 1/3 hastada sıkışma tipi idrar kacırmalarına (SıTİK) yol acar.
AAM li hastaların 1/3 unde SıTİK veya Karışık tip idrar kacırma (KTİK) vardır ki bunlar Islak tip AAM olarak adlandırılır ,2/3 unde ise İK yoktur ani sıkışma hissi belirgindir bunlarda kuru tip AAM dir.
AAM nedenleri:
l Norojenik nedenler:
-İnme
-Parkinson hast.
-Multiple skleroz
-Medulla Spinal travmaları
-Medulla spinalisin iltihabi hastalıkları ve gelişimsel anomalileri.
l Norojenik olmayan:
-Mesane enfeksiyonu
-Mesane Cıkım Tıkanıklığı[iyi huylu prostat buyumesi(BPH), pelvik
organ prolapsusu, uretral divertikul ..]
-Cerrahi sonrası ( enkontinans cerrahisi)
-Mesane taşı, mesane tumoru ve yabancı cisim.
ABD ve Avrupa da AAM gorulme oranı % 17 ve bunların % 37 sinde idrar kacırma var ve tedavi gerekli. Islak ve kuru AAM sıklığı yaşla artıyor ,kuru AAM erkeklerde sık (E=%13,6 vs K=%7,6). Islak AAM kadınlarda sık (K=%9,3 vs E=2,4). Sıkışma tipi idrar kacırma (SıTİK) erkeklerde sıklıkla BPH ile birlikte.
AAM tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir zira:
-AAM hayat kalitesini belirgin olarak bozuyor
-AAM de depresyon gorulme oranı diabet, hipertansiyon ve romatoit artrit ile benzer oranda
-AAM yaşlılarda duşmeye bağlı yaralanmaları artırır. Yapılan calışmalarda haftada 1 veya daha fazla sıkışma tipinde idrar kacıran yaşlılarda duşme ve kırık olasılığı % 26-34 artmış
-Ulke butcelerine yuksek maliyet getirmekte (%63 inkontinans pad leri, %20 dr. konsultasyonları, %10 ilac maliyeti)
AŞIRI AKTİF MESANEDE TANI:
l Hikaye cok onemli: mesane gunluğu gunduz ve gece idrar sıklığı, işemeler arası rahat sure ,ani sıkışmalar varmı ne kadar erteleyebiliyor, idrar kacırıyormu ve hangi tip kacırma,pad kullanıyormu ne sıklıkta değiştiriyor,idrarı başlatmada ve/veya yapmakta gucluk,retansiyon (idrar yapamama) hikayesi,
l Norolojik hastalık hikayesi
l Vajinal veya inkontinans cerrahisi hikayesi
l Radyoterapi hikayesi
AAM de fizik muayene ve ozel tetkikler:
l Norolojik durum gozlemi ve norolojik muayene; anal tonus, perineal duyu, bulbokavernoz refleks
l Kadınlarda vajinal muayene ( boş ve dolu mesane), erkeklerde rektal muayene.
l Akımhızı ve işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarı (PVR) ve zayıf akım hızında ve diğer komplike durumlarda.
l Urodinami AAMS tanısı icin şart değil,konservatif tedavi başarısızlığında veya belirgin PVR ve zayıf akım hızında ve diğer komplike durumlarda gerekebilir. Normal bireylerde ambulatuvar urodinamide %60 artmış detrusor aktivitesi olması yanlış pozitiflik olarak , AAMS'de %50 oranında normal sistometri yanlış negatiflik olarak karşımıza cıkabilir
AAM de tedavi:
l Hayat tarzında değişiklik
l Pelvik taban adaleleri eğitimi
l Davranış tedavileri
l Elektriksel ve manyetik uyarılar
l Farmakolojik tedaviler
l Mesane ici uygulanan tedaviler
l Sakral noromodulasyon
l Cerrahi tedaviler.
Hayat tarzına mudahale
l Şişmanların zayıflatılması;şişmanlarda StresTİK 4.4, SıTİK 2.2 misli daha fazla
l Kafein alımının azaltılması
l Aşırı sıvı alanlarda kısıtlama ve karbonatlı sıvıların azaltılması
l Kabızlığın giderilmesi (bol fibrinli gıdalar)
l Sigaranın bırakılması; nikotin detrusora direkt uyarıcı etkiyle kontraksiyonlarda artışa yol acmakta.
Pelvik taban adalelerinin eğitimi
Pelvik taban adaleleri kasılmalarının refleks veya istemli olarak detrusor kasılmalarını inhibe ettiği mantığından yola cıkılıyor.Bu amacla:
l Kegel egzersizleri
l Biofeedback uygulanabilir.
Davranış tedavileri
l Mesane eğitimi
l Zamanlı işeme
l Alışkanlık eğitimi
Mesane eğitimi
Hastanın aktif katılımını gerektirir ve uc ana temele dayanır.
1-Eğitim: kontinans mekanizmaları anlatılarak urgency(ani sıkışma) kontrol teknikleri oğretilir.
-Sebepsel uyarıları (or.Damlayan musluk,su sesi) ortadan kaldırmak
-Perineal baskı uygulamak ve pelvik adaleleri kasmak
-Başka şeyler duşunmeye teşvik etmek.
-Ayakta durmak bacakları caprazlamak ve parmak uclarında yurumek.
2-İşeme programı:
Saat başı işemeye yonlendirilir , tutsada kacırsada aralarda istemli
işememesi gerekir ,urgency kontrol teknikleride burada kullanılır.
İşeme gunluğunde işemeler arası bir saatten kısa ise 30 dakikalık
aralarla başlatılabilir. Hastalar normal sıvılarını almalıdır.
Bir saatlik aralık sağlandığında haftada 15 dk. uzatılır.
3- Pozitif destek:
Programa uyumu ve ilerlemeyi değerlendirmek ,işeme aralıklarındaki uzamayı gormek icin işeme gunluğu ile hastalar işeme olayını kendileri takip etmeli. Bu eğitim peryodunda doktorda herhafta gorerek ilerlemeyi değerlendirmeli ve işeme aralıklarını ayarlamalı, hastayı cesaretlendirip destek sağlamalı
Zamanlı işeme:
Sabit aralıklı bir işeme programı tum tedavi boyunca değişmez.
Ozellikle bağımsız olarak tuvalet olayını sağlayamayanlarda bir
yardımcı her 2-4 saatte bir işemeyi sağlatır.
Ayaktan hastalardada orta dereceli kacırması olan ve sık işeme
paterni gostermeyenlerde 2 saatlik aralıklar yararlı olabilir.
Elektriksel uyarı:
Vajene konulan problarla pelvik taban adalelerine elektriksel uyarı yapılır.Her gun ve 2 yıla kadar uzayan surelerde uygulama gerekmesi onemli olumsuzluklarıdır.
Elektromanyetik tedavi:
Vajinal bir prob olmaksızın pelvik adaleleri ve sakral kokleri uyarmayı amaclar. Etki mekanizması tam bilinmemekle beraber pasif pelvik taban egzersizleri ve detrusor aşırı aktivitesini baskılayarak etki ettiği sanılmakta. En onemli dezavantajı ofis ortamında tekrarlayan seanslar gerektirmesidir, bilinen bir yan etkisi yoktur. Hem Sı TİK hemde Stres TİK da etkili olabilir.
Farmakolojik Tedavi:
Mesane adalesindeki(detrusor) istemsiz kasılmaları azaltmak amacıyla değişik ilaclar kullanılabilir, bunların ana gurupları:
l Antimuskarinikler
l Karışık etkili ilaclar
l Kalsiyum antagonistleri
l Potasyum kanal acıcıları
l Prostoglandin inhibitorleri
l Alfa adrenerjik antagonistleri
l Beta adrenerjik agonistleri
l Trisiklik antidepresanlar dır.
Bunlar icinde encok kullanılanlar antimuskarinik (antikolinerjik) ilaclardır. Mesane adalesinin uyarılması muskarinik reseptorler aracılığıyla asetilkolin uyarılmasıyla olmaktadır. Bu antimuskarinik ilaclar reseptor duzeyinde asetilkolin ile rekabete girerek reseptorleri bloke etmekte ve asetilkolin uyarılmasını azaltmaktadırlar.Bu ilacların kontraktil muskarinik reseptorler yanı sıra duysal reseptorleride baskıladıkları one surulmektedir.Guncel antimuskariniklerin etkinlikleri cok benzerdir ,etkileri ortalama 2 haftada başlar.
İlacların etkinliği ve yan etkileri hastadan hastaya değişebilir:
İdrar kacırma %70-75 azalırken
İşeme sıklığı % 20-30 azalabilir
İşeme hacmi % 10-20 artabilir.
Muskarinik reseptorlerin mesane dışında kalp damar sistemi, gastrointestinal sistem, goz,santral sinir sistemindede bulunması nedeniyle istenmeyen yan etkileri olabilmektedir, en onemlileri:
Ağız kuruluğu,kabızlık,bulanık gorme, bilişsel bozukluklar (dikkat azalması ,hafıza problemleri), carpıntı sayılabilir.
Mesane ici uygulanan ajanlar
l Capcaisin
l Resiniferatoxin (RTX)
l Botulinum toxin (botox=BTX)
İlk iki madde tekrarlanan uygulamalar ile duysal noronları değişik mekanizmalarla desensitize ve inaktive ederek etki yaparlar rutin kullanıma gecmemiştir Turkiyede preparatları yoktur.
Botulinum toksini piyasadaki ismiyle botox=BTX ozellikle anti muskarinik tedaviye direncli olanlarda uygulanmaktadır.Hem norojenik hemde idiopatik AAM de etkili sonuclar alınmıştır.Toplam 100-200 unite BTX sulandırılarak mesane adalesinde 30 ayrı bolgeye enjekte edilir, 6-9 ayda bir tekrarı gerekmektedir.
Sakral noromodulasyon
Medulla spinalisteki sakral 3 seviyesinin (S3) bir mudahale ile yerleştirilen bir elektrod ve jeneratorle surekli uyarılmasına dayanır.Hastaların % 80 inde depolama semptomlarında %50 uzerinde duzelme gorulmekle beraber cok pahalı bir yontemdir.
Buyutme sistoplastisi (Clam operasyonu):
Tedaviye direncli ,ozellikle norojenik AAM li ciddi semptomları olan hastalarda son secenek. Amac duşuk basınclı yuksek fonksiyonel kapasiteli mesane oluşturmaktır. Mesanenin deniz kabuğu gibi ortadan ikiye bolunmesi ile detrusor kasılmalarını azaltmak, araya barsak parcası eklenmesi ilede hem fonksiyonel kapasiteyi artırmak hemde istemsiz kontraksiyonlara tampon gorevi gormek amaclanır.

[h=2]İstanbul Urolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]