Astım ve ozellikle alerjik astım giderek artan bir sıklıkta karşımıza cıkmaktadır (1). Bu hastalık icin bir cok etiyolojik sebep varken, bazı ozel durumlardan da etkilendiği aşikardır. Gebelik gibi fizyolojik gecici değişiklik de bu hastalığın gidişini onemli olcude etkileyebilmektedir. Halen dunyada yaygın bir şekilde onemli bir sağlık problemi olan bu hastalığın % 3.4-12.4 oranında gebede karşımıza cıktığı bildirilmektedir (2,3). Gebe kadınlarda bu hastalığın takip ve tedavisi icin bir cok uzlaşı raporu da yayınlanmıştır (4-8).

Gebelik astımı etkiler mi?

Gecmişte yayınlanmış bir cok kohort ve prospektif calışmada gebelikte astımın 1/3 kuralına tabii olduğu konusu vurgulanmıştır. Yani astımın gebeliklerin 1/3’ unde etkilenmediği, 1/3’ unde kotuleştiği, 1/3’ unde de iyileştiği bildirilmiştir (9,10). Bunun yanında prospektif iki calışmada da ağır astımlı gebelerin %52-65’ inde hastalığın daha da kotuleştiği, hafif astımlı gebelerde ise yalnızca %8-13’ unde kotuleşme olduğu gosterilmiştir (11,12). Astım alevlenmelerinin genel olarak 24-36. haftalar arsında olduğu belirtilmiştir (11,13). Murphy ve arkadaşlarının yaptığı calışma ile astımlı hastalarda alevlenmelerden 1. derecede sorumlu olan etkenin viral solunum yolu enfeksiyonları (%34) olduğu, bunu da inhale steroid tedavisine uyumsuzluğun (%29) takip ettiği gosterilmiştir (11). Bir başka calışmada ise ağır astımlı gebelerin % 69’ unda, hafif astımlı gebelerin %31’ inde, astımı olmayan gebelerin ise sadece %5’ inde solunumsal ya da uriner enfeksiyonların bulunduğu gosterilmiştir (14). Bu bilgilerimize dayanarak esasen astımın ağırlığını onemsemeden gebe astımlı hastalarımızı cok iyi takip etmemiz gerektiği soylenebilir.

Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik değişiklikler tablo.1’ de gosterilmiştir.

Tablo.1: Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik faktorler.

- Serbest kortizol duzeylerindeki artış inflamatuvar tetiklenmelere karşı koruyucu etkili olabilir
- Bronkodilatator substanslarda artış (progesteron gibi) havayolu cevaplarında duzelmeye neden olabilir
- Bronkokonstruktor substanslarda artış (prostaglandin F2-alfa gibi) havayolu cevaplılığını arttırabilir.
- Plasental 11 beta hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2’ nin azalan aktivitesi plasental kortizol konsantrasyonunu arttırarak duşuk doğum ağırlığına sebep olur
- İnflamatuvar sitokinlerin plasental gen ekspresyonları duşuk doğum ağırlığı riskini arttırabilir
- Hucre aracılı immun sistemin modifikasyonu infeksiyon ve inflamasyona verilen maternal cevabı etkileyebilir.

Astım gebeliği etkiler mi?

Gebelik oncesi astım kontrolunun gebelik gidişatını nasıl etkileyeceğine dair cok sınırlı bilgimiz vardır. Martel ve arkadaşlarının yaptığı ve bu konuda ilk calışma sayılabilecek olan 1808 astımlı gebeyi inceleyen araştırmada gebelikleri oncesinde astımın kotu kontrol edildiğine dair kriterlere sahip olan gebelerde hipertansiyon ortaya cıkma riskinde artış saptanmıştır (15). Daha onceleri yapılan bazı calışmalar celişkili sonuclar vermekle birlikte değişen ağırlıkta astıma sahip olan, kontrolsuz ve uygun tedavi almayan astımlı gebelerde bir takım sorunların ortaya cıktığına dikkat cekilmiştir. Astımlı kadınların duşuk doğum ağırlıklı ya da intrauterin gelişme geriliği olan bebeklere sahip olduklarını gosteren calışmalar (9,16) olmasına rağmen geniş prospektif calışmalarda bu gosterilmemiştir (13,17,18). 1453 astımlı gebeyi inceleyen 4 calışmayı sistematik olarak gozden geciren bir derlemede inhale steroid kullanmayan gebelerin duşuk doğum ağırlığı olan bebeğe sahip olma rolatif riskleri 1.55 olarak saptanmıştır (19). 934 hastayı gozden geciren diğer bir uc calışmayı sistematik olarak değerlendiren başka bir derlemede de astım alevlenmesi olan gebelerde astımı olmayan gebelere ve astım alevlenmesi olmayan gebelere gore duşuk doğum ağırlıklı bebeğe sahip olma riskinin arttığı gosterilmiştir (16). Coğu calışma sonucunda astımlı gebelerde inhale steroid kullanımının fetal gelişme uzerinde olumlu etkilerinin olduğu belirlenmiştir (20). Buna karşılık, hafif astımlı olduğu kabul edilerek steroid tedavi verilmeyen gebeliklerde, anlamlı derecede duşuk doğum ağırlıklı bebekler rapor edilmiştir (20).

Astımlı gebelerde hipertansiyonun gorulme sıklığındaki artışı ortaya koyan eski calışmalar dışında iki geniş, cok merkezli, prospektif ve iyi duzenlenmiş calışmada astım semptomları olan veya duşuk hava akımı hızları olan gebelerde gestasyonel hipertansiyonun daha sık gorulduğu gosterilmiştir (21,22). Bunlara ek olarak, hem eski hem de prospektif değişik calışmalarda astımlı olan gebelerde astımlı olmayan gebelere gore sezeryan gerekliliğinin arttığı bildirilmiştir (9,13,17).

Gebelikte astıma yaklaşım:

Gebelikte astıma yaklaşım ve tedavi prensipleri genel olarak gebelik dışındaki kadınlara ve erkek hastalara gore herhangi bir farklılık gostermez (4-8). Ancak, ozellikle astım alevlenmesi esnasında tablo-2’ de gosterildiği gibi bazı onelmler alınmalıdır. Astımlı gebeleri inceleyen geniş prospektif bir calışmanın sonuclarına gore gebelikte astıma uygun yaklaşım hem maternal hem de fetal problemleri azaltmaktadır (12,17). Antenatal fetal değerlendirmele sıklığının, astım ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve pre-eklampsi riski baz alınarak belirlenmesi gerekmektedir (fetal ultrasonografi, non-stres test).

Tablo.2: Akut astımlı gebede yaklaşım.

- Erkenden mudahale edilmeli
- Anne ve fetusun iyi olduğu sıkı bir şekilde devamlı takip edilmeli
- Oksijen saturasyonu %95’ in uzerinde tutulmalı
- PaCO2 40 mmHg altında tutulmalı
- Anne sol yan pozisyonda yatırılmalı
- Sıvı alımı mumkun değilse yoğun IV sıvı (125 ml/saat) verilemli
- Uygun pozisyon, hidrasyon ve tedavilerle hipotansiyonda sakınılımalı
- Yalnızca anafilaktik bir durum vars adrenalin kullanılmalı
- Eğer gerkli ise erkenden entubasyon yapılmalı, ancak odem nedeni ile gebelerde bu durum icin uzman bir kişi gerekebilir..

Eğitim:

Astımı olan bir gebeye cok iyi bir şekilde astım hastalığının temel mekanizmaları anlatılmalı; tetikleyiciler, astım kontrolu, kullanılacak olan aletler, ilaclar ve kişisel davranışlar hakkında bilgi verilmelidir. Ozellikle alerjenler gibi cevresel faktorler konusunda hem hekim hem de hasta uyanık olmalıdır.

Farmakolojik tedavi:

Bazı anne ve hekimler astım ilaclarının anne ve bebek uzerinde oluşabilecek olan potansiyel yan etkileri acısından oldukca endişelidirler. Son donemlerde yapılan bir calışmaya gore kadınların hamile kalınca % 23’ unun inhale steroidlerini, %13’ unun kısa etkili ?2 agonistlerini, % 54’ unun de ataklar icin verilen oral steroidlerini azalttıkları gozlenmiştir (23). Bir başka calışmada da acil servise başvuran gebe kadınlara gebe olmayanlara gore daha az oranda steroid tedavisi başlamaktadırlar, bunun yanında kullanılan steroid dozlarını duşurmektedirler (24). Bu tur yaklaşımlar guvenli gibi gouzkse de aslında perinatal bir suru problemin duşuk ekspiratuvar akım ve kontrolsuz astım ile ilişkili olduğu gosterilmiştir (21,22). Ayrıca prospektif calışmalar, vaka-kontrol calışmaları ve sistematik derlemeler inhale steroidlerin, teofilinin, kısa etkili ?2 agonistlerin fetal konjenital malformasyon, preeklampsi, erken doğum veya duşuk doğum ağırlığı riskini arttırmadığını da gostermiştir (15,25-27). Dolayısıyla gebelikte iyi bir astım kontrolu sağlanmalı, ilaclar duzenli kullanılmalı ve hasta uyumu sağlanmalıdır.

Hamilelikte bir cok ilacın farmakokinetiği ve absorpsiyon oranları değişmekle birlikte gebelikte astım tedavisi acısından gereken ilaclar icin herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. İlk trimesterde kullanılan sistemik dekonjestanların fetal gastroşisis, intestinal atrezi ve hemifasiyal mikrozomi riskinde hafif bir artış yaptığı gosterilmiştir (28).

İlk trimesterde kullanılan oral kortikosteroidlerin fetal yarık dudak-damak anomalisi yaptığına dair epidemiyolojik calışmalar vardır (29). Buna rağmen ozellikle ağır astımlı vakalarda hayat kurtarıcı etkileri nedeniyle bu tur yan etkiler goz ardı edilebilir.

Geniş prospektif vaka-kontrollu calışmalarda kortikosteroidlerin erken doğum ve preeklampsi ile ilişkili olduğu gosterilmiştir (15,30). Bu ilaclar icerisinde prednisonun ozellikle % 90’ ının plasentada inaktive edilmesi nedeniyle fetal herhangi bir yan etkisi yoktur (31).

İnhale steroidler gebe astımlılarda en onemli tedavi aracları olup herhangi bir fetal marformasyon ya da perinatal mortalite yaratmamaktadırlar (15,19,25-27).

Kromolin sodyum ve kısa etkili beta-2 agositlerde gebelikte guvenli gozukmektedirler (21,25,30). Uzun etkili beta-2 agositlerle ilgili az sayıda calışma vardır. Hayvan deneylerinde formeterol ve salmeterolun fetal malformasyona neden olduğu gosterilse de az sayıda deneğin katıldığı prospektif calışmlarda insanlarda fetal malformasyon, erken doğum veya duşuk doğum ağırlığına neden olmamıştır (21,32,33). Uzun etkili beta-2 agonistler acısından en iyisinin kortikosteroidlerle kombine kullanılması olduğu gosterilmiştir (34).

Lokotrien antagonistlerinin gebelerde kullanımına dair calışma cok cok azdır. Cok kısıtlı sayıdaki hastayı değerlendiren iki calışmada da fetal malformasyon gozlenmemiştir (21,35).

Kaynaklar

1. Devereux G. The increase in the prevalence of asthma and allergy: food for thought. Nat Rev Immunol 2006;6:869-74.
2. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003;13:317-24.
3. Kurinczuk JJ, Parsons DE, Dawes V, Burton PR. The relationship between asthma and smoking during pregnancy. Women Health 1999;29:31-47.
4. National Asthma Education and Prevention Program Working Group. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update. Expert panel report. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46.
5. Global Initiative for Asthma (www.ginasthma.com)
6. Lemiere C, Bai T, Balter M, Bayliff C, Becker A, Boulet LP et al. Adult Asthma Consensus Guidelines Update 2003. Can Respir J 2004;11:9A-18A.
7. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; British guideline on the management of asthma. Thorax 2003;58 Suppl 1:i1-94.
8. National Asthma Concil Australia. Asthma management Hanbok 2006. Melbourne: 2006.
9. Lao TT, Huengsburg M. Labour and delivery in mothers with asthma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35:183-90.
10. Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509-17.
11. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1046-54.
12. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003;112:283-8.
13. Stenius-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA. Acute asthma during pregnancy. Thorax 1996;51:411-4.
14. Minerbi-Codish I, Fraser D, Avnun L, Glezerman M, Heimer D. Influence of asthma in pregnancy on labor and the newborn. Respiration 1998;65:130-5.
15. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A et al. Use of inhaled corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension: nested case-control study. BMJ 2005;330:230.
16. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.
17. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:5-12.
18. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, Harden K, Forsythe A, Chilingar L et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1170-4.
19. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25:731-50.
20. Murphy VE, Zakar T, Smith R, Giles WB, Gibson PG, Clifton VL. Reduced 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 activity is associated with decreased birth weight centile in pregnancies complicated by asthma. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1160-668.
21. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102:739-52.
22. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am J Obstet Gynecol 2006;194:120-6.
23. Enriquez R, Wu P, Griffin MR, Gebretsadik T, Shintani A, Mitchel E et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:149-53.
24. Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff PG, Camargo CA, Jr. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:887-92.
25. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004;113:1040-5.
26. Blais L, Beauchesne MF, Rey E, Malo JL, Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. Thorax 2006.
27. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Meta-analysis finds use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol 2006;25:447-52.
28. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006;76:445-52.
29. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385-92.
30. Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1997;100:301-6.
31. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Seventh ed. Philadelphia: 2005.
32. Jones KL, Johnson DL, Van Maarseveen ND, Chambers CD, Schatz M. Salmeterol use and pregnancy outcome: A prospective multi-center study. J Allergy Clin Immunol 102, S156. 2002.
33. Wilton LV, Shakir SA. A post-marketing surveillance study of formoterol (Foradil): its use in general practice in England. Drug Saf 2002;25:213-23.
34. Ernst P, McIvor A, Ducharme FM, Boulet LP, FitzGerald M, Chapman KR et al. Safety and effectiveness of long-acting inhaled beta-agonist bronchodilators when taken with inhaled corticosteroids. Ann Intern Med 2006;145:692-4.
35. Merck Research Laboratories. Seventh annual report on exposure during pregnancy from the Merck pregnancy registry for Singulair® (montelukast sodium) covering the period from U.S. approval (February 20, 1998) through July 31, 2005. Merck Research Labs, editor. 2006. West Point, PA.

Sağlıklı gunler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

[h=2]İzmir Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]