Tanım, Sıklık

Anglo-Sakson ekolune gore Yaygın Gelişimsel Bozukluklar başlığı altında, Avrupa ekolune gore de Otistik Bozukluklar Spektrumu başlığı altında incelenen Asperger Bozukluğu ya da Asperger Sendromu; otistik ozelliklerin nispeten geri planda ya da hafif olduğu, en temel problemin sosyal iletişimde beceriksizlik olduğu, normal ya da normalin uzeri zekası olan cocuklarda gozlenen noropsikiyatrik bir problemdir.

Sıklığı tam olarak bilinmemektedir ancak İsvec'te 1993 tarihinde yapılan bir araştırma cocuklar icin binde 3.6 gibi bir oran belirlemiştir. Kuşkulu olgularla bu oranın yuzde 7.1'e cıkabileceği de ileri surulmuştur. Erkek cocuklarda, kız cocuklardan dort kat daha fazla olduğu duşunulmektedir. Alan araştırması yapan kimi uzmanlarca on binde iki gibi tahmini bir oran da ileri surulmuştur.

1944 yılında Avusturyalı cocuk doktoru Hans Asperger tarafından; normal zekada ancak sozel olmayan iletişimi zayıf, em pati yoksunu, sabit ilgi alanlarına odaklı, koordinasyon sorunları olan, konuşma şekli tuhaf ve sosyal izolasyonla tipik dort cocuk “otistik noropati” terimi ile tanımlanmıştır. .

1981 yılında Lorna Wing adlı bir İngiliz doktorun; “empati yoksunu, motor koordinasyon problemleri, iletişim sorunları olan” belirli bir cocuk grubunun varlığını ortaya koyması ile aynı klinik tablo uzun yıllar sonra yeniden gundeme gelmiş ve keşfeden hekime atfen Asperger Sendromu olarak adlandırılmış, sırasıyla da 1992 ve 1994 yıllarında ICD-10 ve DSM-4 icindeki yerini almıştır.

Nedenleri

Yapılan araştırmalar Asperger Sendromu'nun tam nedenlerini ortaya koyamamıştır ancak yapılan genetik ve beyin goruntuleme calışmaları; doğumla başlayan, genlerle gelen ve cevresel etkenlerle de pekişen bir noropsikiyatrik bozulma olduğunu duşundurmektedir. Fetus gelişimi surecinde embriyon hucrelerinin migrasyonunda (taşınmasında) ortaya cıkan anormalliklerin beyin gelişiminde aksamalara neden olabileceği duşunulmuştur.

Klinik Ozellikler

Asperger Sendromu genellikle toplumsal ilişkilerdeki davranış bozuklukları ile kendisini gosterir.

Bu cocuklardaki en onemli sorun sosyal iletişim becerilerindeki yetersizlikleridir. İkili ilişkilerdeki ve grup ortamındaki karmaşık kuralları anlamakta ve takip etmekte zorluk yaşarlar. “Akıl korluğu” olarak da tariflenir kimi kaynaklarca. Fazla benmerkezci oldukları icin grup ortamında bile genellikle kendileri ile meşguldurler, grupta merkezi konumda değil, periferde yer alırlar, yani takipcidirler. İkili ilişkiler de sosyal ve duygusal karşılıklılıklarının zayıf olması sağlıklı iletişime girmelerini gucleştirir. Ortak konudan sapabilirler. Sozel olmayan iletişimde sorunlar yaşarlar. Beden dilini anlamazlar, bakışlardaki ve tavırlardaki ipuclarını, jestleri ve mimikleri anlamazlar ve kendileri de bu yetileri verimli kullanamazlar. İlişkilerinde sınır sorunları vardır. Grup icinde bir konu başlatmakta, surdurmekte, karşılıklı tartışmakta beceriksizlikleri olabilir. Grup ici aktivitelerdeki saplantı derecesinde aşırı kuralcılığı, detaycılığı, kontrol duygusu, telaşı, performans kaygısı, tekrarcılığı sorun cıkarır. İnsani ilişkilerde esnek olamamaları nedeniyle catışmalar, ruhsal gerginlikler yaşayabilirler.

Dilin motor gelişimi iyidir, zamanında konuşurlar ancak pragmatik beceriler dediğimiz, amaca yonelik pratik kullanımda sorunlar vardır. Belirli konular uzerinde; yorumlar ve duygular yerine entellektuel bilgilerden soz etmek daha kolay gelir. Dilin semantik, yani anlamına yonelik kullanımında da sorunlar olabilir. Kelimeleri soyut anlamları ile değil de duz, yalın anlamları ile kavrarlar. Mecaz, metafor, ozdeyiş vb ifadeleri net kavrama sorunları vardır. Konuşmada vurgu, tonlama, ritm vs zayıftır, kulağa tekduze gelebilir. Dili işlemede, yani dille gelen enformasyonu analiz edip işlemekte sorunları vardır, kelimelerin arkasındaki soyut anlamları kavrayamazlar, yani “alt metinleri” okuyamazlar. Butun bu gerekcelerle Asperger'li cocukların belirli konular uzerine karşılıklı diyalogda zorlukları olur.

Bu cocuklarda; hep aynı şekilde yaptıkları torensel davranışlar, katı prensipler veya değişmez takıntılar gozlenebilir. Bunun da nedeni “aynılıkta ısrarcılık” diyebileceğimiz durumdur. Değişimler, surprizler rahatsız edebilir, huzursuzluk yaratabilir. Gundelik rutinlere ve torensel davranışlara katılık derecesinde sadıktır, mukemmeliyetcilik derecesinde kuralcı, ısrarcı ve ayrıntıcıdır.
Asperger Bozukluğu olan cocukların aynılıkta ısrarcılığı, onları belli aktiviteler ya da ilgi alanlarına uzmanlık derecesinde yoğunlaşmaya yonlendirir, belli aralarla da, orneğin yıldan yıla değişebilir bu ilgi alanları.

Motor koordinasyonda beceriksizlikler sorun yaratabilir. Kaba motor becerilerdeki sorunlara bağlı olarak denge problemleri, sakarlıklar, beden dili gerektiren cocuk oyunlarında yetersizlikler, ayakkabı bağlama, bisiklet surme gibi kas koordinasyonu gerektiren eylemlerde problemler gozlenebilir. İnce motor beceri sorunları nedeniyle elle yazma, boyama, kesme gibi, kapak acma evb ylemlerde sorunlar gozlenebilir.

Asperger Bozukluğu olan cocuklarda dikkat, konsantrasyon sorunları sıktır. Zihinleri kolay dağılabilir, sezgisel yonlerinin guclu olması nedeniyle grup icinde bile dalgınlaşıp kendi karmaşık duşunce oruntulerine donebilirler.

Butun bu ozellikler yanında Asperger Bozukluğu olan cocuk ve ergenler; yuksek zeka duzeyleri, ozel yetenekleri, konuşkanlıkları ve genc gorunumleri ile de dikkat cekerler.

Tanı Sureci

Asperger Sendromu, tanısı zor konulan bir hastalıktır. En temel ozellikler ileri yaşlarda gorulduğu icin sıklıkla okul cağlarında daha iyi tanınırlar ancak kucuk yaşlardaki bazı problemler de tanıya işaret edebilir.

Oncelikle cocuk psikiyatri uzmanları tarafından değerlendirilir, kapsamlı bir oyku alma ve gelişim değerlendirmesi sureci ile tanı konulmaya calışılır. Tanıyı destekleyici veya eşlik eden başka tanıları ayırt edici noropsikolojik değerlendirmeler de yapılabilir.

Cocuğun zeka duzeyi, psikomotor işlevselliği, sozel ve sozel olmayan iletişim becerileri, oğrenme stilleri, bağımsız yaşam ve sosyal iletişim becerileri, dil yeteneği, motor koordinasyonu ve grup ici etkileşimi araştırılmalı, kapsamlı bir genetik ve norolojik değerlendirme ile tanı guclendirilmelidir.

Gunumuzde en gecerli sistem olan psikiyatrik tanı sistemi DSM-4'e gore Asperger Bozukluğu'nun tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

A. Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gosteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma:

1. Toplumsal etkileşim sağlamak icin yapılan el kol hareketleri, alınan vucut konumu, takınılan yuz ifadesi, goz goze gelme gibi bircok sozel olmayan davranışta belirgin bir bozulmanın olması.
2. Yaşıtlarıyla gelişimsel duzeyine uygun ilişkiler geliştirememe.
3. Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı icinde olmama (orn. ilgilendiği nesneleri gostermeme, getirmeme ya da belirtmeme)
4. Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme

B. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gosteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici davranış oruntulerin olması:

1. İlgilenme duzeyi yada uzerinde odaklanma acısından olağandışı, bir ya da birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi oruntusu cercevesinde kapanıp kalma
2. Ozgul, işlevsel olmayan, alışageldiği uzere yapılan gundelik işlere ya da torensel davranış bicimlerine hic esneklik gostermeksizin sıkı sıkıya uyma
3. Basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (orn. parmak şıklatma, el cırpma ya da burma ya da karmaşık tum vucut hareketleri)
4. Eşyaların parcalarıyla surekli uğraşıp durma

C. Bu bozukluk, toplumsal, mesleki alanlarda ya da onemli diğer işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin bir sıkıntıya neden olur.

D. Dil gelişiminde klinik acıdan onemli genel bir gecikme yoktur (orn. 2 yaşına gelindiğinde tek tek sozcukler, 3 yaşına gelindiğinde iletişim kurmaya yonelik cumleler kullanılmaktadır).

E. Bilişsel gelişmede ya da yaşına uygun kendi kendine yetme becerilerinin gelişiminde, uyumsal davranışta (toplumsal etkileşim dışında) ve cocuklukta cevreyle ilgilenme konusunda klinik acıdan belirgin bir gecikme yoktur.

F. Başka ozgul bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk ya da Şizofreni icin Tanı Olcutleri karşılanmamaktadır.

Ayırıcı Tanı

Asperger bozukluğu; klinik ozellikleri itibarı ile bircok psikiyatrik hastalıkla karışabilir ve ayırıcı tanıda mutlaka duşunulmelidir.
Bunlar arasında Otistik Bozukluk, Tepkisel Bağlanma Bozukluğu, Bazı Kişilik Bozuklukları (şizoidal veya şizotipal, narsistik, obsesif kompulsif, kacıngan), Sosyal Fobi, Uyum Bozukluğu, Sınır Zeka, Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Ozel Oğrenme Gucluğu, Aşırı Ozguven Eksikliği vb durumlar sayılabilir.

Otistik bozukluk; asperger ile aynı grupta değerlendirilen ve ortak noktaları da cok olan bir gelişim bozukluğudur. Ozellikle “yuksek işlevli otistikler” denilen bir grup vardır ki bunların zeka duzeyleri başka otistiklere gore normal ya da yuksektir. Yuksek işlevli otistiklerde de yaşıtları ile uyumsuzluk, dilin pragmatik kullanımında ve motor gelişimde beceriksizlikler gozlenir. Yuksek işlevli otistikler; asperger'liler gibi yaşıtları ile aynı ortamda yaşayabilirler. Bu konuda sağlıklı gelişen cocuklarla karşılaştırma yapılırken soylenen şudur: Otistikler bizim dunyamızda değil, kendi dunyalarında yaşarlar, halbuki asperger'liler bizim dunyamızda, kendi bildikleri gibi ancak uyum sağlamaya da calışarak yaşarlar (Van Krevelen, 1991)

Cocuklarda; Tepkisel Bağlanma Bozukluğu dediğimiz, otizme cok benzeyen bir tablo vardır ki asperger bozuluğu ile de cok karışabilir. İstenmeyen gebelikler sonucu doğan, aile ortamında veya bebeklikte belirgin ruhsal travmalar yaşayan, kimsesiz ve kurum bakımı altında olan, kotu bakılan, doğum sonrası depresyon yaşayan annelerden doğan ve cevreyle sevgi ilişkisini engelleyebilecek fiziksel hastalığı olan cocuklarda anne ile cocuk arasında bağlanma ilişkisi sağlıklı gelişmez. Boyle cocuklarda; goz kontağı kurmama, gelişme geriliği, sosyal ortamda huzursuzluk, dokunma vb sevgi yaklaşımlarından rahatsızlık gosterebilirler. Buyuduklerinde ise aşırı kontrolcu, soğuk, az konuşan, birebir ilişkilerde zorlanan ve kacınan cocuklar olarak gorunebilirler. Butun bu ozellikler asperger'li cocuklarda da gorulur. Ancak; Tepkisel Bağlanma Bozukluğu olan cocukların dil gelişimi (gec konuşmamışlarsa) normaldir, sosyal ilişkilerde daha beceriklidirler, tedaviye daha iyi yanıt verirler.

Kişilik bozukluğu tanımı cocuklar icin pek kullanılmaz ancak cocuklar, bazı kişilik bozukluklarına ozgu davranış sorunları sergileyebilirler ve bu durum da ergenlikteki sorunlarını arttırabilir.
Orneğin; Şizotipal kişilik bozukluğu adayı cocuklar yabancıların yanında aşırı rahatsızlık yaşayabilirler ve birebir ilişkiden kacınabilirler, yaşıtlarına gore daha ileri ve garip derecelerde fantastik tavırları, kuşkuculuğu ve alınganlığı olabilir, sozel olmayan iletişim becerileri, yani jest, mimik, beden dili kullanma cok zayıftır, stres altında kaygı, telaş artar, konuşma iceriğinde tuhaflıklar olabilir. Şizotipal ozellik gosteren cocuklar dış dunyanın farkındadırlar ama kendi yetersizlikleri konusunda ic goruleri zayıftır ve iletişimden kacınırlar.

Narsistik Kişilik Bozukluğu adayı ergenlerin de asperger ile karışan yonleri olabilir. Narsistik bireyler de cok fazla benmerkezcidirler veya kendileri ile meşguldurler, bu durum sosyal ve mesleki ilişkilerinin cok sınırlı ve tutarsız olması sonucunu doğurabilir. Narsistik bireyler de aşırı otokontrol nedeniyle beden dillerini fazla kullanmayabilirler, sozel iletişimleri dahi sınırlı olabilir. Narsistik bireyler ilişkilerinde aşırı secici oldukları ve daha aşağı gordukleri bireylerle ilgilenmedikleri icin soğuk gorunebilirler ve uyumsuz olabilirler, oysa asperger'li cocuklarda herkese karşı genel bir sosyal yetersizlik soz konusudur. Narsistik birey kendisini iyi hissettiği ya da benlik saygısının yukseldiği durumlarda aşırı sosyal gorunecektir, halbuki boyle durumlarda asperger'li cocukların daha fazla kaygı yaşama olasılıkları vardır. Narsistik cocuk; benlik saygısını korumak icin başkalarını değersizleştirir, yok sayar, halbuki asperger'li cocuk kendisini geri ceker ve cevresini sınırlar. Narsistik bireyin dil yeteneği genellikle iyi gelişmiştir, ustunluk silahı bile olabilir, oysa asperger'li cocuğun sozel iletişimi gucsuzdur.

Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu olanların belirli kişilik ozellikleri ile asperger'li cocukların bazı kişilik ozellikleri ortuşebilir. Ayrıntıcı ve kuralcı olmaları, esnek olamamaları, nispeten kontrollu ve soğuk gorunumleri, kararsızlıkları, torensel takıntıları ortak noktalarıdır.

Kacıngan Kişilik Bozukluğu; genellikle erişkinlerde konulan bir tanıdır. Bu tur ozellikleri erken yaşta gosteren cocuklar da yakın ilişkiler kuramazlar, hatta kacınırlar. Eleştiriye, kucuk duşurulmeye karşı aşırı hassastırlar. Asperger'li cocuklar sosyal ilişkiden kacmazlar, yetersizdirler ya da orselenmemek icin uzak dururlar.

Sosyal Fobi ile Asperger Bozukluğu arasında benzerlikler cok fazladır. Sosyal fobi adayı cocuklar cok erken yaşlardan itibaren utangac, ikili ilişkilerden kacan, aşırı kontrollu ve soğuk, sosyal ortamda silik bir gorunum sergileyebilirler. Ancak Asperger'li cocuklarda gorulebilecek motor koordinasyon sorunları sosyal fobide olmaz, ayrıca dil gelişimi de normaldir. Sosyal fobisi olan cocuk “nasıl yapılacağını” bilir ancak hata yapma korkusu nedeniyle sosyal ilişkide beceriksizdir, oysa Asperger'li cocuk nasıl yapılacağını pek bilemez.

Bunlar dışında; bazı ozellikleri asperger bozukluğu ile benzeşen ve tanı surecinde klinisyeni yanıltabilecek durumlar da vardır. Orneğin; anksiyete ağırlıklı uyum bozukluğu yaşayan, sınır zeka ozellikleri taşıyan, gelişimsel koordinasyon sorunu yaşayan, travma oykusu olan, ozel oğrenme gucluğu olan, aşırı guvensiz olan cocukların belli başlı ozellikleri Asperger'li cocuklarla karışabilir ve ayırıcı tanıda goz ardı edilmemelidir.

Komorbidite (Birlikte Gorulebilecek Hastalıklar)

Asperger bozukluğu olan cocuklarda kaygı bozukluğu, depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği ve hiperaktivite Bozukluğu, iki uclu mizac bozukluğu, uyum bozukluğu, sosyal fobi genel ortalamadan daha fazla gorulur.

Tedavi

Asperger Bozukluğu'nun tedavisi denildiğinde; cocuğun yaşam kalitesinin arttırılması ve eşlik edebilecek ruhsal problemlerin tedavisi anlaşılmalıdır.

Tedaviye ne kadar erken yaşta başlanırsa başarı şansı da o kadar yuksektir. Tedavide temel zorluklar hedeflenir, yani sosyal iletişim becerilerini, dilin pragmatik kullanımını, motor beceriksizlikleri, katı torensel davranışları merkeze koyan destekleyici ve yeniden yapılandırıcı psikoterapi en onemli tedavi yaklaşımıdır.

Tedavi yapılandırmasının iceriğini başlıklar halinde ozetleyecek olur isek:

-Grup icinde sosyal beceri eğitimi ile akran uyumu calışılır.

-Bilişsel davranışcı terapi teknikleri ile uygun davranış modelleri oğretilir.

-Ruhsal durumu gerektirdiğinde ilac tedavileri verilebilir.

-Uğraş terapisi ile cocuğun oznel ilgi alanları daha rafine verimli hale getirilir.

-Motor beceriksizliklere karşı aralıklı fizyoterapi de uygulanabilir.

-Konuşma ve iletişim terapisi tedavinin en onemli parcasıdır.

-Aile danışmanlığı ile cocuğun guncel zorlukları ve gelecekteki seyri konusunda anne baba bilgilendirmelidir.

-Cocuğun sosyal uyumunu destekleyici okul ve sınıf ici yardımcı duzenlemeler yapılmalıdır.

-Akran destek sisteminden yararlanılmalı; cocuğun gunah kecisi ya da maskot rolu oynaması onlenmeli, akran istismarından korunmalıdır.

-Olumlu ozellikleri one cıkarmalıdır; guclu belleğinden, konuşkan olmasından, ozel yeteneklerinden yararlanılmalıdır.

-Sosyal davranış repertuarı olumlu noktalarda desteklenmeli ve zenginleştirilmeli, cift yonlu iletişim teknikleri oğretilmelidir.

-Oğrenmede duyguları ya da sezgileri yerine entellektuel ozelliklerinden, zekaların dan daha cok yararlanılmalıdır.

-Yakın bir arkadaşının ya da arkadaş grubunun rehberliğinden yararlanmak duşunulebilir.

-Zaman zaman izole kalma ihtiyaclarına da-abartılı olmamak koşulu ile, saygı gosterilmeli ancak coklukla grup aktivitelerine katılmaya ozendirilmeldir.

-Tahmin edilebilir, rutin ve guvenilir bir cevre sağlanmalıdır.

-Yaşamsal değişimlere onceden hazırlanmalı, beklenmedik surprizlere karşı desteklenmelidir.

-Ozel ilgi alanları ve yeteneklerinden; cevresini sıkmayacak ve hatta onu sosyal ortamlara katacak şekilde yararlanılmalıdır ancak butun yaşam alanını kapsamamalıdır.

-Esnek olamamaları goz onunde tutularak; yarı yapılandırılmış bir yaşam stili oluşturulmalıdır.

-Verilecek sorumluluklarda; motor koordinasyon sorunları ve konsantrasyon sorunları olabileceği hesaba katılmalıdır.

-Akademik program; kişiselleştirilmiş ve yalın olmalıdır.

-Ergenlik doneminde cocuğun farkındalığı artacağı ve kendi zayıflıklarından daha cok yakınacağı icin olası ruhsal problemlere karşı daha dikkatli olunmalıdır.

Prognoz (Uzun Sureli Seyir)

Asperger Bozukluğu olan cocukların erişkinliği de zor olabilir. Cunku; yukarda sayılan problemler ileri yaşlarda da surecek, ustelik yaşı buyudukce farkındalığı artan ergen ya da erişkinin ikincil ruhsal problemleri de eklenecektir tabloya. Ancak cocukluk cağında başlayacak ve erişkinlikte de devam ettirilecek olan destekleyici ve yeniden yapılandırıcı psikoterapi uygulaması butun Asperger'li cocukların yaşam kalitesini arttıracak, yaşıtları gibi normal bir yaşam surdurmesini sağlayacaktır.
Uzm. Dr Ahmet CEVİKASLAN
Cocuk Ve Ergen Psikiyatr


[h=2]Antalya Cocuk Psikolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]