Arı alerjisinde aşı tedavisiBocek sokmalarına karşı gorulen alerjik reaksiyonlar sıkca gorulen durumlardır. Bazen hayatı tehdit edebilecek ve dramatik olarak sonuclanabilecek reaksiyonları da icermesi nedeniyle son derece ciddi sağlık problemlerinden birisidir. Bocek sokmalarına karşı gelişen en ciddi reaksiyonlar arı sokmaları ile karşımıza cıkmaktadır. Arı sokması ile meydana gelen olum olaylarının sıklığı da hic de az değildir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nde her yıl 40’ ın uzerinde, Avrupa’ da ise 20’ nin uzerinde olum bildirilmektedir. Ancak, bircok arı sokması sonucu oluşan olum vakasının maalesef halen tanınamadığı da bir gercektir (1,2).
Arı sokmasına bağlı olumcul alerjik reaksiyon (anafilaksi) sıklığının toplum genelinde % 0.4 ile % 5 arasında olduğu bilinmektedir (3). Ulkemizde ise bu sıklık yapılan birkac calışma sonucunda % 2 civarında bulunmuştur (4-6).

Arı sokmasını takiben, genel bir reaksiyonun geliştiği bilinen ve arı zehirine ozgul alerji antikorları (IgE) tespit edilen hastalar daha sonra tekrar benzer bir reaksiyon gorulmesi acısından risk taşımaktadırlar; bu nedenle mutlaka tedavi edilmelidirler. Arı zehiri ile oluşan reaksiyonların tedavisi uc başlık altında incelenebilir: a. Korunma; b. İlac tedavisi; c. Arı aşısı (Venom immunoterapi=VİT) (7).
Bu makalede bu tedavi modellerinden “VİT” uzerine odaklanılacaktır.
VİT Uygulanacak Hastanın Secimi ve VİT Gerekliliği:
Alerji aşısı tedavisi (Alerjen spesifik immunoterapi=ASİ)’ nin en onemli kaidesi doğru hasta secimidir. Bu genel kaideye uygun olarak VİT’ de de en onemli nokta doğru hasta secimidir. Yani VİT gerekliliğinin en onemli noktası, “bu tedaviyi kim almalıdır?” sorusuna doğru yanıt vermektir. Normalde bir bocek sokması sadece bir bolgede (lokal) reaksiyon, buyuk lokal reaksiyon (ağır ve uzamış şişkinliğe yol acan reaksiyon), tum vucut cildini ilgilendiren reaksiyon (başka bir problem olmadan kurdeşen=urtiker, anjiyoodem, kızarıklık) ya da olumcul reksiyon (anafilaksi; hipotansiyon, baş donmesi, nefes darlığı ya da boğazda tıkanma, boğulma) ile sonuclanabilir (7). Hastanın bocek sokması sonucu oluşan son reaksiyonunun ayrıntıları immunoterapiye başlanması, immunoterapinin devamı ve niteliği konusunda onemli bir ozelliğe sahiptir.
VİT gerekliliği; ayrıntılı hikaye, venom alerjenleri ile yapılan deri testi ya da venom spesifik IgE’ nin kan testi ile doğrulanması ile ortaya konulabilir. Bunun dışında son zamanlarda uzerinde daha yoğun olarak durulan onemli bir nokta da yaşam kalitesidir. Normalde VİT gerektirmeyen hastalarda VİT uygulanması yaşam kalitesi konusunda fayda sağlayabilmektedir. Yayınlanan bazı calışmalara gore VİT alan hastalarda yaşam kalitesinde onemli duzelmeler saptanmıştır (8).

VİT hali hazırda alerjik hastalıklar icinde aşı tedavisi acısından, uygulanan en etkili tedavi olarak gorulmektedir. VİT ile ilgili ABD’ nde ve İsvicre’ de yapılan kontrollu klinik iki calışma bu tedaviyi değerlendiren araştırmalar arasında one cıkmıştır (9,10). Her iki calışmanın da sonucları cok benzer olarak gorulmektedir. Amerikan calışmasının sonuclarına gore VİT’ nin % 98 etkili olduğu gozlenmiştir.

Arı sokması sonucu sadece geniş lokal reaksiyonu olan hastalarda sistemik reaksiyonun daha sonraki arı sokmaları ile gelişme ihtimalinin duşuk olması nedeniyle VİT genellikle onerilmez. Ancak bu hastalarda VİT, olum riski korkusunu azaltması ile yaşam kalitelerini arttırdığı icin faydalı olabilir. Yine bu hastaların bir kısmı aşırı şişme ve kabarmalarının ve bircok kez kortizon olma ihtiyaclarının azalması nedeniyle bu tedaviyi almayı tercih ederler. Ayrıca bazı calışmalara gore bu hastalarda yapılan VİT’ nin kabarıklık ve şişlik buyukluğunu ve surelerini azalttığı ve bu tedaviyi almayanlara gore az da olsa değişimler yaptığı gosterilmiştir (11,12).
VİT Modelleri:
Hekimler, butun immunoterapi tedavilerinin başlangıcında; bu tedaviyi, kime, nasıl, hangi dozda, hangi aralıkta ve ne kadar sure ile tedavi yapacağı konusunu ayrıntılı olarak irdelemelidirler. VİT’ nin de ASİ gibi değişik uygulama modelleri vardır. Orneğin idame doza 4-6 ayda ulaşılan rejimler dışında bu doza 6-8 haftada da cıkılabilen hızlı rejimler vardır. Venom ile uygulanan immunoterapideki hızlı rejimlerin diğerlerine gore daha guvenli olduğunu gosteren calışmalar vardır (13-17). Bunun dışında onemli bir başka konu da idame dozudur. İdame doz, her bir venom icin 100 μg olmalıdır. Duşuk dozlar tam olarak etkili bulunmamıştır.

VİT’ de idame aralıkları da değişkenlik gosterebilir. Solunumsal alerjiler icin uygulanan immunoterapi tedavisinde idame doza ulaşıldıktan sonra immunoterapi uygulama aralıkları 1-4 hafta arasında olabilir, VİT’ de ise 4-8 hafta arasında değişmektedir. İmmunoterapi suresi de tam olarak calışılmamasına rağmen solunumsal alerjenle yapılan immunoterapi kadar surdurulebilir. Hatta son donemlerde bu tedavinin hayat boyu surmesi konusunda bir eğilim vardır. Normalde solunumsal alerjenle yapılan immunoterapi bittikten 5 yıl sonra bu hastaların % 35-50’ sinde semptomlar tekrar gorulebilir (18-21). Ancak; VİT bittikten 5 yıl sonra ise arı alerjisi hastalarının % 85’ i tekrar sokulma ile reaksiyon gostermezler (22). Ancak bunda immunoterapi dışında başka nedenler de etkili olabilir. Orneğin; solunumsal alerjenle kişiler her gun karşılaşabilmesine rağmen, yeniden arı sokması cok daha nadir bir durumdur.

Ceşitli VİT uygulamaları vardır. 6 saat icinde idame doza cıkılan ultra-rush, Avrupa’ da yaygın olarak uygulanan 2-3 gunde idame doza ulaşılan rush, 6-8 haftada idame doza cıkılan modifiye rush yontemi veya klasik haftalık enjeksiyonlar şeklinde 3-6 ay uygulanan yontemlerden biri secilmelidir. İdame aralığı 4 hafta olarak belirlenmiştir. Pratik uygulamada kabul edilmiş 6-8 haftalık uygulama ile ilgili yayınlanmış literatur yoktur (23). Son zamanlarda ise 12 haftalık aralarla yapılan uygulamanın guvenliği ile ilgili yayınlar vardır (24). İmmunoterapi suresince her enjeksiyon gununde antihistaminik alınmasının hem lokal hem de bazı sistemik reaksiyonları anlamlı duzeyde azalttığı saptanmıştır (25,26).

Standart idame doz daha once de belirttiğim gibi 100 μg’ dır. Bununla birlikte 50 μg uygulamanın etkin olduğu belirtilse de 200 μg’ lık uygulamalar da vardır. Yuksekce olan bu dozun daha etkin olduğu bildirilmiştir (27). Ancak bu dozun yan etki riskleri beklendiği uzere daha fazladır.
VİT Etkinliği:
Etkinlik acısından bakıldığında karışım yaban arısı immunoterapi %98, yalın venom immunoterapi %85 ila %90, bal arısı icin immunoterapi %75 ila %85 etkili bulunmuştur (28). Etkinlik olarak, arı sokması sonucu oluşabilecek olan genel reaksiyonların tamamen ortadan kaldırılmasından bahsedilmektedir. Rueff ve arkadaşlarının yaptığı calışmada, idame doz 200 μg’ a kadar yukseltilmiş ve hastalar sistemik reaksiyonlara karşı tam olarak korunmuşlardır (27). Ancak bu uygulama her hastada gerekli değildir. Esas problem tedavinin hangi hastalarda başarısız olacağının onceden kestirilememesidir. Ancak, tedavi ile arı zehirine karşı oluşan ozgul koruyucu antikor (IgG) duzeyinin olculmesi sayesinde tedavinin hangi hastalarda başarısız olacağının belirlenebileceği bildirilmiştir (29).
VİT Ne Zaman Kesilir?
Bir calışmada venom-ozgul IgG antikor yanıtı takibi ile VİT’ nin ne zaman kesileceği ile ilgili ipucları elde edilmiştir. Venom-ozgul IgG duzeyi, 4 yıl veya daha az sure tedavi almış olan hastalarda klinik korumanın gostergesi olarak kullanılmıştır. Ancak 4 yıldan daha uzun sure VİT uygulanan ve hatta venom-ozgul IgG duzeyleri duşuk olan hastalarda sistemik reaksiyonların daha az sıklıkta gorulmesinin 4 yıldan sonra farklı başka koruyucu mekanizmaların rol alması ile acıklanmıştır. Bugun icin immunoterapi ile ilgili bilgilerimiz artmış olmakla beraber immunoterapinin 4. yılından sonra immun toleransa yol acan mekanizmalarla ilgili bilgilerimiz kısıtlıdır (30,31).

Yapılan calışmalarda immunoterapinin 5. yılından sonra ortalama venom-ozgul alerji antikoru (IgE) duzeylerinin azaldığı gosterilmiştir. Bu bulgular 5. yıldan sonra immunoterapinin kesilmesi gerekliliğini duşundurmuştur. Bu calışmalara en az 5 yıl VİT almış hastalar dahil edilmiştir. Tedavi kesildiğinde hem deri testi hem de kan testi sonuclarında 10 kat azalma olmasına karşın hastaların % 75’ inde deri testi pozitifliği devam etmiştir (32).
VİT Ne Kadar Sure İle Korur?
Tedavinin bitirilmesinden sonraki uzun donem koruyuculuğu ile ilgili yapılan bir calışmada tedavi bitiminden 13 yıl sonraki durum değerlendirilmiştir. 113 hastanın değerlendirildiği bu calışmada tedavinin kesilmesinden sonraki ilk 4 yılda sokulma sonrası % 10 hastada sistemik reaksiyon gorulmuştur. Tedaviden sonraki 5 ila 13 yıl ki ortalama 9.6 yıl suresince sistemik reaksiyon gorulme oranı da halen % 10’ lardadır. Bu calışmada, tedavinin kesilmesinden 10 yıl sonra bir kez arı sokması sonrası reaksiyon gelişme riskinin % 10, cok sayıda sokulma sonrası riskin % 17 olduğu gosterilmiştir (22).

İmmunoterapi sırasında yan etki olarak genel reaksiyon gorulen hastalarda tedavi sonrası sokulma ile genel reaksiyonların tekrar gorulme oranı % 46, gorulmeyen grupta ise % 8’ dir (33). Dolayısıyla, VİT esnasında yan etki olarak genel reaksiyon gorulmesi iyi haber değildir.

VİT uygulandıktan sonra arı sokması ile ortaya cıkan reaksiyonlar VİT oncesine gore daha az ciddi olmaktadır; ancak, nadiren ciddi reaksiyonlar da gozlenmiştir. Tekrar riskinin değerlendirilmesinde hastanın tedavi oncesi oykusu cok onemlidir. Yapılan iki calışmada tedavi oncesi ciddi reaksiyon oykusu olan hastalarda tekrar riskinin yuksek olduğu gosterilmiştir (34,35). Ayrıca, ciddi reaksiyon oykusu olan hastalarda tedavi kesilmesinden sonra tekrar sokulma olduğunda reaksiyonların daha ciddi olduğu saptanmıştır. Bu yuzden olumcul reaksiyon gelişmiş olan hastalar omur boyu immunoterapiye devam etmelidir.
VİT Suresi:
VİT’ nin suresi ile ilgili coğu calışmada ozellikle cocuklarda 3 yılın yeterli olduğu belirtilmekle birlikte kan testi sonuclarında azalma ve deri test sonuclarının negatifleşmesi gibi kriterler aranmıştır (36,37). Bunun yanında VİT’ ye 5 yıl devam edilmesinin 3 yıldan daha iyi olduğunu belirten calışmalar da vardır (35). Lerch ve Muller’ in calışmasında 50 aydan fazla tedavi alanlarda bu sureden daha az tedavi alanlara gore daha az reaksiyon gorulduğu bildirilmiştir (38). Tum bunların dışında Muller ve arkadaşları bal arısı alerjisinin eşek arısı ve yaban arısı alerjilerinden farklı olduğunu belirtmiştir (28). Bal arısı alerjisi hastalarında tedavi sırasında daha fazla reaksiyon gorulebileceği ve tedavi kesilmesi sonrasında da tekrarlamalar olabileceği gozlenmiştir. Ozetle; VİT sırasında olumcul genel reaksiyon gosteren hastalarda, bal arısı alerjisi olan hastalarda ve tedavi suresi 5 yıl olmamış hastalarda immunoterapi kesilmemelidir. Ayrıca; yaş, altta yatan tıbbi sorunlar, maruz kalma sıklığı goz onunde bulundurulmalıdır.

Sonuc olarak, VİT ile ASİ arasında benzerlik ve farklılıklar vardır. İmmunolojik ve cevresel faktorler tedaviyi etkileyebilir. VİT’ nin arı alerjisinde koruyucu etkiye sahip olabilmesi icin tedavi oncesi alerjinin doğal oykusu iyi bilinmelidir. Bunun dışında VİT esnasında yan etki olarak ortaya cıkan genel reaksiyonlar, venom-ozgul IgG ve IgE duzeyleri tedavi acısından yonlendirici olabilir. Tedavi sonrası uzun sureli korunma coğu zaman elde edilmesine rağmen, nadiren cok uzun sureli hatta bazen omur boyu VİT gerektiren hastalar olabilir.
Kaynaklar:
1- Golden DBK. Allergic reactions to insect stings. In: Bierman CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW (eds). Allergy Asthma and Immunology from Infancy to Adulthood. Philadelphia: WB. Saunders Comp., 1996:348-54.
2- Yunginger JW. Insect allergy. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Junginger JW, Buse WW (eds). Allergy Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1993:1511-24.
3- Muller UR. Hymenoptera venom hypersensitivity: An update. Clin Exp Allergy 1998;28:4-6.
4- Kalyoncu AF. Honey allergy in Ankara. Allergy 1997;52:876-7.
5- Kalyoncu AF. The prevalence of Hymenoptera stings in primary school children in Ankara. Int Rev Allergol Clin Immunol 1998;4:136-8.
6- Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcan U . ve ark. Bee and wasp venom allergy in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:408-12.
7- Kalpaklıoglu AF. Bocek Allerjisi. Astım Allerji İmmunoloji 2003; 1: 44-53.
8- Oude-Elberink JNK, deMonchy JGR, vanderHeide S, Guyatt GH, Dubois AEJ. Venom immunutherapy improves health-related quality of life in yellow jacket allergic patients. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110:174-182.
9- Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW, Amodio FJ, Lichtenstein LM. A controlledtrialof immunotherapy in insect hypersensivity. N Engl J Med. 1978; 299:157-161.
10- Muller U, Thurner U, Patrizzi R, Spiess J, Hoigne R. Immunotherapy in bee sting hypersensivity: bee venom versus wholebody extract. Allergy. 1979; 34:369-378.
11- Walker R, Jacobs J, Tankersky M, Hagan L, Freeman T. Rush immunutherapy for the prevention of large local reactions secondary to imported fire ant stings. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103:S180.
12- Golden DBK, Hamilton RG, Kelly d, Kgey-Sobotka A, Norman PS, Lichtenstein LM. Venom immunotherapy for large local reactions to insect stings: a pilot study( abstract). J Allergy Clin Immunol. 2004;113:S174.
13- Golden DBK, Valentine MD, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Regimens of Hymenoptera venom immunotherapy. Ann Intern Med. 1980;92:620–624.
14- Bernstein JA, Kagan SL, Bernstein DI, Bernstein IL. Rapid venom immunotherapy is safe for routine use in the treatment of patients with Hymenoptera anaphylaxis. Ann Allergy. 1994;73:423–428.
15- Birnbaum J, Charpin D, Vervloet D. Rapid Hymenoptera venom immunotherapy: comparative safety of three protocols. Clin Exp Allergy. 1993;23:226 –230.
16- Birnbaum J, Ramadour M, Magnan A, Vervloet D. Hymenoptera ultra-rush venom immunotherapy (210 min): a safety study and risk factors. Clin Exp Allergy. 2003;33:58–64.
17- Goldberg A, Confino-Cohen R. Rush venom immunotherapy in patients experiencing recurrent systemic reactions to conventional venom immunotherapy. Ann Allergy. 2003;91:405– 410.
18- Jacobsen L, Nuchel-Peterson B, Wihl JA, Lowenstein H, Ipsen H. Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollen extracts, IV: results from long-term (6 year) follow-up. Allergy. 1997;52:914 –920.
19- Eng PA, Reinhold M, Gnehm HPE. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy. 2001;57:306 –312.
20- Cools M, vanBever HP, Weyler JJ, Stevens WJ. Long-term effects of specific immunotherapy, administered during childhood in asthmatic patients allergic to either house-dust mite or to both house-dust mite and grass pollen. Allergy. 2000;55:69–73.
21- Hedlin G, Heilborn H, Lilja G, et al. Long-term follow-up of patients treated with a three-year course of cat or dog immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1995;96:879–885.
22- Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Survey of patients after discontinuing venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:385–390.
23- Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:869–886.
24- Goldberg A, Confino-Cohen R. Maintenance venom immunotherapy administered at 3-month intervals is both safe and efficacious. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:902–906.
25- Brockow K, Kiehn M, Riethmuller C, Vieluf D, Berger J, Ring J. Efficacy of antihistamine pretreatment in the prevention of adverse reactions to Hymenoptera immunotherapy: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:458–463.
26- Muller U, Hari Y, Berchtold E. Premedication with antihistamines may enhance efficacy of specific allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:81– 86.
27- Rueff F, Wenderoth A, Przybilla B. Patients still reacting to a sting challenge while receiving conventional Hymenoptera venom immunotherapy are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:1027–1032.
28- Muller U, Helbling A, Berchtold E. Immunotherapy with honeybee venom and yellow jacket venom is different regarding efficacy and safety. J Allergy Clin Immunol. 1992;89:529 –535.
29- Golden DBK, Lawrence ID, Kagey-Sobotka A, Valentine MD, Lichtenstein LM. Clinical correlation of the venom-specific IgG antibody level during maintenance venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:386 –393.
30- Akdis CA, Blesken T, Akdis M, et al. Role of interleukin 10 in specific immunotherapy. J Clin Invest. 1998;102:98 –106.
31- Akdis M, Verhagen J, Taylor A, et al. Immune responses in healthy and allergic individuals are characterized by a fine balance between allergen-specific T regulatory 1 and T helper 2 cells. J Exp Med. 2004;199:1567–1575.
32- Golden DBK, Kwiterovich KA, Kagey-Sobotka A, Valentine MD, Lichtenstein LM. Discontinuing venom immunotherapy: outcome after five years. J Allergy Clin Immunol. 1996;97: 579–587.
33- Golden DBK, Kwiterovich KA, Addison BA, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Discontinuing venom immunotherapy: extended observations. J Allergy Clin Immunol. 1998;101: 298–305.
34- Reisman RE. Natural history of insect sting allergy: Relationship of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis to re-sting reactions. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:335–339.
35- Keating MU, Kagey-Sobotka A, Hamilton RG, Yunginger JW. Clinical and immunologic follow-up of patients who stop venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1991;88: 339–348.
36- Haugaard L, Norregaard OFH, Dahl R. In-hospital sting challenge in insect venom-allergic patients after stopping venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1991;87:699 –702.
37- Reisman RE. Duration of venom immunotherapy: relationship to the severity of symptoms of initial insect sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1993;92:831– 836.
38- Lerch E, Muller U. Long-term protection after stopping venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:606–612.

Sağlıklı gunler dileğiyle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

[h=2]İzmir Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]