AMH fizyolojisi konusunda ne biliyoruz?
Antral folikullerin 2-4 mm kucuk, 5-7 mm orta ve 8-10 mm buyuk capta olmak uzere 3 grup halinde bulunduklarını,
AMH’nın kucuk antral ve pre-antral folikullerdeki granuloza hucreleri tarafından yapıldıklarını,
8 mm’ye kadarki caplarda yuksek olan AMH ekspresyonunun folikuller daha ileri aşamaya geliştiklerinde azaldığını, bir diğer deyişle FSH’ya bağımlı mevcut menstruel siklusta folikullerin yeterli AMH yapamadıklarını, atretik folikullerin de AMH sentezleyemediklerini,
AMH’nın primordial folikullerden primer folikullere gelişimi, aynı zamanda aromataz enzimini inhibe ettiklerini,
AMH yokluğunda ise primer folikullerin cok hızlı bir gelişme surecine girerek oosit dejenerasyonuna ve folikul atrezisine yol actıklarını, genc yaşlarda over rezervinin bu nedenle tukendiğini,
Serum AMH olcumleriyle ongorulen over rezervinin ultrasonla erken folikuler fazda saptanan antral folikul sayısıyla (AFC) yakın korelasyon gosterdiğini , ancak bu doğrudan ilişkinin kucuk ve orta boy folikullerin hakim olduğu AFC sayımlarında gecerli olduğunu, 6-8 mm uzerindeki folikullerin hakim olduğu durumlarda AFC ile AMH korelasyonunun kaybolduğunu biliyoruz.
AMH olcumleri nasıl değerlendirilmelidir?
Her bir kadında aynı yaşta olsa bile AFC ve AMH değerleri farklılık gosterir.
Afro-amerikan ve hispanik ırklarda beyaz ırka gore AMH ortalama değerleri daha duşuktur.
Sigara bazı yayınlara gore AMH’yı baskılar, bazılarınca etkilemez.
Vucut kitle indeksinin (BMI) fazlalığının yani obesitenin AMH’yı azalttığı iddia edilmişse de artan yaşla orantılı olarak artan BMI nedeniyle asıl sorumlu faktorun obesite değil, yaş olduğu savunulabilir.
AMH duzeyleri değişkenlik gosterir mi?
Her ne kadar başlarda AMH’nın hicbir faktorden etkilenmediği, hangi şartlarda bakılırsa bakılsın sonucların guvenilir olduğu iddia edilmişse de bunun doğru olmadığı her gecen gun daha iyi anlaşılmaktadır.
Menstruel siklus fazları yuzde 12-20 oranlarında sonucları etkiler.
Luteal fazda saatler icerisinde yuzde 80 oranında fluktuasyon gozlenir.
Aynı şahısta kısa aralıklarla test tekrarında bile AMH değerleri değişir. İki saat arayla 24 saat ornekleme tekrarlansa 20-30 yaşlarında yuzde 23, 35-45 yaşlarda yuzde 68 değişkenlik gosterebilir.
Genel olarak ozellikle genc yaşlarda değişkenlik fazladır. İleri yaşlarda daha stabildir.
Kombine oral kontraseptif hap kullanırken AMH yuzde 30 oranına kadar azalır. Hap kesildikten sonraki ilk ay ortalamaların uzerine cıkar.
Gebelikte ozellikle 2. ve 3. Trimesterlerde yuzde 50’ye kadar baskılanır.
İlk trimesterde bile yuzde 13.5 gebede 0.75, yuzde 2.8 gebede 0.4 ng/ml değerlerinin altına iner.
Ara sonuc – Mutlaka AMH olculmesi gerekiyorsa ozellikle genc yaşlarda erken folikuler fazda ornekleme yapılmalıdır.
AMH laboratuar olcumleri guvenilir midir?
AMH olcumunde kullanılagelen 5 laboratuar kiti arasında ciddi olcum farklılıkları vardır.
İkinci jenerasyon testlerde, otomatize Roche Elecsys ve Beckman Coulter Access Iimmunu assay arasında bile değişkenlik vardır.
Oda ısısında 7 gun bekletilen serum orneğinde AMH değerleri yuzde 58’e kadar yukselir
Testten once orneği dilue etmek AMH değerlerini 2 kat artırır.
Eksi 20°C’da 5 gun bekletme AMH değerlerini yuzde 23 yukseltir.
En ideal serum saklama ısısı -80°C olmalıdır.
AMH değerlerine bakılarak bir kadının fertilitesi ongorulebilir mi?
AMH bir ureme kapasite belirteci midir?
HAYIR – İnfertilite sorunu olan kadınlarla hic sorunsuz bebek sahibi olmuş aynı yaş grubu kadınlar karşılaştırıldıklarında AMH ortalama değerleri aynıdır. Duşuk AMH oranları sırasıyla yuzde 4.7 ve yuzde 5.1 yani benzerdir. Bir diğer deyişle, bazılarınca iddia edildiği gibi infertilite nedenlerinden birisi duşuk over rezervi değildir, dolayısıyla AMH olcmek bir infertilite testi de değildir. İnfertil olgular kendi iclerinde alt gruplara ayrıldıklarında, orneğin acıklanamayan infertilite, erkek faktoru, tubal faktor vb., bunlar arasında da AMH değerleri benzerdir.
HAYIR – Ozellikle 35 yaş altındaki genc kadınlarda AMH duşukluğu ureme kapasitesi ile doğrudan ilişkili değildir. 35-45 yaş grubunda ise AMH duşukluğu fertiliteyi bir miktar yansıtır.
HAYIR – AMH değerleri en iyi olasılıkla over yumurta rezervinin kantitatif (sayısal) bir yansımasıdır ama kalitatif (kalitesel) değil.
HAYIR – Gebe kalmayı bile henuz denememiş, infertil olmayan kadınlarda AMH olcumu gerekli değildir, yapılmamalıdır. Bu kadınlarda tesadufi olarak yakalanmış bir AMH duşukluğu durumunda doğrudan tup bebek tedavisi onerisi tıbbi değil, ticaridir. Kendiliğinden gebe kalma şansı tanımak doğru yaklaşımdır cunku biyolojik endojen secim mekanizmaları ile en dollenebilir tek bir yumurta ve en dolleyebilir tek bir erkek sperm hucresi ile gebelik şansı, cok sayıda kalite secimsiz yumurta ve sperm gerektiren tup bebekle gebe kalma şansından daha yuksektir.
Evet – 35 yaş uzerinde ve en az 6 ay gebe kalmayı denemiş ve ama gebe kalamamış kadınlarda ve / veya over rezervi yetersizliği riski taşıyan (gecirilmiş over cerrahisi, kemoterapi, radyoterapi vb.) daha genc kadınlarda, hem ureme yetisinin ongorulmesinde hem de uremeyi koruyucu yumurta dondurma / saklama kararında serum AMH olcumu, diğer rezerv testleriyle birlikte son derece yararlı olabilir.
Ara sonuc – Bir kadının kendiliğinden gebe kalabilme ongorusunde ne AMH ne de diğer over rezerv testlerinin hicbir yeri yoktur.
Tup bebek tedavisi gerekli ise AMH değerlerine bakılarak gebelik ongorusu yapılabilir mi?
Hayır – 35 yaşa kadarki genc kadın grubunda yuksek AMH, gebelik şansının daha yuksek olacağını gostermeyeceği gibi, PCOS olasılığı arttığı icin goreli olarak gebelik şansı daha duşuk bile olabilir.
Hayır – Genc kadınlarda AMH duzeyinin duşuk olması, ne henuz gebelik şansını denememiş olanlarda ne de infertilite nedeniyle tup bebek yapılacaklarda gebe kalınamayacağını gostermez. AMH değeri 0.7 ng/ml gibi duşuk değerlerde bile klinik gebelik oranları yuzde 15 civarındadır.
Hayır - Bazılarının iddia ettiği gibi AMH değerlerine gore tup bebek yonetiminin bireyselleştirilmesi yaklaşımı gecerli değildir. Hiperstimulasyon riski taşıyan olgularda (PCO / PCOS) duşuk doz gonadotropin secimi yapmak icin ultrasondaki over gorunumu yeterlidir, AMH’ya gerek yoktur. Duşuk AMH duzeyleriyle belgelenmiş duşuk over rezervi olan kadınlarda gonadotropin dozunun cok yuksek tutulmasının yararlı olmadığı gerceği uzun suredir bilinmektedir. Protokol değişikliği de sonucları onemli olcude değiştirmemektedir.
Evet – Kırklı yaşlarda gebelik şansı cok duşuktur. AMH değeri de cok duşukse infertil cifte tup bebek işleminin sonuc getirmeyeceği konusunda danışma verilebilir. Bu konuda da yayınlar celişkilidir. 39 yaşından sonra AMH 0.4 ng/ml ve altında ise klinik gebelik oranı yuzde 5.6, doğum oranı ise yuzde 2.8 dir. 40 yaştan sonra bazı yayınlara gore 0.15, diğerlerine gore 0.4 ng/ml ve altı AMH değerlerinde gebelik olasılığı yoktur. Tup bebek işlemi reddedilebilir.
AMH değerlerinin normal referans sınırları biliniyor mu?
Hayır – Onceden anlatılan nedenlerle 2. Jenerasyon testlerle bile tum kadınlar icin bir standart değer tablosu cıkarmak olanaksızdır. Bologna kriterleri genel olarak 0.5-1.1 veya 0.7-1.3 ng/ml altı değerleri rezerv duşukluğu olarak kabul eder. Bir yayın ; 33 yaş altında 2.1-6.8 ; 33-37 yaş arasında 1.7-3.5 ; 38-40 yaşlarında 1.1-3.0 ve 40 yaş uzerinde 0.5-2.5 ng/ml değerlerini normal sınırlar olarak kabul etmişken, Cinli kadınlarda alt sınırlar 20-31 yaş grubunda (2.35) ; 32-34 (1.58) ; 35-37 (1.30) ; 38-40 (0.96) ; 41-43 (1.05) ; >43 (0.67) ng/ml olarak raporlanmıştır.
Ara sonuc – 40’lı yaşlarda tup bebek tedavisi uygulanacaksa ve diğer rezerv testleri de doğruluyorsa cok duşuk AMH değerleri oosit donasyonu, evlat edinmek gibi alternatifleri gundeme getirmelidir.
AMH olcumleri başka hangi konularda klinisyene yardımcı olabilir?
Ovaryen hiperstimulasyon sendromu (OHSS) ongorusunde,
İrradyasyon, kemoterapi, uterin arter embolizasyonu, over cerrahisi oncesi ve sonrasında yumurta rezervinin saptanmasında,
Granuloza hucreli tumor tanısında,
Hiper ya da hipogonadotropik amenore ayırıcı tanısında serumda gonadotropin olcumune alternatif olarak,
Tup bebekte yuksek AMH, coğul gebelik ongorusunde sadece 34-41 yaş grubunda transfer edilecek embryo sayısı acısından sınırlı da olsa kullanılabilir. 34 yaş altında ve 41 yaş uzerinde AMH değerleri ile tekil ya da coğul gebelik ongorusu arasındaki korelasyonu kaybolmaktadır.
PCOS tanısında ultrasonla ovaryen morfoloji kriterlerinin yerine yardımcı olabilir.
Endometriosis, ozellikle endometrioma ve cerrahi olarak cıkarılması over rezerv kaybı acısından cok onemlidir. O kadar ki endometrioma cıkarıldıktan sonra AMH değer azalması (ortalama 1.5 ng/ml AMH azalması), normalde 10 yılda tuketildiği kadar yumurta kaybını yansıtır. Bu durum, olur olmaz nedenlerle endometrioma cerrahisi yapmayı alışkanlık haline getirmiş jinekologlar icin dikkate alınması gereken cok onemli bir uyarıdır.
AMH değerine bakılarak kadına “menopoza giriyorsun” denilebilir mi?
Hayır – Bu en cok yapılan hatalardan birisidir. AMH değerine bakıp kısa vadede “sen menopoza giriyorsun” demek gebe kalmak icin care arayan kadınların boş yere psikolojik cokuntuye uğramasına yol acar. Sık sorulan soru, “duzenli adet gorduğum halde nasıl menopoza giriyorum?” sorusudur ki bunu sorgulayan kadın kesinlikle haklıdır. Temel bilgilerimizden birisi yumurta sayısı azaldıkca her ay olgunlaşma surecine sokulan yumurta sayısının da azaldığı ve biyolojik bir dengeleme sisteminin devreye girdiği gerceğidir. Eğer boyle olmasa idi, duz mantıkla tek overi cerrahi olarak alınmış bir kadının her 2 overi de yerinde duran kadına kıyasla cok daha once menopoza girmesi gerekirdi. Bildiğimiz ve hekimlerin de gozunden kacan nokta, AMH olculemeyecek kadar duşse bile gercek menopoz olgusunun ancak 5 yıl gibi bir sure sonra ortaya cıktığıdır.
SON SOZ – AMH olcumunun klinik getirisi, uygulandığı sıklıkla bağdaşmayacak kadar kucuktur. Altı bilimsel olarak doldurulana kadar henuz yeterince gebelik şansını denememiş genc kadınlarda AMH değerlerinin “duşuk“ luğu gerekce gosterilerek tup bebek endikasyonu koymak tıbbi değil ticaridir. İnfertil genc kadınlarda da “duşuk” AMH değerleri, birkac ay icinde infertilite nedenlerini araştırmayı ve varsa bulunan nedenin tedavisini engellememelidir. Unutulmamalıdır ki in vivo koşullarda olanın en iyisi secilen tek bir oosit ve sperm gebelik icin yeterli iken, in vitro tup bebek şartlarında hicbir iyiyi secme mekanizması (ne oosit ne de sperm eldesinde) olmadan cok sayıda yumurta toplamaya gerek vardır. Sperm secimi de gelişiguzeldir.
Fertiliteyi koruma cercevesinde AMH değerlerine gore gebelik kararını erkene alma veya oosit dondurma / saklama onerisi, AMH olcumunun gercek endikasyonlarından birisidir.
SOZUN OZU – Klinik pratik uygulamalarda AMH olcumu bir ezber, bir alışkanlıktır. Araştırılmadan doğru kabul edilen kavramlar, dogma tanımına girer.





[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]