Anormal uterin kanamalarA- Uterusa ait anormal kanamalar: Ortalama 28 gunde bir olan adet kanaması normal bir kanamadır ve normal menstruel kanama olarak nitelendirilir. Her adet doneminde ortalama kan kaybı 35 ml. olup genellikle 60 ml' den daha azdır. Her adet doneminde kan kaybı 60 ml' den fazla olursa demir eksikliği anemisine yol acar. Adet duzeni ve adet miktarı bozulduğunda anormal uterin kanamalar (AUK) soz konusudur. AUK' lar şu şekilde sınıflandırılır:
a.Menoraji: Adet kanamasının fazla olması.
b.Metroraji: Duzensiz adetler olması.
c.Menometroraji: Aşırı ve duzensiz kanama.
d.İntermenstruel kanama: Adetler duzenli olmasına rağmen ara kanamaların olması.
e.Polimenore: 21 gunden daha sık aralıklarla adet olma.
f.Oligomenore: 35 gunden daha fazla aralıklarla olan adet kanaması.
B-Anormal uterin kanama tanısı:Hastanın yaşı, menopozal durumu, organik nedenler, fonksiyon bozukluğu, kullanılan ilaclar goz onune alınarak AUK' nın tanısı konulabilir ve tedavisi de buna gore duzenlenir.
Adolesan donemde AUK' nın en sık nedeni yumurtlama bozukluğu ve kan pıhtılaşma faktorlerinde olan bozukluktur.
Ureme cağında olan kadınlarda AUK' nın en sık nedeni gebelik ve yumurtlama bozukluğu (anovulasyon)dur. AUK yapan nedenler arasında dış gebelik de genc kadınlarda gozden kacırılmamalıdır. Menopoza yakın donemlerde myomlar ve yumurtlama olmaması yine AUK' ların onemli nedenleri arasındadır.
Menopozdan sonraki donemlerde AUK olduğunda cok dikkatli takip gerekir. Postmenopozal donemde olan kanamaların %50-60 gibi buyuk bir kısmı rahim ic duvarının (endometrium) incelmesinden kaynaklandığı halde, diğer bir kısmında kanama rahim ic duvarı kalınlaşmasından ileri gelir. Bu donemde olan kanamaların %10'u ise rahim kanseri (endometrium kanseri) ile alakalıdır. Bu nedenle postmenopozal kanamalarda kanser olup olmadığı endometrial biopsi ile mutlaka ekarte edilmelidir.
C- Anormal uterin kanamalı hastaların değerlendirilmesi:AUK' lı hastalarda herşeyden once cok detaylı bir anamnez alınmalıdır, daha sonra fizik ve ultrason eşliğinde jinekolojik muayene yapılmalı, gerekli gorulen tum laboratuvar tetkikler istenmeli ve ozellikle ileri yaşta ve menopozal donemde olan kadınlardan rahim kanseri araştırması icin endometrial biopsi alınmalıdır.
Hikaye (anamnez):AUK' nın ne zamandan beri olduğu, kac gun surduğu, bu kanamaya eşlik eden kasık ağrısı, vajinal akıntı, bulantı, kusma gibi şikayetler olup olmadığı araştırılmalıdır. Gebeliği onlemek icin kullanılan doğum kontrol ilacları, rahim ici arac (spiral) sorgulanmalıdır. Ağır egzersiz, diyetinde bir değişiklik, hormon replasman tedavisi, devamlı kullandığı ilaclar (antidepresan, antikonvilsif, antihipertansif ilaclar, aspirin gibi kanı sulandıran ilaclar, bitkisel menşeli ilaclar, vs.), gebelik sayısı, kurtaj sayısı, ailesinde jinekolojik kanser ya da kanama bozukluğu gibi hastalıkları iceren soy gecmişi araştırılmalıdır.
Fizik muayene: Her şeyden once dikkatli bir karın ve pelvis muayenesi yapılır. Daha sonra vaginal spekulum ile rahim ağzı, serviks gozlenir. Servikste, vajinada patolojik ve kanayan ya da kanama olasılığı olan bir lezyon, kitle var mı tespit edilir. Ultrasonik muayene ile rahim ici, rahim duvarları, servikal kanal değerlendirilir. Bu sırada uterusta myomlar, polip, kist, gebelik gibi durumlar izlenebilir. Fizik muayene sırasında troid bezinde buyukluk, kıllanma durumu, vucutta ekimozlar (morluklar) vb. saptanmalıdır.
Laboratuvar değerlendirmesi: AUK ile gelen hastalarda kan kaybını değerlendirmek icin ilk planda hastanın kan sayımı yapılarak hemoglobin, hematokrit değerlerine bakılmalıdır. Adolesan cağında olan kanamalarda anovulasyon durumu ve won Willebrand hastalığı ekarte edilmelidir. Polikistik yumurtalıkları olan ve AUK gosteren hastalarda hipofiz, over, bobrek ustu bezi hormonları araştırılmalıdır (FSH, LH, testesteron, DHEAS04,170H Progesteron vb). Ureme cağındaki her hastada AUK olduğunda aksi ispat edilene kadar gebe olduğu varsayılmalı ve mutlaka BetaHCG istenmelidir. Hasta cinsel ilişkiyi reddetse bile BetaHCG testi yapılması zorunludur. Kanama az ise smear alınarak servikal patoloji ekarte edilmeli, servikste şupheli lezyon izlenirse biopsi alınmalı, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan şuphe edilirse vajinal kultur yapılmalıdır. Troid fonksiyon bozukluğundan şuphe edilirse TSH ve serbest T3, serbestT4 istenmelidir. Hastada koagulasyon bozukluğu duşunulurse kanama ve pıhtılaşma faktorleri, trombositler istenmelidir. Ayrıca rutin biyokimya olarak tanımlanan karaciğer-bobrek fonksiyon testleri, aclık kan şekeri, memelerden sut gelmesi durumunda TSH ve prolaktin hormonuna bakılmalıdır.
Menopoz donemine yakın yaşlarda olan AUK' larda ostradiol, FSH duzeyleri araştırılmalıdır.
Goruntuleme yontemleri: AUK olan hastalarda kullanılan goruntuleme yontemleri:
Ultrasonografi: Ultrasonografi ile gebelik, dış gebelik, myom, polip belirlenebilir. Ayrıca tubalar, yumurtalıklar ve servikal patolojiler de izlenebilir.
Histeroskopi: Genellikle ameliyathane şartlarında uygulanır. Rahim ici direk olarak goruntulenir, burada izlenen polip, myom gibi patolojiler direk gozlem altında cıkartılabilir.
Manyetik rezonans goruntuleme (MRI) : Genellikle myomların lokalizasyonunu ve prolaktin hormonu yuksek olan hastalarda hipofiz bezi adenomlarını belirlemek icin MRI kullanılabilir.
Bilgisayarlı tomografi taraması: Kanser tespit edilen hastalarda kanserin lokalizasyonunu ve yayılımını belirlemek icin kullanılır.
Doku orneklemesi: Ozellikle AUK olan ve sık sık yumurtlama bozukluğu problemi yaşayan 35 yaşın ustundeki kadınlarda ya da aile oykusunde jinekolojik kanser, hipertansiyon, şeker hastalığı, obesite gibi risk faktorleri mevcut olan kadınlarda endometrial dokudan ornek almak gereklidir.
Pipel, Novak kureti, MR ile endometrial biopsi alınması: Steril şartlarda, lokal anestezi ya da sedoanaljezi altında Pipelle, Novak kureti, MR gibi aletlerle endometriumdan doku orneği elde edilir ve patolojik inceleme icin gonderilir.
Histeroskopik gozlem altında endometrial biopsi alınması : Ozellikle rahim icinde polip, submukoz myom olması gibi durumlarda, steril şartlarda histeroskopik gozlem altında direk olarak endometrial biopsi alınabilir.
Dilatasyon ve kurtaj (D&C) : Diğer yontemlerle başarı olunmadığı takdirde bu yonteme başvurularak endometrial ornek alınabilir. Bu şekilde kavite daha iyi temizlenirken hem tanı hem de tedavi aynı anda gercekleşmiş olur.
Anormal uterin kanamada tanı ve tedavi:
a. Gebelik durumu:Gebeliğe bağlı kanama tespit edilirse, bu kanamanın dış gebeliğe, duşuk tehlikesine, olu gebeliğe ya da duşukten sonra rahimde parca kalmasına bağlı bir kanama olup olmadığı dikkatli bir pelvik muayene ile ortaya cıkarılmalı ve tedavide laparoskopi, medikal tedavi ya da kurtaj gibi mudahaleler yapılmalıdır. Tum bu işlemlerden once antimikrobiyal koruyucu tedavi (mudahaleden once100 mg Doksisiklin) başlanmalıdır.
b. Myomlar ve polipler: Myomlar ureme cağında kadınların %30'unda gorulur. Myomlar ozellikle endometrial kaviteye yakın olanlar (submukozal myomlar) buyukluğunden bağımsız olarak menoraji tarzında fazla kanamaya neden oldukları icin cerrahi olarak cıkartılmalıdır. Rahim icinde izlenen polipler klasik olarak adet oncesi ya da adet sonrası lekelenme tarzında kanamaya neden olurlar. Ayrıca adetler arasında ve cinsel ilişkiden sonra da lekelenmeye yol acar. AUK' lı kadınların yaklaşık %20'sinde polip mevcuttur. Endometrial polipler genellikle iyi huyludur, kanser riski ortalama %3'dur. İleri yaş, Tamoksifen kullanımı polip oluşma eğilimini arttırır. Endometrial polipler operatif histeroskopi ile cıkarılır, servikste bulunan polipler ise kendi sapı etrafında dondurulerek cıkarılır.
c. Endometrit: Rahim ic zarının iltihabı olan endometrit durumunda da ara kanaması gorulur. Ozellikle uterin mudahalelerden sonra rahimde hassasiyet, ateş yukselmesi ile endometrit tanısı konur. Rahim ağzı serviks iltihaplarında ise servikal kultur yapılarak tanı konur ve uygun antibiyotik tedavisi verilir.
d. Endometrial hiperplazi: Endometrial hiperplazi (rahim ic mukozasının kalınlaşması)'na bağlı AUK' larda pipelle veya D&C yapılarak doku orneği alınır. Patoloji sonucunda atipik hucre tespit edilirse operasyonla rahmin alınması gerekir.
e. Kanama pıhtılaşma bozukluğu: Kanama pıhtılaşma fonksiyonunun bozulması gibi bir takım kalıtsal kanama bozuklukları ile hormonal nedenlere ve karaciğer yetmezliğine bağlı olarak gelişen AUK' lar etiyolojiye yonelik olarak tedavi edilir.
f. Adet duzensizliğine neden olan ilaclar: Adet duzensizliği yapan bir takım ilaclar mevcuttur. Bu ilaclar kısaca ozetlenecek olursa; antidepresan ilaclar, progesteron, doğum kontrol ilacları, antikoagulanlar, kortizon gibi ilaclar sayılabilir. Doğum kontrol ilacları gibi ilaclar progesteron ağırlıklı olduğu icin AUK durumunda ostrojen ilave edilmesi gerekir. AUK' nın tedavisi icin kullanılan progesteron ya da rahim ic duvarı kalın olan hastalarda uzun sure kullanılan progesteron endometriumda atrofi (incelme) yaparak AUK' ya neden olabilir. Rahim ici araclar da kan kaybını artırırken ilaclı bir rahim ici aracı olan MİRENA ise icindeki levonorgestrel nedeniyle kanamayı azaltır. Yuksek dozda antikoagulan ilac kullananlarda kanın pıhtılaşması onleneceği icin AUK meydana gelebilir. AUK' da antifibrinolitik ajanları (traneksamik asit) ihtiva eden ilaclar, adet zamanı yaklaşık 3 gun kullanıldığı zaman kanama miktarı oldukca azalır.
g. Disfonksiyonel uterin kanama: AUK' na neden olabilecek tum organik nedenler ekarte edildikten sonra yumurtlama olmaması (anovulasyon) ya da gec yumurtlama olması (oligo-ovulasyon)'na bağlı olan kanamalar disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK) olarak değerlendirilir. DUK' da yumurtlama olmamasına bağlı uzun sure ostrojen etkisi, endometrium kalınlaşmasına ve ara kanamaların olmasına neden olur. Normal adet goren kadınlarda yumurtlama olduğu icin yumurtlamadan sonra salgılanan progesteron hormonu, ostrojenin zararlı etkilerini baskılar ve bir sure sonra normal adet kanaması başlar. DUK' lı kadınlarda yumurtlamanın olduğu adet periyotları da mevcuttur. DUK polikistik over sendromu (PCOS) ile birlikte cok sık gorulur. Aşırı kilosu olanlarda yağ dokusunda yapılan ostrojen hormonu kanda ostrojen seviyesini yukselterek DUK' na yol acabilir. Doğum kontrol ilacları, icinde progesteron (levonorgestrel) olan rahim ici aracı (MİRENA), adet zamanında alınan NSAİD' lar gibi tedavi secenekleri ile adet miktarı azaltılabilir.
Disfonksiyonel uterin kanamada cerrahi tedavi secenekleri:
Endometrial ablasyon: Duzensiz ve aşırı kanamaya neden olan endometrium tabakasının
termal, lazer, kriyokoter, radyofrekans gibi tekniklerle ortadan kaldırılması anlamına gelir. DUK (anovulatuar kanama)' sı olan kadınlara endometrial ablasyon yapmadan once probe kurtaj yaparak endometrial kalınlaşma veya kanser olup olmadığı ekarte edilmelidir. İlerde cocuk arzusu olan genc kadınlara bu işlem yapılmamalıdır.
Histerektomi: Tedaviye cevap vermeyen ve cocuk beklentisi olmayan ileri yaşta aşırı uterin kanaması olan kadınlara rahim alma operasyonu (histerektomi) yapılması ayrı bir alternatif olarak duşunulebilir.
h. Akut vajinal kanama: Ani başlayan vajinal kanama şikayeti ile acil servise başvuran hastalardan kısaca anamnez alınırken, jinekolojik muayene de yapılır. Bu tur kanamaların nedeni, genc hastalarda genellikle gebelik, daha ileri yaşlarda ise myomdur. Ayrıca dikkatli bir vajinal muayene ile vajina duvarlarında ya da rektal yoldan bir kanama olup olmadığı ekarte edilmelidir.
Tedavi: Sıvı replasman tedavisine başlamak icin damar yolu acılmalıdır. Aşırı kan kaybı halinde kan transfuzyonu duşunulmelidir. Gebelik ekarte edildikten sonra aşırı vajinal kanaması olan kadınlara yuksek doz IV ostrojen tedavisi başlanmalıdır. Her dort saatte bir verilen 25 mg I V ostrojen ile kanama genellikle 24 saatte kesilir. Kanama durduktan sonra oral yuksek doz ostrojen tedavisine gecilir. Bu tedavinin yan etkileri olan bulantı ve kusmaya karşı dikkatli olmak ve onceden tedbir almak gerekir. Bu yuksek doz doğum kontrol ilacları ile kanama 2-3 gun icinde oldukca azalır, ilacın dozu kademeli olarak azaltılır ve genellikle 21 gune tamamlandıktan sonra ilac kesilir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra endometrial ornekleme yapılarak, altında yatan, kanamaya neden olan onemli bir sorun atlanmamış olur.
Kan transfuzyonu, 48 saat aktif hormon tedavisi, gerekirse terapatik kurtaja rağmen kan kaybı onlenemiyorsa, cerrahi tedaviler soz konusu olacaktır.



[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]