Gelişmekte olan ulkelerde en sık gorulen jinekolojik kanser olan rahim ağzı kanseri gelişmiş toplumlarda etkili ve rutin kanser tarama programları sayesinde azalmaktadır. Serviks kanserinde yeterli bir tarama programındaki amac, kansere donuşme potansiyeli olan kanser oncusu lezyonları tespit etmektir. Son yıllarda sıvı bazlı ( smear) tarama programına HPV testinin eklenmesi ile daha guvenilir ve uzun guvenlik aralığına sahip tarama prensibi oluşturulmuştur.
Amerika Kolposkopi ve Servikal Patoloji Cemiyeti (ASCCP) ile benzer derneklerin katkılarıyla 2012 yılında rahim ağzı kanser tarama proğramı ve saptanan servikal patolojilerde yonetim ile ilgili klavuzlar guncellenmiştir. Yeni rehberde yaş bağımlı tarama prensipleri, smear ve HPV testinin birlikte ya da HPV testinin tek başına kullanımı, takip ve takipten cıkarılma yaşı ile ilgili guncellemeler yer almaktadır.
Yetersiz smear sonucu olan hastalar
Alınan smearde kan elemanlarının fazlalığı ve infeksiyonun olması yetersiz sonuca neden olmaktadır. Pataloğun smear icin belli sayıda hucreyi gormesi gerekmektedir. Bu sonuc tum smearlerin ancak %1 inde gorulmektedir. Eğer infeksiyon ya da atrofiden kaynaklanıyorsa bunlar tedavi edildikten sonra smear tekrar edilmelidir. Eğer HPV testi yapılmamış, bilinmiyor veya HPV testi negatif se; smear testi 2-4 ay sonra tekrar edilmelidir. 30 yaş uzeri ve HPV pozitif ise ( 30 yaş altında HPV bakılması onerilmiyor) ya kolposkopi yapıyoruz ya da 2-4 ay sonra smear testini tekrar ediyoruz.
Endoservikal transformasyon zon kompanenti olmayan veya yetersiz olan smear normal olan hastalar
Bu hastalar 21-29 yaş aralığındaysa rutin takibe devam edilmeli, 30 yaş uzerindeyse yine rutin takibe devam edilebilinir veya HPV testi istenebilir. Eğer HPV pozitif ise tiplendirme istenmelidir, tip 18 ve/veya 16 pozitifse direkt kolposkopik inceleme diğer tipler pozitifse 1 yıl sonra HPV test ve smear tekrarı yapılmalıdır.
ASC-US ( Onemi Belirsiz Atipik Skuamoz Hucreler)
ASC-US en sık rastladığımız anormal smear sonucudur. ASC-US saptanan hastaların yaklaşık % 50’sinde HPV negatif olup bu olgularda ciddi kanser oncusu servikal patoloji (CIN 3) gelişme ihtimali azdır. ASC-US saptanan hastalarda ilk olarak HPV bakılması onerilmektedir (refleks test). HPV pozitifse ileri bir değerlendirme olan kolposkopik inceleme yapılmalıdır, HPV negatif olan olgularda ise smear takibi yeterlidir. Eğer HPV testi yapılamıyorsa 1 yıl sonra smear takibi gerekir, bu kontrol smearde ASCUS ve uzeri bir patoloji saptanırsa kolposkopi yapılmalıdır, kontrol sonucu negatif olarak tespit edilirse rutin takibe gecilmelidir.
***21-24 yaş arası grup: bu grupta 12 ay aralıklarla yalnız smear testi onerilse de HPV testi de kabul edilmektedir. HPV negatif ise 3 yıl sonra smear kontrolu, eger pozitifse 12 ay sonra smear tekrarlanmalıdır. 12 ay sonraki smear ASCUS ve uzeri bir lezyon ise kolposkopi yapılmalıdır. 2 negatif sonuc elde edersek rutin takibe gecilmelidir( 3 yıl aralıklarla sadece smear).
***65 yaş ve uzeri grup: HPV pozitif olgularda kolposkopi yapılmalı, negatif olan olgularda ise 1 yıl sonra smear ve HPV tekrarı ya da sadece smear kontrolu yapılmalıdır.
*** gebelerde: Takip gebe olmayan hastalar gibi yapılmalıdır. Endoservikal kuretaj gebelerde yapılmamalıdır.
LSIL (Duşuk Dereceli Skuamoz İntraepitelyal Lezyon)
LSIL tanılı hastada HPV yuksek oranlarda birliktelik gosterir(%77), LSIL tanılı hastalarda HPV pozitif veya HPV calışılmamışsa kolposkopi uygun olan yaklaşımdır, fakat HPV negatif olgularda 1 yıl sonra test kontrolu yapılabilinirken, kolposkopi yapmak ta kabul edilebilir bir yaklaşımdır.
***21-24 yaş arası grup: Bu yaş aralığında 1 yıl sonra smear tekrarı uygun olan yaklaşımdır, kolposkopi pek onerilmez. Kontrol smearlerde anormal sonuc durumunda kolposkopik inceleme onerilmektedir.
***gebelerde: Kolposkopi onerilen yaklaşımdır. Yalnız bu grupta rahim ağzı kanalına mudahale yapılmamalıdır. 21-24 yaş arası gebeler de gebe olmayan hastalar gibi yonetilmelidir.
*** menopoz doneminde LSIL: Bu grupta kolposkopi, smearin 6. ve 12. aylarda tekrarlanması ya da HPV testinin yapılması onerilen yaklaşımlardır. Bu grupta pratiğimizde kolposkopi yapıyoruz.
ASC- H (Yuksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyonların dışlanamadığı atipik skuamoz hucreler)
Bu grupta HPV pozitifliğinin yuksek olması, bu testin(hpv testi) bu grupta yapılmasını anlamsız kılmaktadır. Bu patolojik durumda yaş sınırı olmaksızın kolposkopi birincil yaklaşımdır.
HSIL(Yuksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon)
HSIL olan hastalarda yaklaşık % 60-70 oranında CIN2+ lezyon gorulmektedir. Ayrıca bu olgularda kolposkopi sonucunda yaklaşık % 2 oranında rahim ağzı kanseri saptanmaktadır. 30 yaş uzeri hastaların yaklaşık %8’inde 5 yıl icinde kanser gelişebilmektedir. Bu grupta en onemli unsur test tekrarının uygun olmamasıdır, bu olgulara ya kolposkopi ya da direkt LEEP yapılması uygundur.
***21-24 yaş: Bu grupta hastalara kolposkopi onerilmektedir. Direkt olarak LEEP yapılması uygun değildir.
Atipik Glanduler Hucreler(AGC)
Serviks kanserinin buyuk coğunluğu skuamoz hucreli kanser iken daha az kısmını adenokanserler oluşturmaktadır. Adenokanserler daha cok genc kadınlarda artış gostermektedir. Vajinal smear ile anormal glanduler lezyonların saptanması duşuk oranda ve yaklaşık % 50 sinde anormal bir durumda bile smear normal olabilmektedir. Smearde AGC saptanan hastaların yaklaşık 1/3 unde patoloji, %5 inde ise kanser saptanmaktadır. AGC saptanan olguların yaklaşık %35 inde yuksek riskli HPV saptanmaktadır. Vajinal smearde AGC saptanan kadınlarda anormal hucreler rahim ağzı, rahim, yumurtalık, tupler, barsak ve idrar yollarından kaynaklanabilmektedir. Tabiki AGC saptanan kadınların yaklaşık 1/3 unde iyi huylu patolojiler de saptanabilmektedir.
AGC saptanan tum kadınlarda(atipik endometrial hucreler haric) kolposkopi(endoservikal ornekleme ile birlikte) ve endometriyal biyopsi mutlaka yapılmalıdır. Atipik endometrial hucre saptanan grupta oncelikle endometrial ve endoservikal biyopsi yapılmalı, bunlarda patoloji yoksa kolposkopi yapılmalıdır.
Benign endometrial hucreler tanılı hastalarda yonetim
Eğer hasta menopoz oncesi donemdeyse ek işlem gerekmez iken, menopoz sonrası donemdeyse endometrial ornekleme yapılmalıdır. Endometrial kanser saptanma oranı menopoz sonrası grupta yaklaşık %6 lara kadar cıkmaktadır. Postmenopozal grupta biyopside patoloji yoksa ve ultrasonografide endometrial kalınlık artışı mevcut ise histeroskopi yapılmalıdır.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]