Anorexia nervosaAnorexia Nervosa bir yeme bozukluğu turudur. Yeme bozuklukları; vucut ağırlığı takıntısı, vucudun şekli ile ilgili olumsuz duşunceler ve beraberinde getirdiği duygulanım bozukluklarının olduğu bir durumdur. Bu bozukluk kişinin genel vucut sağlığını etkileyen, hatta tedavi edilmezse, olumle sonuclanabilen bir bozukluktur. Yeme Bozuklukları; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ve Başka Turlu Adlandırılamayan Yeme Bozuklukları olarak uc ana gruba ayrılır. AN yemek yemeyi tamamen durdurma, BN aşırı yeme ve kusma, BTAYB ise kusma olmadan aşırı yeme, yemeği ciğneyip yutmadan cıkartma ve diğer normal dışı yeme alışkanlıkları ile betimlenir.
AN bireyin beden algısının bozularak kendisini şişman algılaması neticesinde beslenmeyi reddederek aşırı kilo kaybı yaşaması olarak da tanımlanabilir. AN ozellikle genc kadınlarda gorulur. Yemek yememe, cok az uyuma ve buna rağmen cok aktif olma AN'nın belirgin başlangıc gostergeleridir. Sonrasında AN'lı kişi cok şişmanladığı kanısı ile abartılı bir bicimde rejim uygulamaya başlar. AN hastası kişiler kendini kusturmanın yanı sıra abartılı gıda rejimi ile birlikte aşırı hareket, laksatif, diuretik ve iştah baskılayıcı ilac da kullanır . Onceleri kontrol edilebilen iştah bir sure sonra gercekten de yok olur ve zayıflama normal olculeri aşar.
Anoreksikler yemek yememelerine rağmen iştahlıdırlar ve surekli yemek ile ilgilenirler. Yemek tarifi okurlar, asla pişirmeyecekleri yemek tarifleri toplarlar ve arkadaşları ile ailelerine buyuk bir ozenle yemek hazırlarlar. Ancak kendileri yemezler.
Anorexia nervasa hastaları kendilerini olduklarından daha kilolu gorur. Hatta klinik ortamda boy aynası karşısında bedenlerinin ceperini cizmeleri istendiğinde, beden ceperlerini olduğundan cok daha geniş cizerler.
Bir kişiye DSM-IV TR'a gore AN tanısı konabilmesi icin aşağıdaki şartların oluşmuş olması gerekir:
Yaşı ve boy uzunluğu icin olağan sayılan en az kiloda ya da bunun uzerinde bir vucut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme (orn. Beklenenin %85'inin altında bir vucut ağırlığına sahip olmaya yol acan bir kilo kaybı ya da buyume donemi sırasında, beklenenin %85'inin altında bir vucut ağırlığına sahip olmaya yol acacak bir bicimde beklenen kilo alımını gercekleştirmeme).
Beklenenin altında bir vucut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma.
Kişinin vucut ağırlığı ya da bicimini algılama biciminde bozukluk olması, kendini değerlendirmede vucut ağırlığı ya da biciminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vucut ağırlığının duşuk olmasının onemini inkar etme.
Kadınlarda menarş sonrası amenore, yani en az uc ardışık menstruel siklusun olmaması (Sadece hormon verilmesi sonrası menstruasyon donemleri oluyorsa, o kadın amenoresi olduğu duşunulur, orn. ostrojen uygulaması).
AN'yı kısıtlı tip ve tıkınırcasına yeme/cıkartma tip olarak iki alt başlıkta topluyoruz.
Kısıtlı Tip: AN'nın bu epizodu sırasında kişi duzenli olarak tıkınırcasına yeme ya da cıkartma (yani, kendisini yol actı kusma ya da laksatiflerin, diuretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışını gostermemiştir.
Tıkınırcasına Yeme/Cıkartma Tipi: AN'nın bu epizodu sırasında kişi duzenli olarak tıkınırcasına yeme ya da cıkartma (yani, kendisinin yol actığı kusma ya da laksatiflerin, diuretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışı gostermiştir.
Bu tip AN hastalarında kişilik bozukluklarına, durtu kontrol bozukluklarına, madde bağımlılığı ve ozkıyım girişimlerine daha sık rastlanmaktadır.
AN genellikle ilk veya orta ergenlik doneminde başlar. Gorulme yaşı 11-40 arasındadır. Toplumda % 1 oranında gorulur. AN vakalarında kadınların erkeklere oranı 20/1. Ergenlikte AN teşhisi konan erkeklerin oranı % 5'tir. Yuksek ve orta sosyokulturel duzeyde daha sık gorulur. Ancak son yıllarda 40 yaş ustu kadınlarda ve 19 yaş ustu erkeklerde de artan oranlarda gorulmeye başlanmıştır. Anoreksiklerde yaygın endokrin bozukluk vardır.
AN'da hastanın ya da ebeveynin anamnezde ifade ettiği davranışsal belirtileri sıralayacak olursak:
Gıdalar, kalori, kilo, yağ oranı hesapları ve diyet ile aşırı ilgi
Kilo konusunda aşırı ilgi ve kaygı
Kilo fazlası olmadığı halde diyet yapma
Kilo fazlası olmasa bile kendisini şişman olarak değerlendirme
Aclığı inkar etme
Normal olcude yemiş bile olsa, midesinde aşırı şişlik hissetme
Aşırı egzersiz yapma
Sık sık tartılma veya vucut oranlarını olcme
Yeme davranışındaki değişiklikler
Gıda biriktirme ya da atma
Başkaları ile beraberken yemek yemekten kacınma
Gizli yeme
Yemeklerden sonra sık sık banyoya gitme
Kusma, laksatifler, diuretikler, iştah baskılayıcı ilaclar, kuvvetli egzersizler veya gıda alımında kısıtlama yoluyla kilo kontrolu sağlama
Sosyal ortamlardan kendini geri cekme
Sinirlilik
Duygudurum dalgalanmaları
Duygudurum enerjisindeki kayganlık
Kendini aşırı eleştirme
Hoşlandığı aktivitelerden uzaklaşma
Tepkisel davranış kalıpları
AN'da gozlemlenen fiziksel semptomları sıralayacak olursak:
Kuvvetli kilo kaybı ve kiloda sık dalgalanma
Kadınlarda amenore
Kadınlarda amenore ve ovulasyonun gercekleşmemesi nedeniyle ureme yeteneğinin kaybı
Bayılma hissi
Letarji (uyanıklığın belirgin azalması)
Gucsuzluk
Deride kuruluk
Sac kaybı
Tırnak kalitesinde bozulma
Kabızlık
Vucutta odem
Erkeklerde impotenz
AN'in genetik nedenlerinin yanı sıra psikososyal nedenlerine baktığımızda, cocuğun birey olarak gelişmesini gucleştiren bir aile patolojisi bulgularız. Anoreksiklerin aileleri tarafından kuvvetli rasyonel başarı beklentisiyle yuklendiğini goruruz. Bu tarz aile yapılarında rasyonel başarının gercekleşmemesi belirgin yontemlerle cezalandırılmaz. Bu tarz ailelerde bu başarısızlık, cocuğun ailenin guvenini sarsması olarak algılanır ve ifade edilir. Bunu ipek eldiven icindeki demir yumruk olarak betimlemek mumkundur.
AN hastalarının buyume doneminde desteklenen cinsel cocuksulukları; cinsel ilişki kurma ve gebe kalma ile ilgili kuvvetli korkuları; buyume, anneden ayrılma ve bireyleşmeye karşı kuvvetli korkuları bulgulanabilir.
Aile hikayelerinde olum, ayrılık, alkol ve kumar gibi sorunlar olan genclerde daha sık gorulur.
Cevrenin yargılarına cok onem veren ailelerin cocuklarında daha sıklıkla bulgulanır AN.
Major depresyon bu ailelerde genel nufusa oranla daha sık gorulur.
Toplumun zayıflığa cok değer verdiği kesimlerde de daha sık rastlarız AN'ya. Toplumun dış gorunuşe verdiği bu onem, ergenin bağımsız olma ve sosyalleşme cabaları ile aileden koparak bireyleşme sureclerinde bedenleri ile aşırı ilgilenmelerine neden olmaktadır. Genclerin yaşamla ve bilgiyle ilgili donanımları yeterli olmadığı icin, yaşamda kendilerini tek ifade etme alanı dış gorunuşleridir. Kozmetik ve tekstil sektorunun sunduğu idoller kendilerini bedenleri ile ifade etmeyi secen genclerin yukarıda anlatılan aksaklıklara sahip olanlarında yeme bozukluklarını tetiklemektedirler.
AN depresyonun ve kendine zarar verme davranışının da bir dışa vurumu olabilir.
Anoreksikler takıntısallığa ve mukemmeliyetciliğe yatkındırlar.
Aslında hastalar icin AN başkalarının karar vermesine karşı cıkabildikleri bir direnctir. Anoreksikler uzerinde soz sahibi olabilecekleri, kendilerine bırakılmış tek alan olan kendi bedenlerini kontrol ettiklerine inanırlar.
Anoreksik hastalar gucsuz ve etkisiz olduklarına yonelik kesin bir inanc taşırlar. Daha cok kusursuz bir kız cocuğu imgesiyle kendilerini erişkin yaşamın zorluklarından korumak isterler. Beden, benlikten ayrı ve ebeveyne ait bir parca gibi algılanır. Anoreksikler buyurken ozerkleşmeleri asla desteklenmemiştir. Beden işlevlerinin denetiminin kendilerinde olmadığına inanarak yaşamışlardır. Anoreksiklerin cocukluğuna baktığımızda, genellikle ebeveynlerini memnun etmeye calışan iyi ve uslu “kız cocukları” gecmişi gozlemleriz. Ergenlikle beraber bu davranış kalıbı olumsuzlaşır. Anoreksik ergen bu donemde uyum gostermekten vazgecerek, kendi kontrollerini ele alma cabasındadır. Ancak bu kontrolu sağlıklı oluşturamadığı icin beden ağırlığını ve beslenmesini kontrole donuşturur. Yaşam alanında kontrol etmek icin kendisine bırakılan tek alanın bedeni olduğu inancındadır.
Anoreksiklerin buyuk bir kısmında anne-kız ilişkisine baktığımızda, annenin kendi ihtiyaclarını ve doyumunu kızınınkinden onde tuttuğu goruruz. Cocuk bu nedenle annesinden kendisine değer veren, onemseyen, kabul gosteren ve kendi varlığını fark edip geliştirebileceği geribildirimleri almadığı icin sağlıklı bir benlik algısı oluşturamaz ve kendisini annesinin bir uzantısı olarak algılamayı secer.
Anoreksiklerin baba-kız ilişkilerine baktığımızda ise, genelde babaların ilgili ve destekleyici gorunduklerini, ancak kızları gercekten kendilerine ihtiyac duyduklarında, kızlarını duygusal yonden destekleyemediklerini ve yalnız bıraktıklarını goruruz.
Mutsuz bir birliktelikleri olan anne-babaların kızlarını kendi ihtiyaclarını karşılayan bir obje yerine koyarak kendileri olabilmeleri icin imkan vermedikleri de bir bulgudur bazı anoreksik vakalarda.

AN'ın psikodinamiğini şu şekilde acıklayabiliriz:
Farklı ve tek olabilmek icin cabalamak
Ebeveynin beklentileri sonucu oluşan yapay benlik algısını reddetmeye calışmak
Gercek benliğin oluşmaya başlaması
Bedende somutlaşan icselleştirilmiş duşman ve kontrol eden anne imgesinin reddedilmesi
Aşırı isteklere karşı direnc, kontrol geliştirme
Kendisinin yerine diğerlerini caresiz durumda bırakma
AN yaşamı tehdit edebilecek ve olumle sonuclanabilecek kadar riskleri yuksek bir bozukluktur. Anoreksiklerin buyuk bir kısmı da maalesef tedaviden kacma eğilimindedirler. Tedavi olurlarsa, kilo almaları gerektiğini bildikleri ve bunu kontrolu kendilerine bırakılan tek alan olan bedenlerinin kontrolunu kaybetme olarak algıladıkları ve bu durumdan şiddetle korktukları icin, tedaviden kacma oranları cok yuksektir. AN hastalarının hastalığı ve dolayısıyla yardımı kabullenmemeleri, hastalığın seyrini olumsuzlaştırmakta ve yaşamsal risklerin oluşmasına neden olmaktadır.
AN hastalarının yarıya yakın bir kısmı bir başka yeme bozukluğu olan BN ozelliklerini de gosterir. Aşırı yeme ve kusma gibi belirtiler AN başladıktan ortalama 1 ½ sene icinde ortaya cıkmaktadır.
AN'da da diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi oluşabilecek tıbbi komplikasyonlar vardır:
Akut Problemler:
Sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesi anormallikleri
Kardiyak ritm bozuklukları
Gastrointestinal semptomlar
Gecikmiş gastrik boşalma
İrrtibl Kolon Semptomları
Ozafagial – yemek borusu - hastalıklar (ozafajit- yemek borusu duvarı iltihabı, ruptur - yırtılma)
Kronik Problemler:
Buyume geriliği
Ergenliğin duraklaması
Amenore (adet gorememe)
Ureme kapasitesinde anormallik
Kemik kitlesinin kazanılmasında bozulma
Serebral atrofi
Kronik renal tubuler hastalıklar
Ventrikuler aritmi
Konjestif kalp yetmezliği
Hipofostatemi
AN'da tedavi başarısı maalesef cok yuksek değildir. Bunun nedeni, hastaların hasta olduklarını kabul etmemeleri ve hastalığın cok gec bir safhasında genelde kendi istekleri dışında fiziksel olarak bedensel fonksiyonlarında cokme başladığında hastaneye yakınları tarafından getirilmeleridir.
Ağır kilo kaybı olan anoreksilerin mutlak hastanede coklu uzman gozetiminde – psikiyatr, psiklolog, dahiliye uzmanı, kadınlarda jinekolog, diyetisyen - tedavi gormeleri gerekir. Anoreksikler cok buyuk bir oranda hasta olduklarını kabul etmedikleri icin, ciddi risk sınırına gelince yakınları tarafından hastaneye kaldırılırlar. Bu hastalıkta genelde bu sebeple hastalığın ilerlemiş bir safhasında tedaviye başlanmak zorunda kalınır. Ağır kilo kaybı olan hastaların parenteral beslenmeleri gerekebilir. Yaşamsal tehlike belirli bir oranda bertaraf edildikten sonra, tedaviye oncelikle kişinin kilo almayacağına inandığı bir beslenme bicimi konusunda anlaşılarak başlanmalıdır. Hasta doktorları ile guven ilişkisini yakaladıktan sonra, tedavinin devamı mumkun olur. Coklu tedavinin belirli bir aşamasından sonra, bu anlaşma neticesinde anoreksiklerin kilo almaya başladıklarında yoğun direnc gostermeleri cok yaygın olarak karşılaşılan bir olumsuzluktur. Bu direnci geliştiren anoreksiklerin sosyal ilişkileri yetersizdir ve genellikle depresif bir duygudurum icindedirler.
AN hastası yapılan anlaşmaya uygun gunluk kilo artışına direnc geliştirmek yerine, kilo artışında başarı gosterirse, giderek artan oduller verilir. Sağlıklı bir beslenme cizelgesinin oluşturulmasının akabinde yeni beslenme bicimi başlamadan, psikoterapi gerekli yontemlerle devreye girer. Psikoterapi diğer eşleşen problemlerin de işlendiği, ancak esas olarak kişinin yeme davranışı ile ilgili oluşturmuş olduğu yanlış duşunce kalıplarının ve olumsuz beden algısının kognitif-davranışcı terapilerle değiştirilmesine dayanır başlangıcta. Psikoterapinin oluşturulmasında dinamik yaklaşımın da onemi buyuktur. AN'yı oluşturan bilicaltı catışmaların bilince cıkartılarak kişiliğin sağlıklı ve ozgur gelişmesinin sağlanması cok onemlidir. Bireysel terapinin yanı sıra mutlak aile terapisi de tedavi protokolunde yer almalıdır. AN hastalarının hemen hepsinin temelinde aile problemleri vardır.
Psikoterapinin gerektiğinde – ozellikle depresyon ve obsesyonların olduğu durumlarda - destekleyicisi psikofarmakoterapidir.
Anorexia Nervosa hastaları tedavinin belirli bir aşamasında hastaneden cıktıklarında, yeme bozukluklarının dışında kalan cevresel faktorlerin – iş, okul, aile – tumuyle birden baş edemeyip regrese olabilirler. Bu nedenle AN hastalarının hastaneden cıktıktan sonra da tedavilerine coklu uzman eşliğinde son derece disiplinli bir şekilde uymaları cok onemlidir.

[h=2]İstanbul Psikoloji uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]