Ameliyat sonrası kronik ağrıFıtık Ameliyatı Sonrasında Kronik Ağrının Konservatif ve Ameliyatla Tedavisi
Yama onarımları fıtık ameliyatlarından sonra hastalığın tekrarlamasını onemli olcude duşurmuş, ancak zamanla bazı hastalarda ameliyat sonrasında orta ve uzun vadede ağrı yakınması ortaya cıkmaya başlamıştır.
Bu sorun hernioloji terminolojisine kronik ağrı (chronic pain) olarak girdi.
Uluslararası Ağrı Calışmaları Birliği (The International Association for the Study of Pain; IASP) kronik ağrıyı, olaydan sonra ‘3 aydan daha uzun sure devam eden ağrı’ şeklinde tanımlamıştır.
Yani postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrasında ortaya cıkan ve 3 aydan daha sonra da devam eden ağrıdır.
Ameliyat ağrısı kacınılmaz olup zamanla geriler. Bu ağrı, deri kesinin, yama sabitleme noktalarındaki gerginliğin ve doku diseksiyonu ile yama yerleştirilmesine bağlı inflamasyonun bir birleşimidir.
İyileşme ve nedbe dokusu oluşumu 6 haftada %90 oranında tamamlanır ve hastaların coğunda ağrının belirtileri 6. ayın sonunda ortadan kaybolur.
Bu nedenle postoperatif kronik ağrı tanısı koymak icin sureyi 6 ay olarak kabul edenler de mevcuttur.
Kronik ağrının ozellikle aynı bolgede birden cok sayıda yapılan kasık fıtığı onarımlarından sonra ortaya cıktığı bildirilmektedir.
Kasık fıtığı ameliyatından sonra gorulen kronik ağrıya, bu ağrıya bolgenin anatomik adı ile inguinodynia da denmektedir.
Bunun dışında gobek fıtıkları ve kesi fıtıklarını da kapsayan ventral herni grubu icinde postoperatif kronik ağrı bir sorun olarak literaturdeki yerini almıştır.
Fıtık ameliyatlarından sonra ortaya cıkan kronik ağrının nedensel analizi oldukca karmaşıktır. Ağrıyı yapan nedenin doğrudan yama olması ilk akla gelen nokta olmakla birlikte durum bu kadar net değildir.
Kronik ağrı temel olarak iki başlık altında incelenmektedir:
Noropatik ağrı: Ameliyattaki sinir hasarına bağlı ağrıdır. Sinirin bağlanması, kesilmesi, sıkıştırılması sonucunda ortaya cıkabilir.
Non-noropatik ağrı: Bir yabancı cisim olan yamaya bağlı ya da ameliyat sonrası iyileşme dokusunda gelişen fibrozise bağlı olduğu duşunulen ağrıdır.
Genel cerrahi ve ağrı polikliniklerine fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrıdan yakınması ile gelen hasta sayısı fazla değildir. Bunun nedeninin bu sorundan mustarip olanların ancak kucuk bir kısmının tedavi yolu araması olarak duşunulmektedir.
Genel olarak %5 civarında olduğu duşunulen postoperatif kronik ağrı sıklığı bazı yayınlarda %60 kadar yuksek bildirilmiştir.
Noropatik yani sinir yaralanmasına bağlı ağrı bolgesel duyu sinirlerinden kaynaklanır. Bu Kasık bolgesindeki aslen 3 sinir yer almaktadır. Bunlar; ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalıdır. Nadiren lateral femoral kutanoz sinir ve interkostal sinirlerin dalları da ameliyat alanına dahil olabilir. Ventral herni onarımlarında ise genelde interkostal sinir uzantılarına olan travmalar ağrıya yol acmaktadır. Bu tip ameliyatlarda yamanın kasık bolgesine kadar dikişle tespit edilmesinin gerektiği durumlarda o bolgenin yukarıda sayılan ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirleri de dikiş arasında sıkışabilmektedir. Bolgesel sinirler sadece dikiş ve cerrahi travma ile değil zamanla yamanın kendisinin verdiği rahatsızlıktan ve basıdan oturu de kronik ağrıya kaynak oluşturabilirler.
Noropatik ağrıda semptomlar ağrı (neuralgia), yanma hissi (paresthesia), his azalması veya kaybı (hypoesthesia) ve aşırı hassasiyet (hyperesthesia) şeklinde sıralanabilir. Kasık ağrıları cinsel bolgelere, uyluğa ve bele de yayılabilir. Aniden ortaya cıkıp kısa suren elektrik carpması hissi de ortaya cıkabilir. Noropatik ağrıyı başlatan bir tetik nokta vardır ve ağrı ağrının oturma-kalkma ve yurume gibi aktivitelerle başlar. Zaman zaman gelip giden bir ağrı tipidir.
Non-noropatik ağrı ise daha ziyade surekli ve alcak-orta duzeyde rahatsız edici bir sorundur. Tum bolgede hissedilir ve tetik nokta saptanamaz. Ancak ağır egzersizler ağrıyı ciddi şekilde agreve edebilir.
Fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrı bazı serilerde oldukca yuksektir.
Kronik ağrı hem yama hem de dikiş onarımların dan sonra gorulebilir.
Acık ve kapalı ameliyatlar arasında fark yoktur.
Deneyimli cerrahlar tarafından ve spesifik merkezlerde yapılan ameliyatlardan sonra kronik ağrı sıklığı daha duşuktur.
Kronik ağrı tedavisi sabır isteyen ve farklı uzmanlık alanlarının yardımlaşması ile başarıya ulaşabilecek bir surectir.
Fıtık ameliyatlarından sonra kronik ağrının cerrahi tedavisi ayrı bir deneyim ister.
Belli olgularda kronik ağrı riskinin daha yuksek olduğu bildirilmiştir. Bunlar; genc hastalar, kadın cins, ameliyat sonrasında konplikasyon gelişmiş vakalar, nuks herni onarımları, ameliyat oncesinde fıtık bolgesinde ağrı olması ve ameliyat sonrası erken donemde hissedilen şiddetli ağrıdır. Genel goruşun aksine kendi pratiğimizde kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı nadir ve coğunlukla kas yapısı kuvvetli genc erkek hastalarda ortaya cıkmıştır. Bu durum ozellikle iki taraflı kasık fıtığı olan genc erkek hastalar icin belirgindir. Bu nedenle 50 yaş altı erkek hastalarda artık iki taraflı acık kasık fıtığı ameliyatını aynı seansta yapmamaktayız. Soz konusu tablonun nedeni kas yapısı guclu hastaların bir taraftaki erken donem ağrı nedeniyle ağırlığını diğer tarafa vermeleri ve bunun ileride karşı tarafta kronik ağrıya neden olması gibi gozukmektedir. Tek taraflı fıtık yakınması ile başvurduktan sonra muayene ve ultrasonografide karşı tarafta da kucuk fıtık saptanan hastalarda o fıtık da onarıldığında hastanın ameliyat sonrasında buyuk fıtık tarafını sakınması ve kronik ağrının kucuk fıtık tarafında gelişmesi ilginc bir klinik gozlem olmuştur. İki taraflı kasık fıtıklarında aynı seansta endoskopik/laparoskopik fıtık onarımı onerilen bir secenektir. Bununla birlikte kronik ağrı ve tarafı konusunda bilimsel veriler henuz cok net değildir. Laparoskopik ameliyatın ilk birkac gunde daha az ağrıya neden olduğu ancak uzun donemdeki ağrı sıklığını duşurmediği kaydedilmiştir.
Ventral herni onarımları (gobek, kesi, epigastrik) sonrasında gelişen kronik ağrının nedenleri ne yazık ki yeterince anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, cerrahi deneyim ve literatur transfasiyal fiksasyon, yama secimi ve cerrahi tekniği iceren uc major etiyolojiden biri uzerine odaklanmıştır. Kronik ağrının diğer daha az muhtemel etiyolojik etkenleri, adhezyonlar ve pariyetal peritonun mikroabzasyonudur.
Karın duvarı fıtıkları acık veya kapalı şekilde onarıldıktan sonra ağrıya neden olan bir durumda yamanın zımbalar ile tespit edilmesi olabilir. Bu nedenle yamayı dikiş veya zımba koymadan doku yapıştırıcıları ile sabitleyen cerrahlar da vardır. Bu durumun karşılaştırılmalı calışmalarında zaman zaman doku yapıştırıcıları lehine bildirimler yapılmaktadır.
Fıtık onarımında rutin yama kullanımının nuks oranlarını duşurduğu inkÂr edilmemekle birlikte bu tercihin kronik postoperatif ağrı gelişimine katkıda bulunabilecek yabancı cisim reaksiyonu, adhezyon formasyonu ve karın duvarı kompliyansında değişiklik gibi yeni sorunları beraberinde getirebildiği gorulmektedir. Yamaya bağlı inflamatuvar reaksiyon skar formasyonunu arttırır ve muhtemelen onarımı da guclendirir ama belli derecede rahatsızlık eklemesi de kacınılmazdır. İnflamatuvar yanıtın başlattığı skar formasyonu ve remodeling 90 gunde hemen hemen tamamlanır ve kronik ağrıya neden olma olasılığı duşuktur. Yamanın kendisi ise kontraksiyona meyillidir, klasik ağır polipropilen yama uygun sabitlemeye rağmen %10-15 kadar kontrakte olur, yani cekerek kuculur.
Yamaya bağlı kronik ağrı gelişen olgularda yamanın %60’a kadar kontrakte olduğu uc ornekler mevcuttur. Yamanın buzulerek kuculmesi 6 ay veya daha uzun sure devam edebilir ve bu durum doku abrazyonu, transfasiyal dikişlerde gerginlik ve yabancı cisim hissine bağlı ağrıyla sonuclanabilir. Yama kontraksiyonunun rolu bazı calışmalarda hafif yama kullanılan hastalarda kontraksiyona ve fibrozise daha yatkın olan ağır yama kullanılanlara gore daha az postoperatif ağrı gorulmesinin tespit edilmesiyle desteklenmiştir. Ancak kesin bir kanıya varmak bugun icin pek mumkun gozukmemektedir.
Yama kullanımında belki de ağrı acısında en onemli nokta cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisidir. Zaten cerrahın yamayı doğru yerlere tespit etmesi sadece ağrı konusunda değil yamanın etkinliği yani fıtığın tekrarlamaması icin de kritik bir noktadır. Kasık ya da karın on duvarı anatomisini, bolgesel sinirlerin seyrini iyi bilmek alternatifi olmayan bir ozelliktir. Bazı olgularda bolgesel sinirlerin dağılımı ve seyri son derece karmaşıktır. Bu durumda yamanın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi cok zor olabilir. Boyle olgularda sinirlerin kesilmesinin en doğru yaklaşım olacağı ve buna bağlı bolgesel his kaybının zamanla azalarak cok dar bir alanla sınırlı kalacağı ifade edilmektedir.
Bu nedenle genel cerrahi eğitiminde uzmanlık oğrencisi olan asistan hekimlerin tıp fakultelerinin anatomi bolumlerinde ozel eğitim veya kursa tabi tutulması yararlı olabilmektedir.
Tedavi: Başlangıcta hastanın icinin rahatlatılması ve oral ağrı kesiciler ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaclarla destek uygun bir stratejidir. Bunun bir istisnası, mekanik sinir sıkışmasını duşunduren ve acil cerrahi revizyon gerektiren, cerrahinin hemen sonrasında ortaya cıkmış şiddetli, fokal noropatik ağrısı olan az sayıda hastadır.
Gabapentin ve pregabalin gibi analjeziklerin herni onarımlarını sonrasında gelişen ağrının onlenmesi ve tedavisi amacıyla kullanımına dair cok sayıda calışma yapılmıştır.
Oral analjezik tedavisinin yetersiz kaldığı ve ağrının lokalize edilebildiği %1-3’luk bir hasta grubunda lokal anestezik injeksiyonu uygulanabilir. Bu uygulamada 22-G kunt iğne kullanılarak transabdominal dikiş bolgelerine, abdominal kaslar duzeyinde cepecevre 25-30 ml %0,25 bupivakain (1:200.000 epinefrinli) ve 1 ml lidokain enjekte edilir. İğnenin kunt uclu olması cerraha karın kaslarının on kılıfını gectiği hissini vermesi acısından tercih edilir. Hastaların buyuk coğunluğunda tam iyileşme gorulur ve başka enjeksiyona gerek duyulmaz. Burada, afferent ağrı sinyalinin gecici blokajının hipersentivitenin azaltılmasını sağladığı, boylece duyu sinirlerinin yeniden duzenlenerek uzun sureli ağrısız durum yarattığı duşunulmektedir. Bazı merkezlerde bu bolgelere depo steroid (kortizon) enjeksiyonları da kullanılmaktadır, ancak etkinliği konusunda acık bir kanıt yoktur.
Kronik ağrının tedavisinde cerrahi girişim anahtar noktalardan biridir ancak bunun icin acele edilmemelidir. Diğer tedavi seceneklerinin belli bir algoritma ile sırayla kullanılmasından sonra ve mumkunse postoperatif 6. aya kadar beklendikten sonra ameliyat kararı alınabilir.
Kronik kasık ağrısının ameliyatla duzeltilmesi acık onlay yama yontemiyle yapılmış onarımlardan sonra nispeten daha kolaydır. Yamanın ya da dikişin ağrıya neden olduğu bolgeyi hatta noktayı tespit etmek daha kolaydır ve buradaki dikiş cozulerek ya da yama parcası cıkarılarak hastaya ağrısız bir yaşam sağlanabilir. Ancak kapalı (endoskopik/laparoskopik) onarımlarda yama karın icinde ve yamayı tespit eden dikiş ve zımbalar daha derinde olduğu icin tedavi nispeten zordur.
Kasık fıtıkları sonrasında gorulen ve konservatif tedavi seceneklerine cevap vermeyen kronik ağrıda ise yamanın belli bir bolgeye bası ile ağrı oluşturması nadirdir; bu nedenle yamanı o kısmının cıkarılması ile şifa sağlanması pek mumkun değildir. Hatta coğu olguda yamanın tamamının cıkarılması bile ağrıyı sonlandırmaya yetmez. Noropatik ağrılarda bolgesel sinirlerin tamamen cıkarılması en doğru ve etkin yaklaşımdır. “Triple neurectomy” adı verilen bu cerrahi girişim Lichtenstein Fıtık Enstitusu direktoru Prof. Amid tarafından tanımlanmış ve nispeten yaygın kullanım alanı bulmuştur. Tarafımızdan da uygulanan bu ameliyatın sonucları yuz guldurucudur. Bu ameliyat lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Cok iyi anatomi bilgisi gerektiren bu cerrahi girişimde bolgedeki her uc sinir (ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalı) bulunarak cıkarılır (ilk iki sinirin kaslar icinde proksimal kısımları da bulunarak bolge sınırlarına kadar takip edilir ve cıkarılır). Bircok vakada yamanın da cıkarılması uygun olmaktadır. Yamanın toplanarak bir kitle oluşturduğu (meshoma) olgularda yama cıkarılması zaruridir. Bunun yerine tekrar yama yerleştirilip yerleştirilmeyeceği konusu acık değildir ve vakanın durumu ile cerrahın kararına bağlıdır.
Fıtık ameliyatlarından sonraki kronik ağrıyı yama uygulamasına bağlayan bazı kanıtlar ve bircok cerrah olmakla birlikte bugun icin kanıta dayalı tıp boyutunda yama uygulamalarının gerek nuks gerekse postoperatif kronik ağrı acısından doku-dikiş onarımlarına gore daha başarılı olduğu ve komplikasyon oranının da daha duşuk olduğu ortadadır. Bununla birlikte secilmiş olgularda dikiş onarımlarının uygulanması yerinde tercih olabilir. En onemli noktanın cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisi olduğu gerceği akılda tutulmalıdır.

[h=2]Ankara Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]