Tiroidin bir cok hastalığında cerrahi tedavi gereksinimi olmaktadır. Bunlar ozetlenecek olursa;
1- Kanıtlanmış tiroit kanseri,
2- Tiroit kanser riski olan noduler guatrlar
3- Cevre organlara bası yaparak yakınmalara neden olan guatrlar
4- Kotu kozmetik gorunume neden olan guatrlar
5- Fazla calışan guatrlar (hipertiroidik guatr)
BAŞARILI BİR AMELİYAT İCİN ALINMASI GEREKEN ONLEMLER
Tiroit hastalığı icin yapılan bir ameliyatın başarılı olduğunu soyleyebilmek icin iki hedefe ulaşılması gerekir. Bu bağlamda ameliyat ile, hastalık ortadan kaldırılmalı ya da en azından kontrol altında tutulmalı ve tiroit ameliyatına bağlı gelişebilen onemli sorunlar (komplikasyon) onlenmelidir. Bu hedeflere ulaşabilmek icin;
-Ameliyat kararının doğru secenek olması,
-Hastanın normal calışan tiroit evresinde olması,
-Hastanın ameliyatttan once anastezi uzmanı tarafından gorulmesi ve ameliyata hazırlık testlerinin hastanın durumuna gore planlanıp yapılması, bu bağlamda hastanın surekli kullandıkları ilac ya da ilacların bilinmesi,
-Anastezi uzmanı tarafından o hasta icin en uygun olan anestezi tekniğinin uygulanması
-Aspirin alan hastaların, bir hafta sure ile aspirin almaması. Diğer kan sulandırı ilac alanların bunu hekime mutlaka soylemeleri,
-Hangi hastalıkta hangi ameliyat yonteminin uygun olacağının bilinmesi ve bu yontemin iyi uygulanması, bu bağlamda cerrahın, tiroit cerrahisi konusunda deneyimli olması,
- Emil Theodor Kocher (1841-1917) tarafından yaklaşık 100 yıl once dile getirilen ve Bu elektronik sayfanın acılışında yer verilen ozdeyişi;
"Gereksiz risk alan ve saatle yarışan cerrahlar, dışarıdan bakanlar icin cazip olabilir, ama bu tur cerrahlar kendinizi emanet edeceginiz kişiler değildir"
Gunumuzde de gecerliliğini korumaktadır. Bu bağlamda; tiroit ameliyatlarında acele edilmeden, ancak gereksiz zaman kaybına da neden olmayan ve dokuları gereksiz yere zedelemeyen bir teknik kullanılmalıdır. Kocher,1909'da tiroit bezi ve cerrahisi konusunda yaptığı calışmalar nedeniyle NOBEL odulu kazanmış olup tiroit cerrahisinin babası olarak kabul edilir.
-Kanayan butun noktaların incelikle belirlenmesi ve bunların etraf oluşumlara zarar verilmeden durdurulması,
-Ameliyat sonrası hastanın yakından izlenmesi: Ozellile ilk 6-8 saat boyunca hastanın cok yakın izlenmesi gerekir.Bu surede ameliyat bolgesinde şişme olup olmadığına bakılmalı ve solunumun normal olup olmadığı kontrol edilmelidir. Boylece olası sorunlar buyumeden onlenebilir.
Kendi deneyimlerime gore; tum bu şartlar yerine getirildiğinde ortaya cıkacak olan sorunların oranı, uluslararsı deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerin yayınladıkları orana eşit hatta daha duşuk olabilmektedır.
AMELİYATLARIN TIBBİ İSİMLERİ VE ACIKLAMALARI
Ameliyatların tıbbi isimleri ile karşılaşan hastaların bunları anlamakta zorlandıkları bilinmektedir. Dolayısıyla bunlarla ilgili acıklama yapma gereksinimi duyulmuştur. Tiroidin şekli konusunda da değinildiği gibi tiroit biri sağda ve diğeri solda olmak uzere iki parcadan oluşur. Bu parcalardan her biri lob adını alır (sağ lob, sol lob).
TEK TARAFLI AMELİYATLAR
Bu ameliyatların uygulanabilmesi icin bir taraftaki tiroidin (sağ veya sol lob) normal olması gerekir.
Subtotal lobektomi : Hastalıklı bolgeyi icerecek şekilde bir taraftaki tiroidin dortte ucu ya da daha fazlasının cıkarılmasıdır. Bu yontem deneyimli olduğu kabul edilen merkezler tarafından kullanılmamaktadır.
Totale yakın lobektomi : Geride 1gr'dan az doku bırakılarak bir taraftaki tiroidin cıkarılması.
Total lobektomi ya da hemitiroidektomi : Sağ ya da sol tiroidin tamamının cıkarılmasıdır. Tek tarafta iyi huylu hastalık olduğu bilinen olan olgular icin ideal yontemdir.
İKİ TARAFLI AMELİYATLAR
Total tiroidektomi : Tiroidin tamamının cıkarılmasıdır. Diğer bir deyişle geride gozle gorulebilir doku bırakmayan bir yontemdir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezler, her iki tarafta coklu nodulu olan hastalarda, fazla calışan guatrı olan hastalarda ve tiroit kanserli hastalarda bu yontemi kullanmaktadır. Bizim de secimimiz bu yondedir.
Totale yakın tiroidektomi : Geride toplam 2gr'dan az doku bırakılarak tiroidin cıkarılmasıdır.
İki taraflı (bilateral) Subtotal tiroidektomi : Subtotal tiroidektomi olarak da adlandırılabilir. Bu yontemde her iki tiroit parcasına da cerrahi girişim yapılmaktadır. Hastaya yetecek kadar tiroit dokusu bırakılması amacıyla uygulanır. Ancak bu miktarın tam belirlenmesi coğu kez olanaklı değildir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezler bu yontem yerine totale yakın ya da total tiroidektomi kullanılmasını onermektedirler. Bu onermeyi haklı kılacak oğelerin bir kısmına tiroidin tamamını cıkarmanın faydaları konusunda değinilmiş olup, burada yer verilmeyecektir. Kanımca subtotal tiroidektomi yontemi daha ziyade total tiroidektomi konusunda yeterli deneyime sahip olmayan cerrahi gruplar tarafından tercih edilmektedir.
TİROİT AMELİYATINA BAĞLI GELİŞEBİLEN EN ONEMLİ SORUNLAR
Ses tellerine giden alt sinirlerin zedelenmesi
Ses tellerine giden ust sinirlerin zedelenmesi
Kan kalsiyumunun duşmesi
Solunum sıkıntısı
Ses tellerine giden alt sinirlerin zedelenmesi sonucu ses kısıklığı ve solunum gucluğu
Ses tellerine (vokal kordlar) giden alt sinirler (rekuren laringeal sinir, kısa yazılımı: RLS) tiroidin arka yuzu boyunca tiroide cok yakın komşuluk gosterdiğinden ameliyat sırasında zedelenebilirler. Tek taraflı sinir zedelenmesi ses kısıklığına yol acabilir. Her iki tarftaki sinir zedelenirse hem ses cıkmayabilir hemde solunum zorluğu gelişebilir. Bu sorunlar gecici ya da kalıcı olabilir. Bu sorunlar ameliyattan sonra ortalama 1-1.5 yıldan fazla devam ederse kalıcı oldukları kabul edilir. Kalıcı sorunlara yol acabilecek sinir zedelenmesinin onlenebilmesi icin deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerin uyguladığı yontemde; ses tellerine giden sinirler ameliyat sırasında gorulerek izlenmektedir. Boylece ameliyat boyunca bu sinirlere kalıcı zarar verme olasılığı cok cok azalmakta hatta sıfıra kadar duşurulebilmektedir. Belli bir deneyim gerektiren bu yontem, uzun yıllardan beri tarafımdan kullanılmakta olup kalıcı bir sorunla karşılaşılmamıştır. Resim 1'de bu şekilde yaptığımız bir ameliyattta sinirin zedelenmeden ortaya konuşu gorulmektedir.
Ses tellerine giden ust sinirlerin zedelenmesi sonucu ses sorunu oluşması
Ust sinirler (Ust laringeal sinir, Kısa yazılımı: SLSE) ses tellerine (vokal kordlar) giden ikinci grup sinirler olup, tiroidin ust kesimi ile cok yakın komşuluk gosterirler ve ameliyat sırasında zedelenebilirler. Bunların zedelenmesi sonucu fark edilebilen en onemli sorun, bireyin tiz sesleri cıkaramamasıdır. Ozellikle spikerler, tiyatro ve ses sanatcıları gibi sesini kullanan bireylerde onem kazanan bu sorunun ortaya cıkmaması icin ameliyat sırasında bu bolgede dikkatli hareket edilmesi gerekir. 1935 yılında unlu opera sanatcısı Galli Curci'de bu sorunun ortaya cıkmasından sonra bu sinire bu sanatcının adı verilmiştir.
Tiroit ameliyatlarında ses tellerine giden sinirlerin korunması
Daha once de değinildiği gibi tiroit ameliyatlarında oluşabilecek en onemli sorunlardan birisi ses tellerine giden sinirlerin yaralanması ya da zedelenmesine bağlı orta cıkabilecek seste (konuşmada) oluşan sorunlardır.
Bu sorunlar; gecici ve kalıcı olabilir. Gecici sorunlar bir kac hafta ile bir kac ay arasında duzelirken kalıcı sorunlar yaşam boyu devam etmektedir.
Daha once de değinildiği gibi tiroitle komşu olan iki sinir vardır.
Bunlardan ust sinir (kısaca SLSE diye adlandırılır) zedelenmesine bağlı olarak gelişen temel sorun konuşurken sesin yorulması ve tuksek tonlu seslerin cıkarılamamasıdır. Bu sorun daha ziyade sesini profesyonel olarak kullanan bireylerde (ses sanatcıları, oğretmen gibi) fark edilebilirken diğer bireylerde daha az sorun yaratmaktadır. Bu nedenlerden dolayı bu sinirle ilgili ortaya cıkan sorunun ortay cıkma oranının saptanmasında bazı zorluklar olduğundan kesine yakın bir oran vermek coğu kez mumkun olmamaktadır.
İkinci sinir olan alt sinirin (kısaca RLS diye adlandırılır) zedelenmesi sonucunda hafif ses kısıklığından sesin yeterli cıkmamasına kadar olan geniş bir yelpazede sorunlar ortaya cıkabilir. Bu sorun, ust sinirde oluşabilecek zedelenmenin aksine ameliyattan sonra ses tellerinin direkt incelenmesi ile kolayca saptanabilmektedir. Deneyimli merkezlerin bildirdiği kalıcı ses kısıklığı oranı %1 civarındadır. Kendi kişisel deneyimlerim bu oranın %0 civarında tutulabileceği yonundedir. Diğer bir deyişle bu yazının hazırlandığı mayıs 2014’e kadar gercekleştirdiğim ameliyatların hic birinde kalıcı ses kısıklığının olmadığını soyleyebilirim.
Tiroitle ilişkili sinirlerin zedelenmesini onleyecek en onemli yaklaşım dikkatli bir ameliyat tekniği sırasında bu sinirlerin gorulerek korunmasıdır. Ust sinirlerin gorulerek korunması ust sinirlerin daha farklı seyretmesinden dolayı biraz daha uğraşı gerektirmektedir. Son yıllarda gerek ust gerekse alt sinirlerin ameliyat sırasında ozel cihazlarla kontrol edilmesini sağlayan ve sinir monitorizasyonu adı verilen bir teknik kullanıma girmiş ve biz de dahil bir cok deneyimli merkezlerde uygulanmaya başlanmıştır. Maddi acıdan bir miktar yuk gerektiren bu yontemin kullanılması henuz zorunlu hale gelmemekle beraber aşağıda sıralanacak yararları nedeniyle hemen her olguda kullanmaya calışaktayız.
Sinir monitorizasyonu tekniği
Alt sinirlerin monitorizasyonu: Genel anestezi verilen hastaların onemli bir bolumunde ameliyat sırasında hastada kontrollu solunumu sağlayabilmek icin hastanın soluk borusuna hasta uyuduktan sonra bir tup yerleştirilmektedir (endotrakeal tup). Sinir monitorizasyonu tekniği uygulanan hastalarda kulllanılan tupler bu standart tupleren biraz daha farklıdır ve bu tupun icinde ses tellerine (vokal kordlar) denk gelen kısımda bir algılayıcı tel (elektrod) bulunmaktadır.
Tupun icindeki bu tel, ses tellerinin hareketini algılayarak bunu bir ekranda ses ve grafiksel bir goruntu haline cevirmektedir.
Ameliyat sırasında ses tellerine giden alt sinir uyarıldığında (ozel bir uyarıcı prob) (Resim 2 sol) ve eğer sinir sağlamsa sel telleri hareket etmekte ve bu hareket daha once de değinildiği gibi gorsel olarak ekrana yansımakta ve/veya ses olarak duyulabilmektedir( Resim 2 sağ). Diğer bir deyişle sinirin uyarılması sonucunda cerrah, gorsel ve/veya ses olarak yanıt alıyorsa sinirin sağlam olduğu sonucuna varabilmektedir. Boylece ameliyatın ceşitli evrelerinde siniri uyararak bir sorun olup olmadığı ameliyat sırasında fark edebilmekte ve hastanın ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşmayacağını hasta ameliyat masasında ve halen uyuyorken tahmin edebilmektedir.
Ust sinirlerin monitorizasyonu: Alt sinirlerde olduğu gibi ust sinirlerin de ameliyat sırasında uyarılması ile sinirde hasar olup olmadığı belirlenir. Bunun icin sinir uyarılığında (Resim 3), bu sinirin calıştırdığı ve tirodin hemen yakınında bulunan bir kasda kasılma olup olmadığı gozlenir. Eğer kasda kasılma saptanırsa sinirde zedelenme veya hasar olmadığı sonucuna varılır. Ayrıca bolgedeki damarlar bağlanıp kesilmeden once bu damarlarla yakın seyredebilen siniri hasarlanmadan korumak icin bağlanıp kesilmesi planlanan oluşum prob ile uyarılır, ilgili kasda kasılma yoksa bu oluşum rahatlıkla kesilebilir.
Bu tekniğin kanımca bir kac onemli yararı vardır.
Bunlardan ilki ameliyatın daha guvenli ve dolayısıyla daha hızlı ir şekilde yapılmasını sağlayabilmesidir. Cunku gorsel olarak sinir olup olmadığına karar veremediğimiz bir oluşumu uyardığımızda yukarıda değinilen ses ve goruntu yanıtını alabilirsek o oluşumu kesmememiz gerektiğini, aksine yanıt alamazsak o oluşumu rahatlıkla kesebileceğinizi bize gosterebilmektedir.
İkinci onemli yararı ise hasta anestezi altındayken ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşılmayacağının tahmin edilmesidir.
Bu tekniğin ucuncu yararı ise tamamen cerrahi yontemle ilgilidir ve ameliyatın genişliği hakkında cerraha onemli ip ucları verebilmesidir. Bu konu cok fazla teknik ayrıntı ve bilgi gerektirdiğinden burada ayrıntılarına girilmeyecek ve okuyucu isterse benimle iletişime gecerek bu ayrıntıları oğrenebilecektir.
Yukarıda verilen bilgiler klasik sinir monitorizasyonu tekniğidir. Son zamanlarda surekli vagal uyarı ile sinir monitorizasyonu isimli bir teknikte kullanıma girmiştir Ayrıntıları burada verilmeyecek olan bu tekniği bazı ozel durumlarda biz de uygulamaktayız. Gerek aralıklı gerekse surekli sinir monitorizasyonu ile ilgili BAU Tıp Fakultesi/Medikal Park Goztepe Hastanesinde başkanlığımda, ameliyathaneden canlı yayın da yapılarak duzenlenen iki kursa toplam 50 cerrah katılmıştır
Kan kalsiyum duzeyinin duşmesi (hipokalsemi)
Tiroidin arka yuzu ile cok yakın komşu olan paratiroit bezleri toplam 4 tanedir ve her biri yaklaşık bir mercimek tanesi buyukluğundedir. Bu bezler vucudun kalsiyum dengesinin sağlanmasında onemli bir role sahiptir. Her iki tiroit lobuna yonelik yapılan ameliyat sırasında bu bezlerin dordu de zedelenir ya da kaza ile cıkarılırsa kan kalsiyum duzeyi duşebileceğinden (hipokalsemi) ve bazı sorunlar ortaya cıkabilir. Dolayısıyla ameliyat sırasında sinirlere gosterilen ozen bu bezlere de gosterilmeli ve hastanın en az bir bezi zedelenmeden korunmalıdır.
Kan kalsiyum duşukluğu genellikle ameliyattan 36-48 saat sonra gelişir ve hastanın ağız cevresi, el ve ayak parmalarında uyuşma, bazen de kasılmalarla kendini gosterir. Coğu kez zedelenmeye bağlı gelişen bu sorunlar sıklıkla kısa sureli kalsiyum verilmesi ile duzelir. Ancak bazı hastalara kalsiyumla beraber vitamin D tedavisi verilmesi de gerekebilir. Amac hastanın kalsiyum duzeyini normal sınırlarda tutmaktır. Ameliyat sonrası 1. yılın sonunda hastanın kan kalsiyum duzeyini normal sınırlarda tutabilmek icin halen tedavi verilmesi gerekiyorsa, sorunun kalıcı olduğu kabul edilir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kalıcı sorun %1'den cok daha az oranda ortaya cıkmaktadır.
Solunum sıkıntısı
Ameliyat sonrası erken devrede oluşan solunum sıkıntısına, ameliyat bolgesinde oluşan ilerleyici şişlik eşlik ederse ameliyat bolgesinde kanama olduğu akla gelir. Cok titiz bir şekilde kanama kontrolu yapılan bir ameliyatttan sonra kanamaya neden olabilen en onemli etkenler; hastanın şiddetli oğurmesi, kusması ve oksurmesidir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kanama nedeniyle tekrar ameliyat gerektiren hasta sayısı son derecede azdır. Eğer solunum sıkıntısına şişlik eşlik etmiyorsa ses tellerine ait bir sorunun olabileceği duşunulur. Solunum sıkıntısının ikinci nedeni, her iki alt sinirin zedelenmesidir.
Ameliyat sonrası hastaların cok yakın bir şekilde izlenmelerinin nedeni bu durumlardır. Dolayısıyla yakın izlem sonucunda erken devrede fark edilebilen bu sorunların ortadan kaldırılması daha kolay olmaktadır.



[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]