Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hemen daima bir organik bozukluğun varlığını gosteren ve tedavi yonunden dikkatli olmayı gerektiren bir klinik durumdur. Hastanelerin acil servislerine en sık başvuran hastalık gruplarından biri olduğu icin GİS kanamalı hastaların cok iyi sorgulanması ve iyi bir fizik muayeneden gecmeleri gerekir. Gastrointestinal sistemde Treitz Lipamentinin distalinden olan kanamalaraAlt GİS Kanama adı verilir.
Gastrointestinal sistem kanamaları; mortaliesi fazla, tanı ve tedavi maliyeti yuksek olan, coğu zaman hastaneye yatışı ve yoğun bakımda izlenmeyi gerektiren, zaman zaman da tanı ve ayırıcı tanıda gucluklerle karşılaşılan bir hastalık grubunu oluşturur. Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım cok onemli bir konudur. Bu nedenle bazen multidisipliner calışmayı da gerektirir.
GİS kanamaları onemli olum nedenlerinden birisi olup toplumda 100.000 kişide 100-150 oranında gorulmektedir. Kanamaların coğunluğu ust gastrointestinal kanaldan olurken
% 20’si alt GİS’ten olmaktadır. Vakaların % 80’inde kanama spontan olarak durmasına rağmen % 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Kanaması devam eden grupta ozellikle ileri yaşlarda cerrahi girişim ihtiyacı % 15-30’lara kadar cıkmaktadır. İleri yaşlarda ozellikle sistemik hastalığı bulunanlarda mortalite oranları da %30-40’lara kadar yukselebilmektedir. Olumun bu kadar yuksek olması hastaya acil yaklaşımda gec kalınmasından ve kanama miktarı ile hızının yanlış değerlendirilmesinden de kaynaklanmaktadır.
Hematokezya alt GİS kanamalarının en iyi gostergesidir. Kanın fizik ozelliklerini kaybetmeden rektal yoldan dışarı atılmasına Hematokezya denir. Hematokezya parlak kırmızı renkte olabileceği gibi, gaita ile karışık ve vişne curuğu renginde de olabilir.
Kanın gorunumu proksimale gidildikce koyulaşır. Hematokezya genellikle iliocekal valvulden daha alt kısımlardaki barsak segmentlerinin kanamalarında gorulur. Ancak unutmamak gerekir ki hematokezya şeklindeki kanamaların sadece % 80’i kolon kaynaklıdır. Hematokezya nedeniyle doktora başvuran hastaların % 11’inde kanama ust GİS kaynaklı iken %3- 9’unda ince barsak kaynaklıdır. Cunku şiddetli ust GİS kanamalarında barsak peritaltizmi cok artacağı icin kan sindirilmeden, kırmızı renge yakın olarak rektal yolla dışarı atılabilir. Bu nedenle aşırı Hematokezya ile doktora başvuran hastaların % 11 kadarında kanama yeri alt değil, ust GİS kanalıdır. Ayrıca alt GİS kanamalı hastaların ise % 91’i Hematokezya tanımlarken, yaklaşık % 9’u melena tanımlayabilmektedir. Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan bulunması durumunda ise ince barsak kaynaklı Meckel divertikulu kanamaları duşunulmelidir.
Alt GİS kanamaları hastalar Hematokezya, gaitada gizli kan pozitifliği ve nadiren de melena olmak uzere 3 ayrı klinik formda doktora başvurabilir. Boyle durumlarda bu hastalar tedavi edilmeden once ust GİS/alt GİS kanama ayımı mutlaka yapılmalıdır. (Tablo-1)


Tablo -1 Alt ve Ust GİS kanamanın ayırımı

Bulgular Ust GİS Kanama Alt GİS Kanama

Hematemez var yok
Melena var yok/nadiren var
Hematokezya yok/nadiren var var
Nazogastrik sıvıda kan var yok
Barsak sesleri artmış genellikle normal
Bun/Kreatinin oranı artmış genellikle normal



ALT GİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER
Alt GİS kanamalı hastaların anamnezi alınırken divertikulozis, anjiodisplazi, hemoroid, ulser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan onceki kanamaların varlığı araştırılmalıdır. Cunku bu hastalıklar tekrarlayan kanama atakları ile seyreder. NSAİİ (Nonsteroid antiinflamatuar ilac) kullanımı Alt GİS kanamalarında da onemlidir. Ozellikle anamnezde peptik ulser, kronik karaciğer hastalığı ve NSAİİ kullanımı bulunan hastalarda gerekirse ozefagogastro duodenoskopi yapılarak ust GİS kanaması ekarte edilmelidir.
Alt GİS kanamalı hastalarda oncelikle hastanın hipovolemisi duzeltilmelidir.Bu hastalar akut abdomen acısından da mutlaka değerlendirilmelidir.

a- Kanama nedeninin saptanması:
Alt GİS kanamalı hastalarda tedavinin doğru yonlendirilebilmesi ve hızlı bir şekilde uygulanabilmesi icin oncelikle kanamanın nedeni ve mumkunse yeri ortaya konmalıdır.(Tablo-2)


Tablo -2 Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri

Anatomik : Divertikulozis
Vaskuler : Anjiodisplazi, radyasyona bağlı telenjektazi,
İnflamatuar : İnfeksiyoz, iskemik, inflamatuar barsak hastalığı, radyasyon koliti
Neoplastik : Polip, karsinom
Diğerleri : Hemoroid, fissur, rektal ulser, biyopsi veya polipektomi sonrası, parazitozis,rektal travma, Enterobehcet hastalığı, Dieulafoy lezyonu



Genc-orta yaş grubunda, akut infeksiyoz kolitler,seliter rektal ulser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar (hemoroidler, anal fissur) en sık gorulen alt GİS kanama nedenleridir. Cocukluk cağında ise invaginasyon ve Meckel divertikulu daima akılda bulundurulmalıdır. Ancak ozellikle 50 yaşın uzerindeki hastalarda anjiodisplaziler, divertikuller, maligniteler, iskemik barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar araştırılmalıdır. Anjiodisplaziler ve divertikuller major alt GİS kanamalarının % 60’ını oluştururlar. 65 yaşın uzerindeki hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni anjiodisplazilerdir.
Gastrointestinalin en sık gorulen vaskuler lezyonları olan anjiodisplaziler, vaskuler ektazi vaye arterivenoz malformasyonlar olarak da adlandırılmaktadır. Bunlar en sık cekum ve cıkan kolonda bulunurlar. Genellikle subakut ve rekurrent, vakaların % 15’inde ise massif kanama gorulur. Kanama vakaların % 90’ında spontan olarak durur. Hastaların yarısında kardiak hastalık ve % 25’inde ise aort stenozu eşlik eder.

b- Kanamaya vucudun cevabının değerlendirilmesi: Bir hastada total kan volumunun % 35 ten fazlasının kaybı fetaldir. Vucudun kanamaya verdiği cevap genellikle kaybedilen kanın hızı ve miktarına bağlıdır. Sağlıklı bir kişide kan volumunun % 15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisiyel sıvı kapillerler icine hareket eder ve bu sıvı gecişi 36-40 saat surebilir. Bu transkapiller geciş ile intravaskuler volum acığı onarılırken, interstisiyel sıvı acığı gelişir. Kanamadan sonra ikince evrede kan volum acığı nedeniyle renin-anjiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar.
Hafif ve subakut kanamalarda, yani % 20 den az volum kaybına sebep olan kanamalarda sıvı tedavisinin ana amacı, intravaskuler alandan cok interstisiyel alandaki sıvı acığını kapatmaktır. Serum fizyolojik ve ringer laktat gibi Na’dan zengin sıvılar interstisiyel alanın suratle dolmasını sağlar. Kanama hafif ise elektrolit iceren bu sıvılar oncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volum kaybının % 20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravaskuler sahanın daha hızlı ekspansiyonu oncelik kazanır ve boyle durumlarda ise kolloidal sıvılar ( Dekstran- 40 ve reomakrodeks gibi sıvılar) verilmelidir.
İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatator alan hastalarda vucudun erken kompansatuar cevabı gecikebileceğinden daha dikkatli olunmalıdır.

c- Kanamanın şiddetinin tayini:Aktif GİS kanamalı bir hastada kaybedilen kan volumunun tayini en onemli basamaktır. Kanamayı değerlendirmede en cok yararlı olan yontem hastanın hızlı bir şekilde muayene edilmesidir. Genel bir kural olarak sistolik kan basınca 100 MMHg’den duşuk ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise volum kaybı % 20’den fazladır. Birlikte deride solukluk ve avuc icindeki cizgilerin kırmızılığının kaybolmuş olması bu duşunceyi destekler. Yatar pozisyondaki hastanın 45ºacı ile oturur pozisyona getirilmesi sonucu sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla duşmesi veya nabız sayısının dakikada 20 artması ile karakterize olan Tilt Testinin pozitif olması yine hastada % 20’den fazla kan kaybı olduğunu gosterir. Volum kaybı % 20’den fazla ise hasta kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir.(Tablo-3)

d- Hastanın genel durumunun duzeltilmesi:
Alt GİS kanamalı hastaların genel durumlarının hızla duzeltilmesi gerekir. Şok tablosu, ortostatik hipotansiyon ve hematoksitle %6’dan fazla duşme gibi hemodinaminin bozulduğunu gosteren bulgular varsa ya da aktif hematokezya mevcutsa hasta hastahaneye, mumkunse yoğun bakım unitesine yatırılmalı ve arteriel kan basıncı, EKG monitorizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takibi yapılmalıdır.

Tablo -3 Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri

Kanamanın nedeni araştırılır.



Kanamanın şiddeti saptanır
Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp Ortostatik hipotansiyon = %20-25 kayıp Yatar halde hipotansiyon = %25-35 kayıp Kardiyovaskuler kollaps = % 35den fazla kayıp


Volum acığı hesaplanır
Normal kan volumu tahmini: Erkekte = 70 ml/kg veya 3.2 lt/m² Kadında = 60 ml/kg veya 2.9 lt/m² Volum kaybı yuzdesi Replasman ihtiyacı = Normal kan volumu - % kayıp


Volum acığı kapatılır
Tam kan = 1.0 x volum acığı Kolloid = 1.0 x volum acığı Kristaloid= 3.0 x volum acığı


Akut kanamalarda mortalite ilk birkac saat icinde en yuksektir. Bu nedenle sıvı infuzyonu mumkun olduğunca erken ve yeterli miktarda yapılmalıdır. Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infuzyon hızına sahiptirler. Bu nedenle suratle volum tamamlamak ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir. Akut kanamalarda hipovolemi ve duşuk kardiak outputun duzeltilmesi ilk amac, aneminin duzeltilmesi ise ikinci amactır. İlk secilecek sıvı kardiak outputu arttıracak sıvı olmalıdır. Kolloid sıvılar kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır. Kristaloid sıvıların %20-30 kadarı intravaskuler yatakta kalacağı icin volum acığının 3 katı kadar kristaloid sıvı infuzyonu gerekir. Kristaloid sıvılar ise hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır.
Kardiak output duzeltildikten sonra anemi duzeltilmeli ve bu amacla derhal yeterli miktarda kan hazırlanmalıdır. Başlangıctaki hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mumkundur. İhtiyac olan kan miktarı; viral bulgular , olculebilen kayıp, sentral ven basıncı ve gerekirse pulmoner kapiller wedge basıncı olcumlerine gore belirlenir.
Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/Kreatinin oranı calışılmalıdır. Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğunu gosterir.
Ozellikle yaşlılar,ciddi başka hastalığı olanlar, koroner hastalık ya da sirozu olan hastalar kanama acısından yuksek riskli hasta grubunu oluştururlar.
Bu hastalarda hematokriti % 30’un uzerinde tutmaya calışmalıdır.Aktif kanamalı hastalarda, koagulopati (INR’nin 1.5’in uzerinde olduğu uzamış PT2 varlığında) veya duşuk trombosit sayısı (< 50.000/ml) varlığında hastalara taze donmuş plazma ve trombosit transfuzyonu yapılmalıdır.

e--Kanamanın yerinin saptanması:
Endoskopi:Alt GİS kanamalı hastalarda rektosigmoidodkopi fizik muayenenin bir parcası olarak kabul edilerek hemen yapılmalıdır. Bu işlem ile hemoroidler, anal fissurler, ulserler, anjiodisplaziler, maligniteler, amibiazis, inflamatuar barsak hastalıkları, shigellozis gibi hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir.
Kolonoskopi ile tanı konamayan alt GİS kanamalarında Teknisyum 99 m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, anjiografi ve gerekirse ince barsak grafisi cekilmelidir. Mezenterik anjiografi vaskuler lezyonların buyuk kısmını ve bazı tumorleri kolaylıkla gosterir. Selektif superior mezenter arter (SMA) anjiografisi tum ince barsakları ve sağ kolonun tamamını gosterir. Divertikuller kanamaların % 50-80’i ve vaskuler ektazilerin ise hemen tamamına yakını SMA’nın kanlandırıldığı bolgelerdir. SMA anjiografisi negatifse inferior mezenter arter ve gerekirse coliak anjiografi yapılmalıdır. Anjiografi ile 0,5-1,0 ml/dakika ve uzerindeki kanamalar saptanır.
Radyonukleid goruntuleme: Sintigrafik yontemlerle 0,1-0,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanabilir. Anjiografiye gore daha duyarlıdır. Fakat endoskopi ve anjiografiye gore daha az spesifiktir.İki şekilde yapılabilir: Tc 99 m sulfur kolloid ile 0,05 -0,1 ml/dk, işaretli eritrositlerle yapılan kan havuzu calışmalarında ise 0.35-1.25 ml/dakikalık aktif kanamalar saptanabilir. 24-36 saat boyunca goruntu alınacağından intermittant kanamalarda bu yontem daha ustundur.
Anjiografik goruntuleme: Selektif SMA anjiografisinde 0,5-1 ml/dakika hızındaki kanamalar da saptanabilirse genel olarak anjiografik inceleme ile 1-1,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanır. % 100 spesifiktir. Ancak sensitivite cok değişkendir. Sintigrafi ile negatif arteriogramların oranı azaltılabilir. Anjiografinin avantajları kolon hazırlığına gerek olmaması ve lokalizayonun kesin olmasıdır. Anjiografi, kateterle vazopressin infuzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan sağlar. Embolizasyonda % 20’lere varan intestinal infakt riski vardır. Bu nedenle superselektif kateterizasyon teknikleriyle gecici tıkayıcı ajanlar kullanılarak, mumkun olduğunca distal embolizasyon yapılmalıdır. Kontrast maddeye bağlı bobrek yetersizliğ, arteriyel diseksiyon ve tıkanma, barsak infarktı ve vasepressine bağlı myokart infarktusu en onemli komplikasyonlardır. Bu nedenle anjiografi endoskopisinin yapılamadığı yada tanı konulamayan ve ısrar eden ya da tekrarlayan kanama durumlarında tercih edilmelidir.

ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN TEDAVİ YONTEMLERİ
I Endoskopik tedaviler
II Medikal tedaviler
III Radyolojik Girişimler (Anjiografik Tedaviler)
IV Cerrahi Tedavi

I. Endoskopik Tedavi Yontemleri:Gunumuzde en sık kullanılan ve son yıllarda başarı oranları da gittikce artan tedavi yontemleridir. Akut alt GİS kanamalarında acil kolonoskopik inceleme guvenilir, iyi tolore edilebilen ve klinik olarak etkili bir yontemdir. Kolonoskopi ile kolon kaynaklı alt GİS kanamalarının %89.1’ine tanı konulur ve onemli bir kısmında aynı anda tedavide mumkundur.
Kolonoskopinin alt GİS kanamalarındaki avantajları, kanayan bolgenin tam lokalizasyonunun saptanması , biyopsi alma ve aynı seansta tedavi imkanının bulunmasıdır.
Direktikul, anjiodisplazi, hemoroid, polipler ve radyasyona bağlı telenjektazilerde endoskopik tedavi başarıyla uygulanabilir.
Kolonoskopinin dezavantajları ise hasta iyi hazırlanmamışsa kolonun iyi goruntulenmemesi ve akut aşırı kanamlarda sedasyonun riskli olmasıdır.
Abdominal cerrahi girişim gecirmiş yada belirgin divertikullu tortoz sigmoid durumlarında gerekirse pediatrik kolonoskop da kullanılabilir.
Gunumuzde kullanılan başka endoskopik tedavi yontemleri ;
Termal koagulasyon yontemleri :Temas sağlanarak uygulananlar : Monopolar/bipolar/multipolar koagulasyonlar Heater probe koagulasyon
2- Temas sağlanmadan uygulananlar :
a) Argon plazma koagulasyon
b) Nd-YAG laser tedavisi
c) Mikrodalga koagulasyon

Lezyona temas sağlanarak uygulanan termal koagulasyon yontemlerinde fiziksel kompresyon ve damarlara tamponad uygulanması esastır. Bu işlemlerle pek cok kanama başarıyla durdurulabilir.
Argon plazma koagulasyon (APC);Gittikce daha sık ve başarıyla uygulanan bir termal koagulasyon yontemidir. Yuzeysel kanamalarda daha etkilidir. Transmural hasarın az olması icin maksimum koagulasyon derinliği 2-3 mm olmalıdır. Bunun icin gaz akış hızı 0,5 litre/dakika ve elektrik gucu de 40-60 W olmalıdır. Temas sağlanmadan uygulanır. En sık hemorajik radyasyon proktiti, anjiodisplaziler ve kanayan tumorlerde uygulanır.
Avantajları: Portabl olması, ucuz olması, fazla ekipman gerektirmemesi ve adezyon etkisinin cok olmamasıdır.
Dezavantajları: Fazla gaz verilenlerde ozellikle cekumde perforasyon ve kavitasyon riski vardır. Nonkontakt bir metod olmasına rağmen hasta hareket ettiği icin temas edince doku hasarı artabilir. Dikkat edilmeyen vkalarda perforasyon riski de vardır.
Nd-YAG laser tedavisi:Akut alt GİS kanamalarında uygulanabilir. Başarı oranı yuksektir. Ancak pahalı olması, portable olmaması ve yuksek oranda komplikasyonları nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır.
İnjeksiyon tedavileri : Tek başlarına veya endoskopik termal tedavi yontemleriyle birlikte uygulanabilirler. Guvenilir, ucuz ve etkili tedavi yontemleridir. En cok kullanılan maddeler; epinefrin, siyanoakrilat, polidokanol, alkol, etanolamin , trombin, fibrin, hipertonik tuzlu su yada hipertonik tuzlu su+ epinefrin kombinasyonudur. Uygulandıklarında lokal tamponad, skleroterapi veya lokal tamponad+lokal vazokonstriksiyon yapıcı etkileri vardır. Bazı lezyonlarda, ozellikle cekumdaki lezyonlarda termal koagulasyon yontemlerinden once dilue edilen epinefrin injeksiyonu ile lezyon mukozadan hafif yukseltilerek tedavinin başarısı arttırılabilir.
Mekanik Tedavi Yontemleri : 1-Metalik Klipsler: Uygulanmaları kolay ve başarı oranları yuksektir. Kanayan damara uygulanınca kanama hemen durdurulabilir.Başarı oranları injeksiyon tedavilerinden daha yuksektir. Kanamanın tekrarlama olasılığı metalik klips uygulananlarda % 8,3, injeksiyon tedavilerinde % 33,3’tur. Dieulafoy’s lezyonlarındaki başarı oranları % 91.7 dir.
2-Bant ligasyonu: Alt GİS kanamalarında da kanamaların durdurulmasında yararlı bulunmuştur. Multiple bantlar uygulanır. Ozellikle arteriovenoz malformasyonlar, polipektomi ve divertikul kanamalarında başarılı sonuclar alınmıştır.
3-Cıkarılabilir snare: Ozellikle postpolipektomik hemorajilerde kanayan yere uygulandığında kanamayı buyuk oranda durdurur.
Alt GİS kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son birkac yılda artmıştır. İnjeksiyon tedavileri ile termal tedaviler arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Sağlık kuruluşundaki mevcut imkanlara, endoskopistin tecrubesine ve lezyonun durumuna gore endoskopik tedavi yontemlerinden birisi tercih edilebilir.

II Medikal Tedaviler :
Nonspesifik tedaviler: Koagulasyon ve trombosit anormalliklerin duzeltilmesi, kan ve taze donmuş plazma transfuzyonları ile gerekli durumlarda demir replasmanı uygulanabilir.Kombine hormon tedevaileri:Ozellikle tekrarlayan anjiodisplazik kanamaların tedavisinde Etinil ostradiol (0.035-0.05 mg) ve norethisterone (1 mg) kombinasyon tedavisi yararlı bulunmuştur.Vazopressin infuzyon tedavileri: Alt GİS kanamalarında intravenoz ve intraarteriyel vasopressin infuzyon tedavileri de uygulanabilir.
III. Radyolojik Girişimler (Anjiografik tedaviler)
Ozellikle superselektif embolizasyon tedavisi,şiddetli alt GİS kanamalarında başarıyla uygulanabilmektedir. Bu yontemde kullanılan başlıca ajanlar, gel foami polyvinyl alkol Ethiblock, mikrokoil ve bunların kombinasyonlarıdır. Kanamayı durdurma da başarı oranı % 66-93 kadardır. Anjiodisplazik lezyonlarda kanamanın tekrarlanma oranı % 17 iken divertikullerde sadece % 5 tir. İskemi gelişimi en onemli dezavantajıdır ve % 0- 33 oranında gorulmektedir.
Bu yontemle gerekli hastalara vazoıpressin tedavisi de uygulanabilir.

C- ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN BAZI SPESİFİK TEDAVİ YONTEMLERİ
Alt GİS kanamalarının % 60’ını oluşturan divertikul ve anjiodisplazilere bağlı kanamaların buyuk kısmı intermittan şekilde birkac gun devam ettikten sonra kendiliğinden durur. Mortalite ve morbiditesi yuksek olduğu icin zorunlu durumlar dışında acil cerrahiden uzak durulmalıdır. Ciddi, sebat eden alt GİS kanamalarında cerrahiye ihtiyac doğabilirse de konservatif tedavide ısrarlı olunmalıdır. Divertikullerin coğu tekrar kanamaz ve cerrahi tedavi gerekmeden taburcu edilirler.

1- Anjiodisplaziler:
Sıklıkla ileocekale yakın kolon bolgesinde lokalize olan, 1-10 mm caplarında, ileri yaşlarda artan , coğunlukla sonradan gelişen lezyonlardır. Ancak kolonun diğer bolgelerinde, mide, duedenum, jejenum ve ileumda da gorulebilir. Genellikle subakut ve rekurrent kanarlarsa da % 15 vakada massif kanamaya sebep olabilirler. Kanayan vakaların yaklaşık % 90’ı kendiliğinden durur. Kanayan anjiodisplazilere, % 50 ‘sinde kalp hastalığı ve % 25’inde ise aort sterozu eşlik eder. Aort kapak replasmanı endikasyonu olan ve endoskopik tedavinin başarılı olmadığı vakalarda once kapak replasmanı yapılmalı, sonra ise endoskopik tedavi tekrarlanmalıdır.
Oncelikle akut kanama kontrol edilerek hastanın hemodinamisi duzeltilmeye calışılır. İkinci aşamada kolonoskopik tedavi uygulanır. Spesifik tedavide ilk tercih kolonoskopik tedavi olmalıdır. İşlem sırasında kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, tanısal olmadığı icin biyopsi alınmamalıdır. Bu lezyonlar kan basıncı ve volum acığından etkilendiği icin, kanamalı hastaya yeterli sıvı tedavisi yapıldıktan sonra endoskopik girişim yapılmalıdır.
Kolonoskopik tedavide en sık heater probe ve biopolar elektrokoagulasyon yontemleri kullanılır. Kolonoskopide tesedufen saptanan, kanamasız vaskuler lezyonların tedavi edilip edilmemesi tartışmalıdır.
Kolonoskopide lezyon saptandığında endoskopistin tedavi tecrubesi yoksa, ya da endoskopik tedavi başarısız ise veya lezyon geniş olduğu icin endoskopik girişim uygulanamıyorsa sağ hemikolektomi uygulanmalıdır. Buna rağmen kanama devam ederse, anjiografi tamamen normal, kolonoskopi ve ince barsak pasaj grafisi de tanısal değilse subtotal kolektomi uygulanabilir.
Anjiodisplazi endoskopik tedaviler sıklıkla başarılıdır. Bu hastalarda sıklıkla cekum ve sağ kolonda yuzeyel lezyonlar var. Kanamaların coğu genellike kendiliğinden durur. Bazı vakalarda intermittant kanama gorulur. Bazılarında ise aşırı akut kanama ve transfuzyon gerektiren anemi de gorulebilir.
Tedavide injeksiyon tedavisi ya da Termal Koagulasyon metodlarından biri (Monopoloz elektrokoagulasyon, Bipolar elektrokoagulasyon, Heatre probe, Argon plazma koagulasyon ve Nd- YAĞ laser tedavisi) uygulanabilir.

Ancak ilk tercih Termal tedavi yonteleri olmalıdır. Bunlarda başarı oranı % 50-87 kadardır. Bipolar koagulasyon tedavisinde % 5 oranında şiddetli gec kanama riski vardır.
Ayrıca bu tedavilere ait prespektif randomize calışma yok. Performasyon riski olduğu icin ust gastroduonel kanamalara gore daha duşuk guc kullanılır.
Performasyon riski nedeniyle kolon distansiyonu minimumda tutulmalıdır.
İnjeksiyon tedavisi ise aktif kanama ve sızıntıyı genellikle durdurur. Tedavide ikinci tercih olmalıdır. İnjeksiyon tedavisinde sklerozan ve diğer irritant maddelerin enjeksiyonu daha az tercih edilir.
2- Kolon divertikulleri:
Yaş ilerledikce sıklığı artan, coğunlukla kolon duvarının butun katlarını icermeyen psododivertikuller gorulur. Genellikle distal kolonda lokalize olurlar ve kolon divertikulleri olan hastaların sadece % 3-5’inde kanama gelişir. Anjiografi kateterinden vazokonstiktor ajan verilerek vakaların % 90’nında kanama kontrol edilebilir. Sağ kolon divertikuller kanamaların % 80’i anjio sırasında verilen vasopressin infuzyonu ile kontrol altına alınır. Kanama odağı sol kolonda ise intravenoz vazopressin infuzyonu da intraarteriyel infuzyon kadar etkilidir.
Divertikuller kanamalarda kolonoskopik tedavilerde başarıyla uygulanabilir. Konserratif tedavilere gore kolonoskopik tedavilerden sonra tekrar kanama riski de daha azdır.
Kolon divertikullerinin kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son zamanlarda cok artmıştır. Bu hastalarda injeksiyon tedavisi, Termal koagulasyon tedavileri ve mekanik tedaviler uygulanabilir. En sık onerilen yontem, doğrudan doku temasının sağlandığı Termal koagulasyon yontemleridir.
Divertikuldeki visible vessel lezyonlarına bağlı rekurent kanamalar da tedavi ile kolaylıkla onlenerek hastaların cerrahi tedaviye gitme oranı azaltılabilir. Ancak kolon mukozası ince olduğundan perforasyon riski nedeniyle duşuk elektrik enerjisi kullanılmalıdır.
Kanayan visible vessel’de Epinefrin (1:20.000 dilisyonda) 4 kadrana, cepecevre uygulanır. Kanamayan visible vessel lezyonlarında ise Bipolar koagulasyon (10-15 W gucunde) daha cok tercih edilir.
Divertikul icinden kan geliyorsa 5-10 ml epinefrin (1:20.000 diliasyonda) divertikul icine cepecevre enjekte edilir. Pıhtı varsa epinefrin 1:20.000 dilisyonda pıhtının cevresine ve altına enjekte edilir.
Divertikullerde coğu kanama spontan olarak durabileceğ unutulmamalıdır. Ayrıca ozellikle multapil divertikul varsa kolonoskopi dikkatlice yapılmalıdır.

3-Tumor kanamaları:
Tumor kanamalarındaen iyi tedavi yontemi argon plazma(APC) koagulasyonudur Dokuya temasın olmadığı ve sınırlı peretrasyon sağlanan APC kanayan dokunun koagulasyonunda etkili bir yontemdir. İntratumoral enjeksiyon icin saf etanol da kullanılabilir. Ancak kontakt termal ablasyon yontemleri ve injeksiyon tedavileri fazla başarılı bulunmamıştır.
4-Radyasyon hasarı:Radyasyon koliti ve Multiple telenjektaziler kolonun herhangi bir yerinde gorulebilirse de en yaygın olarak distal kolon ve ektumda gorulurler. Bu lezyonlara bağlı kanamaların tedavisinde genellikle multipolar elektrokoagulasyon ve doku temasının olmadığı APC ve Nd-YAG laser tedavisi tercih edilir. Son yıllarda kullanılmaya başlanan Potasyum Titanyl Phospate Laser Tedavisi ( 2 seans, 4-10 W gucunde) radyasyona bağlı kanamalarda cak yararlı bulunmuştur. Ancak bu tedavi ile rektal ulser gelişme riski fazladır.
Rektal radyasyon koliti anal kanala kadar uzanmışsa tedavi oncesi bir lokal anestezik ajanla sinir blokajı yapılması ya da genel anestezi uygulanması onerilir.
Bu hastaların tedavisinden sonra stenoz gelişme riski var. (Tablo-4)

Tablo – 4 Radyasyon kolitinde endoskopik tedavi endikasyonları



Radyasyondan sonra kronik hematokezya gelişmesi 6 aydan uzuzn suren transfizyon gerektiren anemi Medikal tedaviye cevapsız kanama Rekument tumor, fistul ve striktur bulunmaması


5-Post Polipektomi hemoraji:Polipektemi veya biyopsi sonrası hemen kanama başlar. Ya da 2 hafta sonra gec kanama gorulur.
Coğu kanama spontan olarak durur. Kan transfizyonu ve endoskopik işlem gerekmez.
Kanama devam ediyor ya da şiddetliyse endoskopik olarak injeksiyon tedavisi, termal metodlar ya da kombine tedaviler uygulanabilir. Ayrıca endoskopik bant ligasyonu ve endoskopik metalik hemoklip de yararlı bulunmuştur.
6-Kolonik varisler:Genellikle portal hipertansiyonda gorulurler. İnsidansı % 1-8 oranındadır. Kanama nadir gorulmesine rağmen masiftir ve fetal olabailir. Cekum ve rektumda sıktır.
Tedavide endoskopik varis ligasyon ve skleroterapi uygulanabilir. Nekroz ve performasyon acısından dikkatli olunmalıdır. Kolonik varis tedavisinde N-butyl-2-cyanoacrylate da tedavide kullanılabilir. Cyanoacrylate dilue edilmeden yada 1: 1 oranında lipiodal ile dilue edilerek kullanılır. Lipiodal konsantrasyonu arttıkca embolizasyon riski deartar.



7-Anorektal orjinli gasrtointestinal kanamalar:
Akut alt gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık % 10’unu oluşturur. Hemoroidler ve anal fissurler en sık gorulenlerdir. Endoskopik hemoroidal ligasyon, internal hemoroidlerde etkili ve emniyetli bir yontemdir Hemoroidlerde bipolar elektrokoagulasyon ve heater prota tedavileri de uygulanabilir. Kronik kanayan internal hemoroidlerde heater probe ve bipolar koagulasyonun komplikasyonları benzer bulunmuştur. Fakat heater probe ile yapılan tedavide başarı oranı yuksek ve semptomlar daha kısa surede duzelmesine rağmen, ağrı da daha fazla gorulur. Anal fissur gelişmesi, işleme bağlı kanama ve rektal spazm gibi komplikasyonlar ise bipolar elektrokoagulasyonda yaklaşık 2 kat daha fazladır.



İnce Barsakların değerlendirilmesi

Ust GİS kanamalarının ekarte edildiği ve kolonoskopinin negatif olduğu hastalarda ince barsaklar da değerlendirilmelidir. Push entereskopi ile jejenumun 60 cm distaline kadar olan bolge gosterilebilir. İnce barsak grafisi ve enteroklizis ile ince barsak tumorleri, ulserleri ve Crohn hastalığı tesbit edilebilir. Gerekli durumlarda selektif SMA anjiografisi ve sintigrafik yontemlerle de kanama yeri tayin edilebilir. Endoskopik yontemlerle saptanan kanama odakları uygunsa heater probe, laser veya elektrokoagulasyonla tedavi edilebilir. Secilmiş olgularda, ozellikle anjiodisplazik kanamalarda vazopressin infuzyonları ve selektif embolizasyon tedavi yontemleri uygulanabilir.


[h=2]Aydın Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]