Alt ıslatma (enurezis)Klinik pratikte enurezis (enourin: Yunancada idrar yapmak) olarak da tanımlanan alt ıslatma; cocuğun gunduz ya da gece saatlerinde uzerini ya da yatağını ıslatması olarak tanımlanır. En az uc ay boyunca haftada en az iki defa olması ya da alt ıslatmanın cocukta ve ailede ciddi sıkıntı yaratması tedavi koşulu olarak kabul edilebilir.

Sadece gece saatlerinde olabilir, hem gece hem gunduz olabilir, sadece gunduz saatlerinde olabilir. Cocuğun tuvalet kontrolunu hic başaramadığı durumlar primer (birincil) tip olarak kabul edilir. Eğer cocuk altı ay, bir yıl gibi bir sure tuvalet kontrolunu başarmış ve sonradan alt ıslatması başlamışsa sekonder (ikincil) tip olarak kabul edilir.

Primer tipte idrar kesesi (mesane) kontrolu hicbir zaman kazanılmaz, butun olguların yuzde seksenini oluşturur, genellikle geceleri yaşanır, coklukla da genetik, biyolojik ve gelişimsel nedenlere bağlanır.
Sekonder tipte mesane kontrolu kazanılır ancak sonradan kaybedilir, butun olguların yuzde yirmisini oluşturur, genellikle organik ve psikolojik nedenlere bağlanır.

Erkek cocuklarda kız cocuklardan iki kat daha fazla gorulur. Beş yaşındaki cocukların beşte birinde, altı yaşındakilerin sekizde birinde, yedi yaşındakilerin onda birinde, on yaşındakilerin de yirmide birinde gorulur.

NEDENLERİ

Alt ıslatmanın nedenleri ceşitlidir

- Genetik yatkınlık: Cocuğun birinci dereceden akrabalarının da cocukluğunda alt ıslatma (enurezis) oykusu sıktır. Yapılan bazı araştırmalarda 12, 13 ve 22. kromozomlarda anormallikler saptanmıştır. Kesin genetik odak bulunmamışa da, enurezisli cocukların kabaca yuzde sekseninde aile oykusu saptanır. Anne ve babadan bir tanesinde varsa cocuk icin olasılık yuzde eli, ikisinde de varsa yuzde yetmiştir.

- Uyku ile ilgisi araştırılmıştır. Alt ıslatma en sık uykunun ilk ucte birlik diliminde ve derin uyku evresinde ortaya cıkar. Alt ıslatması olan cocukların uykudan uyanmalarının daha zor olduğunu, mesane dolgunluğunu hissetmediklerini ileri suren araştırma sonucları ortaya konulmuştur. Adenoid hipertrofisi (geniz eti şişkinliği) uyku apnesine ve idrar kacırmaya neden olabilir.

- İdrar yolları ve kesesi (mesane) yapısında anatomik ve fizyolojik problemler araştırılmış ve bu cocuklarda fonksiyonel mesane kapasitesinin (boşalma anındaki hacim) duştuğu, ayrıca mesanede detrusor kasının fonksiyonunda tutarsızlıklar olabildiği gosterilmiştir.

- Bazı durumlarda antidiuretik hormonun gunluk salınım surecinde anormallikler, idrar sodyum ve potasyum atılımında gun ici anormallikler, endojen arjinin vazopressin uretimi olabileceği one surulmuştur.

- Psikiyatrik etkenlerin rolu sekonder tip enureziste daha fazladır ama primer tipte de cok gorulur. Sosyoekonomik duzeyi duşuk toplumlarda ve kalabalık ailelerde, travma gecmişi olan cocuklarda enurezis sıklığı daha fazladır. Enurezis; cocuklarda gorulebilecek depresyon, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk gibi bircok psikiyatrik hastalığın belirtilerinden bir tanesi olabilir. Tuvalet eğitiminin yetersiz olması, disiplinsizlik vb davranış problemleri de enurezis sıklığını arttırabilir.

- Diabetes mellitus ve insipidus, orak hucreli anemi, epilepsi, alkol, kahve, kola, aşırı soğuk hava, aşırı sıvı alımı, idrar yolunun bakteriyel ve mantar enfeksiyonları (sekonder tipin yuzde otuz nedeni), bobrek yetmezliği, norojenik mesane, myelomeningosel, spinal kord tumorleri de enurezis nedenleri arasında sayılabilir.

TANI KOYMA

Oncelikle ayrıntılı bir anamnez (hasta oykusu) alınır. Enurezisin primer veya sekonder tip mi olduğu, sıklığı ve yoğunluğu, kuru kalma periyodu, alınan sıvı miktarı, işeme pratikleri ve şekli, ayrıca beslenme rejimi, idrarda acıma, yanma, koku, sık idrara cıkma vb yakınmalar, başka davranış problemleri eşlik edip etmediği, genel ruhsal durumu, fizyolojik bir hastalığı olup olmadığı ve uygulanan tedaviler, cocuğun tuvalet eğitimi, ailenin probleme yaklaşımı oğrenilir.

Enurezisli cocukların fizik muayeneleri genellikle normaldir. Ancak kuşkulu durumlarda karın, kasık bolgesinin, genital organların ayrıntılı muayenesi ve norolojik muayene yapılmalıdır.

Daha ileri incelemeler gerektiğinde bazı laboratuar taramaları yapılabilir. İdrar analizi, idrar kulturu, fonksiyonel mesane kapasitesi olcumu, gaytada parazit incelemesi, lumbosakral grafi, urodinamik değerlendirme, ultrasonografi, voiding sistouretrogram, intravenoz pyelogram vb bircok inceleme yonteminden yararlanılabilir.

AYIRICI TANI

Enurezis genellikle monosemptomatiktir, yani tek başına gorulur. Ama enurezise neden olabilecek butun hastalıklar akla gelmeli ve gereken tanı araclarına başvurulmalıdır.

Enurezis nedeni olabilecek fizyolojik hastalıklar ekarte edildikten sonra psikiyatrik acından da ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Enurezis; cocuğun ozguveninin yıkan, gun boyu huzursuz eden, kaygı uyandıran bir durumdur. Seyrek olarak da cocuğun farkındalığı zayıf olur, cok umurunda olmaz. Enurezis genellikle tek başına gorulur ancak depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, zeka geriliği, sosyal fobi, selektif mutizm, ozgul fobi (yalnız yatamama, kapalı alan korkusu vs) gibi bircok durumda da hastalığa eşlik eden belirtilerden birisi olarak gorunebilir.

TEDAVİ

Enurezisin nedeni diabet, bobrek hastalığı vb fizyolojik hastalıklardan kaynaklanıyor ise, o hastalığa uygun tedavi ilgili branş hekimlerince yapılır.

Psikiyatri kliniklerinde enurezis tedavisi cok yonludur.

Oncelikli tedavi yaklaşımı davranışcı terapi teknikleri ile cocuğun ve ebeveynin motivasyonu ile tedavi işbirliğini arttırmaktır. Anne babalara; rencide etmeden, kararlı ve tutarlı bir yaklaşımla cocuğu kuru kalmaya ozendirmeleri oğretilir. Cocuğun gunluk su alımı, tuvalet eğitimi duzenlenir. Sıvı alımının kısıtlanmasının mutlak yararı gosterilmemiştir ancak gunluk sıvı ihtiyacının buyuk kısmı gunduz saatlerine aktarılarak gece işemeleri azaltılabilir. Islatma saatinden kısa bir sure once tuvalete kaldırılarak, cocuğun kuru kalkması, kuru kalktığı gunlerin odullendirilmesiyle de alt ıslatmadan kalktığı gunlerin arttırılması sağlanabilir.

Enurezis tedavisinde kullanılan ceşitli ilaclar vardır ve yararlılığı cok yuksektir. En sık kullanılan imipramin adlı ilacın etki mekanizması bilinmez, sodyum ve potasyum atılımını azaltarak idrar cıkışını ve ozmolal klirensi azalttığına inanılır ve etkinliği yuksektir. Sık kullanılan diğer bir ilac desmopressin olarak bilinir, gece idrar miktarını azaltır. Daha az sıklıkta olmak uzere prostoglandin sentez inhibitorleri, mesterolone, antikolinerjik kalsiyum antagonisti, karbamazepin, oksibutirin hidroklorid gibi ilaclar da sınırlı yararları ile kullanılmıştır.

Cocuğun; idrar kesesini (mesanesini) daha iyi kontrol etmesini oğretmek amacıyla ceşitli egzersizler onerilmektedir. Gunduz saatlerinde idrar yapmanın olabildiğince geciktirilmesi, idrar yapılırken mesanenin birkac defada boşaltılması gibi davranışlar oğretilir.

Cocuk altını ıslattığında alarma vererek uyandıran alarm cihazları, yararlılığı yuksek olmasına rağmen cok yaygınlaşmayan tedavilerden bir tanesidir.

Hipnoz, akupunktur gibi bazı tedaviler de sınırlı yararlanılma kullanılagelmiştir.
Uzm Dr Ahmet Cevikaslan
Cocuk Ve Ergen Psikiyatr


[h=2]Antalya Cocuk Psikolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]