Akciğer nakli (transplantasyon)
Neden akciğer nakline ihtiyac duyulur?
Sağlıklı akciğerler: Vucudunuzdaki her hucre işini yapabilmek icin oksijene ihtiyac duyar. Bir hucre oksijen kullandığında acığa cıkan karbon dioksit hızla uzaklaştırılmalıdır.
Nefes aldığınızda oksijen İCERİ girer, karbon dioksit DIŞARI cıkar. Kanınız oksijeni akciğerlerden hucrelere taşır ve karbon dioksiti dışarı atılmak uzere akciğerlere taşır. Kalp kanı akciğerlere ileten ve akciğerlerden donen kanı alan bir pompadır.
Sağlıklı akciğerler ile ancak oksijen ihtiyacının arttığı aşırı egzersiz ve yuksek irtifada bulunduğunuzda nefes darlığı hissedersiniz.
Sağlıklı olmayan akciğerler: Bu durumda her zaman “nefes darlığı” ve “tukenmişlik” hissedebilirsiniz. Hasarlanmış akciğerler hucrelerin ihtiyacı olan oksijen ve karbon dioksit dongusunu sağlayamazlar. Hucreler de daha fazla solunum gereksinimi icin sinyal gondermeye başlarlar. Bu suregen bitkinlik ve artmış solunum işi hayat kalitenizi azaltır. Eğer vucudunuz yeterli oksijen temini ve karbon dioksit atılımını sağlayamaz ise omrunuz de kısalabilir. Akciğerleriniz ekstra oksijen ve diğer tedavilerle duzelmeyecek kadar ileri derecede hasar gormuşse siz “akciğer nakli” adayı olabilirsiniz.

Akciğerleri etkileyen hastalıklar nelerdir?

Akciğer nakili gerektirebilecek bircok hastalık vardır. Bunlar:

• Kronik tıkayıcı akciğer hastalığı (KOAH) ve/veya amfizem (%36): sigara icimine bağlı alfa-1 antitirpsin yetmezliği (kalıtsal; %7.6) ve diğer nedenler.
• Akciğer fibrozu (nedbe) (%20)
• Kistik fibroz (%16)
• Primer akciğer hipertansiyonu (%3.5)
• Sarkoidoz (%2.6)
• Bronşektazi (kronik hava yolu enfeksiyonu ve hasarı; %2.8)
· Lenfanjiyoleyomiyomatoz (LAM; %1)
• Doğumsal kalp hastalığı (Eisenmenger sendromu ile birlikte) (%0.8)
• Tıkayıcı bronşiyolit (tekrar nakil) (%1.2)
· Tıkayıcı bronşiyolit (%0.8)
· Tıkayıcı olmayan bronşiyolit (tekrar nakil) (%0.9)
· Akciğerin Langerhans hucre histiyositozu (eozinofilik granulom veya histiyositoz X olarak da bilinir)
· Kanser (%0.1)
· Diğer (%5.1)

Ne tur nakil olabilir?
Tek-akciğer veya Cift-akciğer nakili
Tek akciğer ya da cift akciğer nakili olup olmamasına cok detaylı araştırma, tetkik ve konsultasyonlar sonucunda organ nakil konseyi karar verecektir.
Kalp-Akciğer Nakili
Her iki organı da geri donuşumsuz hasara uğratan bir hastalık ya da kombine hastalıklar varlığında kalp-akciğer nakili yapılabilir.
Cocuk akciğer nakili
Genellikle şu durumlarda yapılır:
• Son-safha akciğer hastalığı olan kistik fibrozlu hastalarda
• Akciğer hipertansiyonu (PPH)
• Akciğer fibrozu (nedbe)

Akciğer nakili sizin icin bir tedavi seceneği olabilir mi?

· Akciğer nakilinin etkin bir tedavi olduğu bir hastalığınız varsa,
· Tıbbi tedaviye cevap vermeyen ciddi ve ilerleyici hastalığınız varsa,
· Cerrahi ve sonrası tıbbi tedavinin risklerini kabul etmeye hazırsanız,
· Cerrahi ve sonrası tıbbi tedaviyi fiziksel olarak kaldırabilecek iseniz,
· Sigara icmiyorsanız ve ilac ve alkol suistimali (kotu kullanımı) yapmıyorsanız
· Cerrahi prosedur veya bağışıklığı baskılayıcı tedavi kullanımıyla daha da kotuleşebilecek onemli bir tıbbi hastalığınız yoksa
· Gunluk aktiviteniz onemli olcude kısıtlanmışsa,
· Sınırlanmış hayat beklentiniz varsa,
· Ayaktan rehabilitasyon potansiyeliniz varsa
· Kabul edilebilir beslenme durumunuz varsa,
· Yeterli psikososyal profiliniz ve emosyonel desteğiniz varsa
Nakile uygunluğunuz nasıl değerlendirilecek?

Doktorunuz sizi bir nakil merkezine refere etse de bu hemen bir nakil adayı olarak kabul edildiğiniz anlamında değildir. Fiziksel ve psikolojik olarak değerlendirilmeniz gerekmektedir. Siz ve en az bir yakınınız ile nakil merkezinde goruşme yapılacaktır. Fiziksel durumunuzu ortaya koymak icin bir seri teste tabi tutulacaksınız. Bu testler:

Kalp
• Basıncları ve kan sağlama durumunuzun tespiti icin kalp kateterizasyonu (bu test buyuk bir toplar damar icinden – genellikle kasıktan – bir kateterin kalbinize kadar ilerletilmesini gerektirir ve goruntu alınırken de bir boya kateter icinden kalbinize enjekte edilir)
• Kan sağlama durumunuzun ve kalp fonksiyonlarının tespiti icin nukleer kardiyoloji calışmaları (bu işlem de kırmızı kure hucrelerini işaretlemek icin radyoaktif madde verilmesini gerektirir)
• Kalbin elektriksel aktivitesini tespit etmek icin elektrokardiyogram
• Kalp kasının ve kapakcık fonksiyonlarının ve akciğer basınclarının tespiti icin ekokardiyogram (kalp ultrasonu)
Akciğerler
• Akciğerlere kan ve hava desteğini tespit etmek icin Ventilasyon/Perfuzyon taraması (bu girişim bir toplar damara radyoaktif izleyici enjekte edilmesini gerektirir)
• Akciğer boyutlarını ve fonksiyonlarını tespit etmek icin akciğer fonksiyon testleri (bir makine icine hava uflemeyi ve icinden hava cekmeyi gerektirir)
• Goğus bilgisayarlı tomografisi, akciğerlerinizin uc boyutlu (sagital-koronal-aksiyel) goruntulenmesi icin
Diğer
• Laboratuvar testleri: Kan grubu tayini, nakil yapılan akciğerin red veya ciddi bir iltihaplanma riskinin ve diğer organ fonksiyonlarının tespiti
• Kemik yoğunluk testi (dansitometre)
• Egzersiz kapasitesi
• Doktorunuzun tam anlamıyla bir değerlendirme yapmak adına gerekli gorduğu diğer testler. Testlerden, goruşmelerden ve sizin tıbbi hikayenizden elde edilen tum bilgi sizin akciğer nakli adayı olup olmadığınızın kararında yol gosterecektir.
Akciğer nakili ekibi, sizin programın gereklerini karşılayabilecek yeterli maddi ve sosyal desteğinizin olup olmadığını da araştıracaktır.
Farklı nakil programları nakil değerlendirmesi icin ek kriterlere sahip olabilir.

Akciğer Nakilinin Faydaları ve Riskleri

Faydalar
Akciğer nakili ile hayat beklentisi ve buyuk oranda hayat kalitesinin iyileşmesi potansiyeli vardır. Akciğer nakili sonrası ne kadar uzun yaşayacağınızı tahmin etmek imkansızdır. Sağkalım icin en kritik donem nakil sonrası ilk yıldır; bu surecte cerrahi komplikasyonlar, red ve enfeksiyon sağkalım icin buyuk tehdittir (bakınız aşağıda Riskler).
İlk yılı yaşayabilen hastaların 3 yıl veya daha uzun yaşama şansı oldukca yuksektir. Gunumuzde 15 yıl ve daha uzun yaşayan akciğer nakili yapılmış hasta vardır.
Her nakil programının kendi programı icin sağkalım istatistikleri mevcuttur. Amerikan nakil programlarının istatistikleri UNOS (Organ Paylaşımı icin Birleşmiş Ağ)’un internet sayfasında mevcuttur (www.unos.org). Kanada organ programları icin www.cst-transplant.ca adresinden bilgi alabilirsiniz. Ayrıca Avrupa organ nakili programı hakkında da www.esot.org adresinden bilgi elde edilebilir. Bu internet sayfasından elde edeceğiniz bilgileri lutfen doktorunuzla paylaşın ve danışın.

Riskler
Red ve enfeksiyon akciğer nakilinin en onemli iki komplikasyonudur. Bu komplikasyonların oluşmaması veya oluşsa da kontrol altında tutulması icin doktorunuzla tamamen bağlantı halinde olmanız gerekir.

Red
Size nakil yapılan akciğerler vucudunuza “yabancı”dır ve vucudunuzun bağışıklık sistemi – vucuda bir bakteri ya da virus girdiğinde yok etmeye calıştığı gibi – yeni akciğerlerinizi yok etmeye (red) calışacaktır. Bağışıklık sisteminiz sizi hastalıklardan korumaya yardım eder, ancak sizin nakil edilen akciğerlerinizi harap olmaktan korumak icin bağışıklık surecinin buyuk oranda durdurulması gerekir.
Bağışıklığı baskılayıcı (anti-red) ilaclar doktorunuz tarafından red procesinin yavaşlatılması ve kontrol altına alınması icin recete edilecektir. Eğer sizin bağışıklık sisteminiz bu baskılayıcı tedaviyi kırarsa reddi kontol ve tedavi etmek icin diğer ilaclara gereksinim olacaktır.
Doktorunuzun recete ettiği tum ilacları kullanmanız red procesini onleme veya kontrol etmenize yardım edecektir. Ancak, bazen en iyi cabanıza rağmen red meydana gelebilir. Reddin gorulduğu en olası zaman dilimi nakil sonrası ilk 3 aydır. Redde bağlı bulgular ateş, titreme, grip-benzeri ağrılar, ve nefes darlığıdır. Nakil ekibiniz size bu bulgular geliştiğinde hemen kimi arayacağınızı soyleyecektir.
Bazen dikkat cekici bulgular olmadan meydana gelebilecek reddi tespit etmek icin duzenli kontroller, akciğer radyografileri ve solunum testleri de gerekebilir. Bazı nakil programlarında bu “sessiz” reddi tespit etmek icin bronkoskop denilen bir cihazla hava yoluna girilerek en derin noktadan kucuk biopsiler (5-8 adet) alınmaktadır.
Bağışıklık sistemini baskılayıcı “ilac kombinasyonları” şunları icermektedir: prednizon, siklosporin veya takrolimus, azatiyopirin veya mikofenolat, veya diğer ilaclar (immunoglobulin, antitimosit globulin, rituksimab, vb). Bu ilacların dozları ilac kan seviyelerine, red veya yan etkilere bağlı olarak doktorunuz tarafından ayarlanacaktır.

Enfeksiyon
Bağışıklığı baskılayıcı ilaclar kullandığınız icin, bağışıklık sisteminiz vucudunuza giren bakteri ve viruslerle yeterince mucadele edemeyecektir. Cok ciddi boyutlara ulaşabilen enfeksiyonlara daha duyarlı olacaksınız. Enfeksiyonun onlenmesinde cok onemli bir rolunuz var – enfeksiyona maruziyeti onlemek icin yonergelere cok sıkı uymanız ve enfeksiyon belirtileri olduğunda hic zaman kaybetmeden bildirmeniz gerekmektedir.

Diğer Komplikasyonlar
İlac verilme yeri problemleri, nakledilen akciğerin fonksiyonlarında uzun-donem problemler ve bazı tip kanserler gibi diğer bircok komplikasyon olasıdır. Organ nakil ekibiniz ve doktorunuz bu potansiyel komplikasyonları sizinle nakil oncesi tartışacaktır ve nasıl ustesinden gelebileceğiniz konusunda size yardımcı olacaktır.

Bir Akciğer Programına Kabul Edildiğinizde Neler Olacak?

Bir merkezde nakil programına kabul edildiğinizde “akciğer nakili” yapılmak uzere “bekleme listesine” yerleştirileceksiniz. Her nakil merkezinin takip ettiği kendi kurallarının olmasına rağmen genellikle size,

• Organ beklerken bazı olağan testler verilecek
• Cerrahi icin olası en iyi fizik guce kavuşmanız icin “sağlıklı yaşam” rejimine başlatılacaksınız; egzersiz, iyi beslenme, sigara yok, ve cok sınırlı ya da hic alkol kullanımı olmayan
• Yerleşme ve transportasyon, kanuni konular ve maddi konularda yardımcı olacak tibbi merkezin sosyal servisi ile bağlantı kurmanız sağlanacak
• Aile fertleriniz ile birlikte akciğer nakili oncesi, suresince ve sonrasında neler beklenebileceği konusunda danışmanlık yapılacak
• Verici (donor) akciğeri cıktığında ne yapacağınız size anlatılacak – orneğin, tibbi merkezden başka bir yerde yaşıyorsanız en hızlı nasıl organ nakil merkezine gelebileceğiniz size anlatılacak.

Verici akciğerinizi nasıl alacaksınız?

Amerika’da tum nakil icin uygun organlar UNOS tarafından duzenlenen bir listede sıralanmaktadır.; Kanada’da her merkezin kendi “bekleme listesi” vardır. Avrupa’da da Amerika gibi benzer listeleme (ESOT tarafından) yapılmaktadır. Bazı kriterler temel alınarak organ program nerkezleri listede verici organları potansiyel alıcılarla eşleştirmektedir (matching):

• Verici ve alıcı uygunluğu (kan grubu, akciğer boyutları)
• Alıcının akciğer hastalığının şiddeti ve akciğer nakilinin hastanın sağkalımını iyileştirme ihtimali. Her nakil merkezi bağlı bulunduğu kuruluşlar aracılığıyla verici ve alıcıyı eşleştirir, ancak her merkezin nakil adaylarını kabul veya red icin kendi kuralları vardır.
Bazı ulkelerin verici akciğerleri kabul etmek icin diğer bazı kriterleri olabilir, orneğin bekleme listesindeki alıcı sayısı.
Sizin verici akciğerleriniz olen ve nakil icin organları uygun hale getirilmiş bir insandan gelmektedir. Organ vericinizin adını asla oğrenemeyeceksiniz, cunku nakil merkezleri verici gizliliğine saygı gostermektedir. Nakil merkezinizle bağlantıya gecerek sadece isimsiz-imzasız minnettarlığınızı belirten bir mektubu verici ailesine gonderebilirsiniz.
Verici ve alıcı eşleştirme kriterleri zaman zaman değişiklik gostermektedir. Guncel bilgiyi edinmek icin yurt dışı ya da yurt ici organ nakil merkezleri ile bağlantıya gecebilirsiniz.

Cerrahi prosedur nedir?
Nakil ameliyatı saatler surebilir – yaklaşık bir saat sizin anestezi icin hazırlığınız ve monitorizasyon yollarının bağlanması, tek-akciğer nakili icin 4 ila 8 saat arası, ve cift-akciğer nakili icin 6 ila 12 saat. Eğer daha once goğus kafesiyle ilgili bir ameliyat gecirdiyseniz bu da ek zaman ihtiyacı doğurabilir.

Tek-akciğer nakili, hangi akciğer değiştirilecekse o tarafta yapılacak bir cilt ve goğus duvarı kesisinden gercekleştirilir. Cift-akciğer nakili, genellikle tum goğus duvarını kapsayan memelerin altından gecen bir kesiden (Clamshell incision) ya da fonksiyonu daha bozuk taraf daha once yapılacak şekilde başlanarak ardışık goğus duvarı kesilerinden de yapılabilir (sequential thoracotomies).

Ameliyat ya verici akciğerinin durumunun onaylanması haberi geldiğinde (verici hastanesi 1-2 saatlik mesafede ise) ya da herşeyden emin olmak adına verici akciğerlerinin alıcı hastanesine varması ile başlar. Once sizin akciğerlerinizin cıkarılma işlemi yapılır. Oncelikle fonksiyon yonunden (havalanması ve kanlanması; Ventilasyon/Perfuzyon testi ile tespit edilir) daha kotu olan taraftan başlanır. İki tarafta fonksiyonel olarak cok kotu ise CPB cihazı (kalp-akciğer pompası) (ameliyat oncesinde gereksinim duyulabileceği ongorusu ile bu cihaz ve ekibi her olgu icin hazır tutulur) ile ameliyata başlanır. Sizin akciğerleriniz oncelikle uygun ameliyat tekniği ile cıkartılır. Sizin bu işleminiz devam ederken bir veya iki cerrah da verici akciğerini arka masada ameliyat yapılabilmesi icin uygun bir şekilde hazırlığını yapar. Daha sonra da nakil cerrahı verici akciğerini oncelikle ana hava yolunu, daha sonra da sırasıyla akciğere kan goturen damarı (pulmoner arter) ve en son da akciğerden kalbe kan taşıyan damarı (pulmoner venler) tekniğine uygun bir şekilde dikerek bağlantısını sağlar (anastomoz). Cift-akciğer nakili işlemi yapılıyorsa aynı ameliyat basamakları diğer taraf icin de tekrarlanır.

Kalp-Akciğer nakili icin ameliyat ilerlerken dolaşımı sağlayacak kalp-akciğer pompasına bağlanacaksınız. Akciğerleriniz ve kalbiniz cıkarıldıktan sonra verici akciğerleri yukarıda kısaca anlatıldığı gibi ameliyat basmaklarından gecerek gerekli bağlantıları (anastomoz) sağlanır. Sonra verici kalbi, alıcı kalbin kulakcığının “cuff”ına (kol ağzına benzer; sırf bu amac icin yerinde bırakılmıştır) dikilerek bağlanır ve ana atar damar (aort) verici kalbinin aortuna dikilerek bağlanır.
Cerrahi tamamlandıktan sonra yoğun bakım unitesine (ICU: Intensive care unit) cerrahi sonrası toparlanma ve monitorizasyon icin transfer edileceksiniz. Yoğun bakımda birkac gun kalacaksınız (başka onemli bir sorun ortaya cıkmadığı takdirde!). Yoğun bakımdayken 1-2 gun suni solunum cihazı ile solutulacaksınız, aspire edebileceğiniz (nefes yoluna kacabilecek) veya bulantıya neden olabilecek mide iceriğini boşaltmak bir burun-mide tupu (nazogastrik tup), goğus boşluğundaki havayı ve kanı/sıvıları boşaltmak icin goğus tupleri, idrar sondası, boynunuzda ve kolunuzda damar ici sıvı ve ilacları vermek ve monitorizasyon icin kateterler bulunacaktır.

Yoğun bakımı terk ettikten sonra bir hastane odasına goturuleceksiniz. Ortalama hastenede kalış suresi merkezlere gore değişmekle birlikte 1 ila 3 hafta arasındadır. Bununla birlikte, bircok komplikasyon olabildiğinden bazı hastalar yoğun bakımda bazen haftalar hatta aylar kalabilmektedir!

Taburculuktan sonra neler olur?

Taburculuktan sonraki 90-gun icinde nakil merkezine kan testleri, solunum testleri, radyografiler, ve kondisyonunuzu tespit edici monitorizasyonlar icin sık ziyaretler yapacaksınız.
90-gunden sonra iyi iseniz, merkeze ziyaretler daha seyrek olabilecektir. Aynı zamanda kendi kendinize ağırlığınızı, kan basıncınızı, vucut ısınızı, akciğer fonksiyonlarınızı ve (şeker hastalığınız varsa) kan şekerinizi takip etmeniz istenecektir.
COK ONEMLİ NOKTA şudur: kesinlikle sigara yok, sınırlı alkol alımı olabilir ve iyi/dengeli beslenme. Yapabildiğiniz an bir egzersiz rehabilitasyon programına başlayacaksınız. Bu ya nakil merkezinde ya da profesyonel gozetim altında bir rehabilitasyon merkezinde gercekleştirilmelidir.

Sizin ve ailenizin taahutu

Akciğer nakili sizin ve ailenizin şunları yapmak icin gercek taahutunu gerektirir:
· Verici akciğeri icin beklme listesinde gecireceğiniz aylar ve yıllar icin iyimserliğinizi hic kaybetmeyin
· Ozellikle nakil ilaclarınızı alırken doktorunuzla bağlantı halinde olunuz
· Hayatta ikinci şansınızı en iyi şekilde değerlendirmek icin cok sağlıklı bir hayat tarzını devam ettirin

Doktorunuza ve Tıbbi Merkeze Sormanız Gereken sorular

Durumumun tedavisi icin akciğer nakili en iyi seceneğim midir?
Merkezinizde benim ihtiyacım olan nakil tipi icin organ ve hasta sağkalım oranlarınız nelerdir?
Bu merkezde yıllık bu tip kac tane nakil yapılmaktadır? Kac tanesi benim doktorum tarafından yapılmaktadır?
Ne kadar zamandır bu tip nakil ameliyatı yapmaktadırlar?
Sigortam ya da başka bir kurum tarafından (Sağlık Bakanlığı, vb) tarafından masrafların ne kadarı karşılanmaktadır? Ne kadar kendi cebimden odemek durumundayım?

Daha fazla bilgi icin

The United Network for Organ Sharing (UNOS) (Tel: 888) 894-6361, veya www.unos.org).
ACCP Lung Transplant Resources: www.chestnet.org/about/links/lungTransplant.php
AST (American Society of Transplantation) - http://www.a-s-t.org/
CST (Canadian Society of Transplantation) - www.cst-transplant.ca
ESOT (European Society for Organ Transplantation) - www.esot.org
Avusturalya (Transplant Australia) - http://www.transplant.org.au/
Scandinavian Transplantation Society - http://www.sts2006.com/

Ek kaynaklar

www.thoracic.org
www.yourlunghealth.org
www.goldcopd.com
www.copdresourcenetwork.org
www.nationaljewish.org
www.lungusa.org
www.smokefree.gov/talk.html
www.centerwatch.com
www.chestnet.org

Akciğer Nakli ile ilgili Guncel bazı bilimsel yayınlar
1. Surgical techniques: lung transplant and lung volume reduction (http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/66 ) - 2009
2. Lung Donor selection and Management
(http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/28) - 2009
3. selection of Candidates for Lung Transplantation (http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/20) - 2009
4. Early and Intermediate Outcomes after Lung Transplantation Using Lung Donation after Cardiac Death (The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 28, Issue 2, Pages S70-S71, Feb 2009)
5. Donor Scoring Does Not Predict Early Outcome (The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 27, Issue 2, Pages S251-S251, Feb 2008)
6. Clinical transplantation of a tissue-engineered airway (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61598-6/abstract) - 2008

[h=2]İstanbul Goğus Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]