Akciğer kanseri iki farklı ture ayrılır. En sık gorulen turu "kucuk hucreli dışı" akciğer kanseridir (tum akciğer kanserlerinin yaklaşık %85'i). Geri kalan %15'lik kısım kucuk hucreli akciğer kanseri olarak adlandırılır. Bu iki tur akciğer kanseri arasında tedavi yaklaşımları ve hastalığın gidişatı farklılıklar arzeder. Bu yazıda kucuk hucre dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanı ve tedavisine yaklaşım gozden gecirilmiştir.
KHDAK ulkemizde en sık gorulen kanserdir. Ulkemizde her yuzbin nufusa erkeklerde 59, kadınlarda 10 hasta olduğu tahmin edilmektedir. Buna gore her yıl 27,000 yeni hasta beklenmektedir. Altgruplara ayrıldığında yassı hucreli tipi (skuamoz), adenokarsinom tipi ve buyuk hucreli tipi en sık gorulen tiplerdir. Sigara en onemli sebeptir.
Nasıl Teşhis Edilir?
Tanıdan şuphelenildiğinde, genellikle akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi veya PET tomografi ile değerlendirilir. Ancak sonucta kesin teşhis icin biyopsi ile doğrulanması gereklidir. Bu amacla genellikle bronkoskopi yapılır. Hastalığın evresini tespit ederkenstandart ve ilk tercih yontemi PET-BT’dir. Endobronşial ultrasonografi (EBUS), fiberoptik bronkoskipinin goremediği alanlarda havayoluna komşu lezyonların ve lenf nodlarının goruntulenmesini sağlayan son yıllarda onemi gittikce artan bir yontemdir. EBUS rehberliğinde transbronşial iğne aspirasyonu uygulaması sıklıkla mediastinal evreleme amacıyla kullanılmaktadır.
Tarama Yapılmalı Mı? Faydası Var Mıdır?
NSLT (National Lung Cancer Screening Trial) şu ana kadar duşuk doz BT’nin akciğer kanseri taramasındaki etkinliğini inceleyen en geniş olcekli calışmadır. Calışmaya 55 yaş ustu toplamda 30 paket/yıl ve daha fazla sigara icmiş yuksek riskli bireyler alınmıştır. Bu bireyler 3 yıl boyunca yıllık olarak taramaya alınmış ve takiplerde akciğer kanseri daha yuksek oranda saptanmıştır (%1.1 vs %0.7). Bu sonuclara gore duşuk doz BT ile akciğer kanseri taraması sayesinde akciğer kanserine bağlı olumler %20 oranında azalmıştır denebilir. Gunumuzde ACCP 55-74 yaş arası, 30 paketyıl ve daha fazlası sigara icmiş, halen icici ya da bırakmış kişilerde uygun medikal tanı ve tedavi koşullarının da sağlanabileceği durumlarda yıllık duşuk doz BT ile taramayı onermektedir.
İleri Evre Kucuk Hucreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi
Hastaların yaklaşık yarısı tanı anında ileri evredir (evre IIIB veya evre IV). Erken evrelerde (evre I-II) cerrahi standart olarak uygulanır, lokal ileri evrelerde (evre IIIA ve IIIB) cerrahiye uygun vakalar olabilmekle birlikte genellikle eşzamanlı kemoradyoterapi tercih edilir. Kemoterapi ileri evre kucuk hucre dışı akciğer kanserinin tedavisinde standart tedavi yaklaşımıdır.

Kemoterapi kararı vermeden once hasta ve tumor ozellikleri goz onune alınmalıdır. Hastanın yaşı ve diyabet, kalp problemleri gibi diğer eşlik eden hastalıkların varlığı tedavi planını etkiler. İleri yaş hastalarda ve performans durumu iyi olmayan duşkun hastalarda kemoterapinin faydası tartışmalıdır. Tumor ozelliklerinden ise kanserin alt tipi (adeno vs yassı hucreli), ve genetik mutasyonların varlığı gibi faktorler dikkate alınır.

Yassı hucreli olmayan akciğer kanseri tiplerinde tedavi icin acil bir durum yoksa molekuler genetik testlerin yapılması beklenmelidir. Tumor histolojisi ve epidermal buyume faktoru reseptoru (EGFR) mutasyon durumu ve EML4/ALK translokasyon olmak uzere molekuler belirtecler, tedavi seciminde dikkat edilmesi gereken onemli etkenlerdir. EGFR mutasyonu yaklaşık %15 hastada, ALK rearanjmanı %5 hastada gorulur ve bu turlerin tedavisinde hedefe yonelik akıllı molekuller denen oral ilaclar on plandadır.

İleri evre KHDAK birinci basamak tedavisinde erlotinib, gefitinib ve afatinib gibi EGFR hedefli ajanlar EGFR mutasyon-pozitif hastalarda ve crizotinib gibi ilaclar EML4-ALK fuzyon geni olan hastalarda onemli rol oynamaktadır. Bu tedavilere uygun olmayan hastalarda kemoterapi ilaclarının kombinasyonu uygulanır. Gunumuzde rehberler yaş, evre veperformans durumuna ek olarak histolojiyi gore birinci basamak sitotoksik kemoterapi rejimine karar verilmesini kuvvetle onermektedir.
Metastatik KHDAK tedavisinde kemoterapi yararının ilk gostergesi 1995 yılında yayınlanan 11 calışmayı ve 1190 hastayı iceren bir meta-analizden geldi. Bu analiz tek başına destek tedavisine kıyasla sisplatin temelli ajanlarla tedavi edilen hastalarda sağkalım avantajı gosterdi. Sonraları 2714 hasta ve 16 calışmayı iceren bu analizin guncellenen verileri daha once belirlenen sağkalım yararını doğrulamıştır. Verilen kemoterapi tipleri arasında hicbirinin diğerine ustunluğu gosterilememiştir. ERCC1, RRM1, TS, BRCA1 gibi diğer molekuler faktorlere bakarak tedavinin bireyselleştirilmesinin standart yaklaşıma ustunluğu yoktur.
Amerikan Klinik Onkoloji Birliği (ASCO) metastatik KHDAK icin hastalığın progresyon durumunda veya 4 kur kemoterapiyi takiben stabil hastalık elde edilen fakat tedaviye yanıt vermeyen hastalarda ilk basamak kemoterapinin sonlandırılmasını onermektedir. Rehberler iki ilactan oluşan sitotoksik kemoterapi rejimlerinin 6 siklustan fazla verilmesini onermemektedir. Dort kur tedaviden sonra stabil hastalık ve tedaviye yanıt veren hastalarda tek ajanla idame tedavisi (erlotinib veya dosetaksel secilmemiş hastalarda, pemetrekset yassı hucreli tipi dışındaki histolojide) duşunulmelidir. Gunumuzde ileri evre kucuk KHDAK tedavisinde mutasyonu olmayan hastalarda ucuncu kuşak ajanlarla yapılan sisplatin temelli kombinasyon tedavisi ilk basamak tedavide standarttır. Yassı hucreli olmayan tiplerde platin yanına pemetrekset ilave edilmesinin diğer kombinasyonlara gore ustun olduğu bildirilmiştir. Tedavi rehberlerinde yassı hucreli histolojiye sahip olan hastalarda platinlerin dosetaksel, paklitaksel, gemsitabin veya vinorelbin ile kombinasyonu ve yassı hucreli olmayan (adeno veya buyuk hucreli) tiplerde ise platin + pemetrekset tedavisi onerilmektedir.
İmmunolojik tedaviler hastanın bağışıklık sistemini guclendirerek etki etmektedir. Son yıllarda bu tur akıllı ilaclarla tedavi cok populer hale gelmiştir. Bir seri platin-temelli tedavi sonrası ilerleyen veya nuks eden hastaların ikinci basamakta tedavisinde anti-PD1 ilaclar (nivolumab ve pembrolizumab) Dunyada standart hale gelmiştir. Hatta 2016'nın son ceyreğinde yayınlanan calışmalara gore birinci seri tedavide kemoterapi oncesinde kullanımının da hastaların yaşam suresini belirgin uzattığı gosterilmiştir. Bu ilaclardan pembrolizumab kemoterapi almamış hastaların birinci basamak tedavisinde Ekim 2016'da Amerikan Gıda ve İlac Dairesi (FDA) tarafından onaylanarak rutin kullanıma girmiştir. Bu ilacların ulkemizde akciğer kanserli hastalarda kullanımı ruhsatlı ve onaylı değildir (Aralık 2016 itibarıyle).

[h=2]Ankara Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]