Akciğer embolisiAkciğer embolisi, akciğer atardamarı veya onun dallarından bir ya da birkacının pıhtı, enfekte pıhtı, hava, kemik iliği, amniyotik sıvı, parazitler, yağ veya enjekte edilen ceşitli maddeler ile tıkanması sonucu ortaya cıkan klinik tablodur. Akciğer arteriel dolaşımına giren 15 mikrondan buyuk materyaller pulmoner dolaşımda takılırlar ve takıldıkları damarı tıkarlar. Buna akciğer embolisi (pulmoner emboli) denir. Tıkanan damarın capı ne kadar geniş olursa, akciğer embolisinin kliniği de o kadar ağır olur.
Epidemiyoloji, risk faktorleri ve etiyolojisi
Akciğer embolisi sık oluşan ancak zor teşhis edilen bir hastalıktır. ABD'de yılda 500.000'den fazla akciğer embolisi oluşmakta ancak olguların yarısından coğuna tanı konulamamaktadır. Hastaların %21'i tanı konulamadığından %11'i ise tanı konulmasına rağmen ilk 1saat icinde, % 2'si ise tedaviye rağmen kaybedilmektedir.

Hastanede yatan hastaların %1-2'sinde akciğer embolisi gelişebildiği, derin ven trombozu (genellikle bacak ve veya baldır toplardamarlarında pıhtı oluşması) olanların da 1/3'unde eş zamanlı akciğer embolisi olduğu bildirilmiştir. Derin ven trombozu olanlarda bacak ve baldır toplardamarlarında oluşmuş olan pıhtı yerinden kopup dolaşıma katılır ve akciğer atardamarına ulaşıp dallardan birini tıkar. Ancak oluşan pulmoner embolilerinin buyuk coğunluğu kucuk emboliler olup klinik olarak hafif şikayetlerle veya silik bir tabloyla gecip gitmektedir. Yine de hastane olumlerinin başta gelen nedenlerinden biri akciğer embolileridir.

Venoz tromboembolism (VTE) venlerde gelişen trombuslerle, bunlardan kopan parcaların pulmoner arter ve onun dallarında yarattığı tıkanıklık ve kan akımındaki kesintileri ifade etmektedir. Pulmoner tromboemboli (PTE) sadece akciğer arteriel yataktaki bolumudur. PTE'nin coğu bacak derin toplardamarlarında gelişen pıhtılardan (trombuslerden) (DVT) kaynaklanır.
PTE cabuk veya ani gelişen olum nedenleri arasındadır. Coğu kez başka hastalıklarla birlikte ve olume katkı sağlayan veya nedeni olan PTE'lere otopsi serilerinde sık rastlanmaktadır. Klinik tablo ve laborutuvar yontemlerinde bazı sorunlar nedeniyle hastalığın tanısında zorluklar bulunmaktadır. Buna iyi ornek PTE on tanısıyla kaybedilen hastaların otopsilerinde farklı nedenler saptanabilmesidir.Gorulme sıklığı, net olarak bilinmemesine rağmen sık rastlanan bir tablodur. Pulmoner embolilerin %90'ından fazlasında olayın sebebi ve embolinin kaynağı derin ven trombozudur.
Hastaların bir kısmında, emboliler sabahları yataktan kalkarken, tuvalette ıkınma sırasında veya ani bedensel zorlanmalar gibi olayları takiben ortaya cıkarlar.

Ameliyat sonrası donemdeki hastalarda trombozis (pıhtı) riskinin pik noktası ameliyat sonrası 7. gundur. Derin ven trombozlarının yaklaşık 1/4-1/3'unde ilk belirti akciğer embolisidir. Pulmoner embolinin etiyolojisi uce ayrılabilir.

Derin ven trombozu, dolayısıyla akciğer embolisi oluşumunda risk faktorleri yıllar once Wirchow tarafından tanımlanan ve Wirchow triadı diye adlandırılan uc onemli faktor halen gecerliliğini korumaktadır. Bunlar:

1. Ozellikle bacaklarda olmak uzere kanın damar sisteminde dolaşımının yavaşlamasına veya durmasına neden olan venoz staz, yani toplardamarlarda kanın daha fazla sure kalması, gollenmesi.
2. Bazı kan hastalıklarında olduğu gibi pıhtılaşma sisteminde aşırı pıhtılaşma yonunde bir farklılaşma olmasına yol acan nedenler.
3. Damar duvarında hasar oluşması.
Venoz staza neden olarak pulmoner emboli icin risk oluşturan durumlar :
İleri yaş
İmmobilizasyon -hareketsizlik- (ameliyat sonrası donemde veya yatalak hastalarda olduğu gibi uzun sureli olarak yatakta hareketsiz kalmak),
Ağır KOAH
Bacak varisleri
Uzun ucak veya otobus yolculukları (Ekonomik klas sendromu)
Kalp yetmezliği
Bacak ve baldır toplardamarlarında ve pelvis icindeki toplardamarlarda kan akımında azalmaya yol acan gebelik; karın ici tumorler,
Aşırı pıhtılaşma nedeniyle pulmoner emboli icin risk oluşturan durumlar :
Aşırı pıhtılaşmaya neden olan genetik faktorler, ( Trombositoz, Protein C, S veya antitrombin III eksiklikleri),
Heparine bağlı 2. tip trombositopeni,
Kanser hastalığı,
Bazı bobrek hastalıkları,
Gebelik,
Bazı kan hastalıkları,
Bağırsak hastalıkları,
Doğum kontrol ilacları gibi bazı ilaclar,
Aşırı kilo,
Damar duvarının hasarı yoluyla pulmoner emboli icin risk oluşturan durumlar :
Travma,
Cerrahi girişimler en onemli risk faktorleri olarak sıralanabilir.
Diğer tıbbi risk faktorleri:
Miyokart infarktusu
Şok
İnme
Daha onceden akciğer embolisi veya tromboz gecirme oykusu
Akciğer embolisinde erken tanı ve tedavi cok onemlidir. Cunku hastaların %50'si ilk yarım saatte, % 70'i ilk bir saatte, %85'i ilk 6 saatte kaybedilmektedir. Tedavinin başlanması ile mortalite riski hızla azalmaktadır. Bu nedenle coğu zaman şuphe tanı anlamındadır ve tedaviye başlamak icin yeterli bir kriterdir. Bu arada derhal tanısal girişimlere başlanmalıdır.
Akciğer embolisinin klinik bulgu ve belirtileri, damar tıkanmasının şiddetine, embolinin sayısına boyutuna ve yerleşim yerine, hastanın yaşına ve başka bir kalp - akciğer hastalığının olup olmamasına gore değişir. Ayrıca hicbir klinik belirti emboli tanısı koyduracak ozgunlukte değildir. Ancak, erken tedavi olum oranını onemli olcude azalttığından, klinik tanının onemi buyuktur. Bu nedenle sık rastlanan belirtilerin bilinmesi ve klinik kuşkunun oluşması ile, engel bir durum olmadıkca, tedavi başlatılmalı, kesin tanı amacı ile yapılacak olan ileri incelemeler tedavi altında surdurulmelidir.

Olguların yarısından coğunda gorulebilen belirtiler:
· Ani gelişen goğus veya yan ağrısı
· Ani gelişen soluk darlığı
· Oksuruk ağızdan kan gelmesi
· Ateş ( >37.8 ° C )
· Dakikadaki soluk alıp verme sayısında artış ( > 20 / dk. )
Emboli olgularının % 97'sinde, yukarıda sozu edilen, nefes darlığı, dakikadaki soluk alıp verme sayısında artış ve yan ağrısı belirtilerinden en az birine rastlanır.

Tanı yontemleri
Laboratuvar
Standart laboratuvar incelemeler PE tanısı koymaya yeterli değildir.

D-Dimer
Plazma D-Dimer Fibrin yıkım urunudur Eliza yontemi ile olculen duzeyinin 500 m g/l ve uzerinde olmasının akut PE ve DVT tanısında duyarlı ( % 99) ama ozgun (spesifik) olmayan bir yontemdir D-Dimerin 500 m g/l' nin altında olması PE tanısından uzaklaştırırken, bu değerin uzerinde olması her zaman tanıyı kesinleştirmez. Cunku; kanser, inflamasyon, infeksiyon ve nekroz gibi bircok başka hastalıkta da yukselebilir.

Radyolojik bulgular
Akciğer embolisi genellikle radyolojik bir bulgu oluşturur. Cok ceşitli radyolojik bulgu tanımlanmış olmasına karşın hicbirisi duyarlı ya da ozgun değildir. Bu nedenle akciğer radyolojisi tanı koydurucu değildir. Diğer taraftan yaşamı ciddi olarak tehdit eden embolilerde bazen hicbir radyolojik bulgu olmayabilir. Radyolojik incelemenin ayırıcı tanıya ve sintigrafik bulguların değerlendirilmesine katkısı buyuktur.

Akciğer sintigrafisi
Akciğer embolisi duşunulen bir hastada ilk sırada yapılması gereken inceleme yontemi sintigrafidir. Akciğer sintgrafisi ventilasyon(havalanma) ve perfuzyon(kanlanma) olmak uzere iki bolumludur. Ventilasyon-perfuzyon sintigrafisinin yorumu, perfuzyon defektlerinin boyutuna ve ventilasyon defektleri ile perfuzyon defektlerinin ilişkisine bakılarak yapılır. Normal sintigrafi, normal bir akciğeri ya da klinik olarak onemsiz bir emboliyi gosterir. Yuksek olasılıklı sintigrafi ise yaklaşık % 85 doğruluk oranı ile emboliyi doğrular.

Arter kan gazları
Arter kan gazları bulgularının kesin tanı değeri yoktur. Fakat bazı bulgular emboli tanısını destekler. Arter kan gazında oksijen azalması(hipksi) ve karbondioksitin de normal ya da duşuk (hipokarbi) bulunması pulmoner emboliyi destekler.

EKG bulguları
Elektrokardiyografi tanı icin ozgun olmayan değişiklikler gosterir. Ancak miyokard infarktusu, perikardit gibi ayırıcı tanıda yer alması gereken, bazı hastalıkların tanınmasında cok buyuk değer taşır.

Ekokardiyografi
Ekokardiyografi (Eko) kolay ulaşılabilir ve kolay uygulanabilir girişimsiz bir tanı aracı olarak PE tanı ve ayırıcı tanısında ve trombolitik tedavi uygulanacak hastaların belirlenmesinde onemli bir yontemdir.

Venografi
Emboli olgularının % 70-90'ında bacak-baldır derin venlerinde (toplardamarlarında) tromboz vardır. Bu nedenle, akciğer embolisi kuşkulanılan hastaların alt ekstremitelerinin de incelenmesi gerekir. Bunun icin en uygun yontem venografidir.

Pulmoner anjiyografi
Pulmoner anjiyografi, iyi secilmiş hastalarda, akciğer embolisinin kesin tanısında son basamak bir yontemdir. Normal anjiyo bulgularının elde edilmesi ile pulmoner emboliden uzaklaşılır. Deneyimli ekipler tarafından yapılan anjiyolarla, 0.5 mm boyutlarındaki pıhtılar bile goruntulenebilir.

Spiral tomografi
Son yıllarda CT teknolojisindeki gelişmeler sayesinde uretilen yeni jenerasyon tomografiler 10 saniyeden kısa surede, tek bir soluk alma sırasında 1mm'lik resolusyonla akciğerin tumunu goruntuleme dolayısı ile tum bronş ağacını net olarak değerlendirme olanağı sağlamıştır. Klinik kuşkunun yuksek olduğu hastalarda D-dimer olcumu, venoz US bulguları ile spiral tomografi bulguları birleştirildiğinde tanı değeri % 99'a ulaşmaktadır. Bu avantajları nedeniyle gunumuzde, klinik kuşkunun yuksek olduğu ayaktan hastalarda sintigrafiden once yapılması onerilen bir tanı yontemidir.

Manyetik resonans
Manyetik resonansın embolide tanı değeri trombusun yerleşimine ve boyutuna gore değişir. Trombus pulmoner arterin uc dallarında yerleşmiş ise ve buyukse tanı değeri yukselir. Bu yontem de BT gibi, kucuk ve periferik trombusleri goruntulemede yetersiz kalır. Hatta gunumuzde spiral BT, MR'a gore daha duyarlıdır. Ancak bu teknik gelecek icin umut veren bir yontemdir.

Tedavi
Emboli uc farklı amacla uc farklı yontemle tedavi edilir:
1· Trombus oluşumunu onlemek: Profilaktik (Koruyucu) tedavi
2· Trombusun buyumesini ve tekrarlamasını onlemek : Antikoagulan tedavi
3· Genel kalp akciğer durumu itibari ile dengede olmayan hastada buyuk trombusu yok etmek: Trombolitik tedavi ya da Embolektomi

Pulmoner embolide tanı konulur konulmaz pıhtılaşmayı onleyici ilaclar ile tedaviye başlanmalıdır. Hatta risk faktorlerinin mevcudiyeti halinde bircok olguda kesin tanı konulmadan once, yani tetkikler devam ederken tedavi başlanılır. Tedavi suresi genellikle 3-6 ay arası olup genetik faktorlere bağlı olduğu duşunulen olgularda bu sure daha uzun tutulur. Bu tur olgularda yaşam boyu tedavide onerilebilir.

Cerrahi ve tıbbi hastalarda derin ven trombozu yonunden hastalar duşuk, orta ve yuksek risk gruplarına ayrılmıştır ve buna gore koruyucu tedavi verilip verilmemesine karar verilmektedir.

Duşuk risk
40 yaşın altında, 30 dakikadan az surecek ek risk taşımayan kucuk cerrahi girişim uygulanacak hastalar duşuk risk grubunda olup; bu grup hastaları ameliyat sonrası erken mobilize etmek (erken ayağa kaldırıp yurutmek ve dolaşımda toplardamarlarda gollenmeyi engellemek) ve gerekirse elastik corap (varis corabı) giydirmek yeterlidir.

Orta risk
Ek riskler taşıyan her turlu cerrahi girişim yapılacak hastalar ile ek risk taşımasa da 40 yaşın uzerinde olan cerrahi girişim yapılacak hastalar ve de hangi yaşta olursa olsun buyuk cerrahi girişim yapılacak hastalar orta riskli grupta yer alır. Bu hastalara duşuk doz heparin, ya da elastik corap, aralıklı pnomatik kompresyon (IPK) uygulanabilir.

Yuksek risk
40 yaşın uzerinde buyuk cerrahi girişim uygulanacaklar ile 60 yaşın uzerinde buyuk ya da kucuk her turlu cerrahi girişim uygulanacaklar yuksek riskli hastalardır. Bu hastalara duşuk doz heparin, yanı sıra elastik corap, aralıklı pnomatik kompresyon (IPK) uygulanabilir. Beyin, diz ve urolojik operasyonlarda kanama riski goze alınamadığında sadece elastik corap ya da IPK uygulanmalıdır.

En yuksek risk
40 yaşın uzerinde ve gecirilmiş Venoz Trombo Emboli, kanser ya da aşırı pıhtılaşması olan buyuk cerrahi girişim hastaları, kalca ya da diz eklemi ameliyatları, kalca kırığı ameliyatı, buyuk travma, omurililik yaralanmaları en yuksek riskli hastalar grubunu oluşturur. Kalca operasyonu gecirecek olan orta yaşın ustundeki hastalara daha yuksek dozda heparin verilmelidir. Etkili ilac tedavisinin yanı sıra mekanik tedaviler (varis corabı vs.) de uygulanır.

Asprin'in DVT( Derin ven trombozu) profilaksisinde belirgin bir yararı yoktur. İlac tedavilerinin yanı sıra erken mobilizasyon, eksternal pnomatik kompresyon ve varis corapları yararlıdır.
Proflaksi uygulaması en azından hasta taburcu oluncaya kadar surdurulmelidir.
Ameliyat edilen tum hastalar mumkun olduğunca erken mobilize edilmelidir.

Antikoagulan tedavi
-Standart heparin
-Duşuk molekul ağırlıklı heparinler

Oral antikoagulanlar
Trombolitik tedavi-Pıhtıyı eritici tedavi

Embolektomi
Antikoagulan ve trombolitik tedavilerine yanıt alınmayan ya da bu tedavilerin sakıncalı olduğu genel durumu bozuk olan buyuk emboli olgularında yapılabilecek girişimli bir tedavidir. Hayati riski yaklaşık olarak % 50'dir. Pulmoner embolektomi cerrahi olarak veya pıhtıyı emebilen toplardamar icinden gonderilen kateterlerle yapılabilir. Tedavi başarısı sınırlıdır.

Vena kava inferior filtreleri
Vena kava inferiyor girişimleri, buyuk pıhtıların dolaşmasını dolayısı ile embolinin tekrarlamasını onlemek amacı ile yapılır. Cerrahi olarak ya da toplardamar icinden gonderilen katater yolu ile yerleştirilir.

Dolaşım sistemi
Kalp ve buna bağlı damarlardan oluşan kalp damar sistemi, kan yolu ile vucudun gereksinimi olan oksijen ve besin maddelerini tum hucre, doku ve organlara ulaştırır.
Organlardan gelen ve oksijeni az olan kirli kan toplardamarlar ile sağ kulakcığa dokulur, buradan trikuspid kapak aracılığı ile sağ karıncığa gecer. Sağ karıncık kirli kanı pulmoner kapaktan pulmoner arter aracılığı ile akciğerlere pompalar. Akciğerlere gelen kan oksijenden zenginleşir. Oksijenden zenginleşen temiz kan, akciğer toplardamarları ile sol kulakcığa, buradan da mitral kapak aracılığı ile sol karıncığa gecer. Sol karıncığa gelen temiz kan aort kapağından gecerek aort aracılığı ile tum organlara pompalanır. Sol karıncıkdaki kanın basıncı kolda olculen kan basıncına eşittir.
Vucutta 2 ceşit dolaşım soz konusudur:

Kucuk dolaşım:
Kanın akciğerler yolu ile oksijenlenmesini sağlar. Organlar tarafından kullanılıp oksijenden fakirleşen kan buyuk toplardamarlar ile sağ kulakcığa dokulur, buradan trikuspid kapak aracılığı ile sağ karıncığa gecer. Sağ karıncık kirli kanı pulmoner kapaktan pulmoner arter (akciğer atardamarı) aracılığı ile akciğerlere pompalar. Akciğerlere gelen kan oksijenden zenginleşir.

Buyuk dolaşım
Buyuk dolaşım, akciğerde oksijenden zengin hale gelen kanı organların kullanması icin vucuda gonderen sistemdir. Oksijenden zenginleşen kan akciğerden donen pulmoner venler (akciğer toplardamarları) ile sol kulakcığa ve buradan da mitral kapak aracılığı ile sol karıncığa gelir. Sol karıncığa gelen temiz kan aort kapağından gecerek aort aracılığı ile tum organlara pompalanır. Aort, kalpten cıkan en buyuk atardamardır. Aort kalpten cıktıktan sonra kalp dahil ceşitli organlarımıza ve dokularımıza beslenmeleri ve oksijenlenmeleri icin dallar vererek karnın alt taraflarına kadar devam eder.
Koldan olculen tansiyon sol karıncıktaki kan basıncına eşittir.

Kalp dort boşluktan oluşur. Ustte sağ ve sol olmak uzere iki kulakcık, altta ise sağ ve sol olmak uzere iki karıncık vardır. Kalpte dort kapak bulunur: Trikuspid kapak sağ kulakcık ile sağ karıncık arasında, pulmoner kapak sağ karıncık ile akciğerlere kan taşıyan buyuk damar (pulmoner arter) arasında, mitral kapak sol kulakcık ile sol karıncık arasında ve aort kapağı sol karıncık ile ana atar damar / şah damarı (aort) arasında bulunur.



[h=2]İstanbul Goğus Hastalıkları uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]