AKALAZYA

Akalazya alt ozofagus sfinterinin (Yemek borusu kapakcığı) tam gevşeyememesi ve yemek borusunda lokmaları itici dalgaların yokluğu nedeniyle ozofagusun tam boşalamamasıyla karakterize yemek borusunun primer motor hastalığıdır. Yemek borusunda lokmaları itici dalgaların oluşmasını ve alttaki kapakcığın gevşemesini sağlayan sinirsel uyarıların geldiği sinir duğumlerinin hasarına bağlı olarak ortaya cıkmaktadır. Bunun sonucu olarak ta hastada yutma gucluğu, yediklerinin ağza gelmesi, goğus ağrısı, tukruk salgısının artması ve zayıflama ortaya cıkmaktadır (1).

Tanı:
Tanı konulmasındaki temel nokta hastanın şikayetleri ve bu şikayetlerin ozellikleridir. Akalazya olduğu duşunulen hastada tanıyı kesinleştirmek icin birkac test yapılır.

İlk yapılması gereken işlem endoskopidir. Endoskopi aynı şikayetlere neden olan kanser gibi hastalıklardan akalazyayı ayırmamıza yardımcı olur. Endoskopide genellikle yemek borusunun genişlemiş olduğu ve gıdaların mideye gecmeyip ozofagus icinde birikmiş olduğu gorulur. Ayrıca alt ozofagus kapakcığının kolay acılmadığı da tespit edilir.
Ozofagus manometresi dediğimiz yontem yemek borusunun itici gucunu oluşturan dalgaların ve alt ozofagus kapakcığındaki gevşemenin yeterli olup olmadığının değerlendirilmesini sağlar

Baryumlu ozofagus filminde ise ozofagusun genişlemiş olduğu, icinde gıda ve hava olduğu, alt ozofagus sfinkterinin acılamadığı (kuş gagası gorunumu) gorulerek tanı konulur.

Tedavi:

Akalazynanın tedavisinde esas olarak ilac, endoskopik yontemler ve ameliyat başlıklar altında incelenen ceşitli yontemler vardır ve her birinin başarı oranı farklıdır.

İlac Tedavisi: Akalazya tedavisinde kullanılan ilaclardan alt ozofagus sfinkterinde gevşeme sağlaması beklenmektedir. Bu amacla nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri dediğimiz iki grup ilac kullanılır. Bunlar yemekten 30-60 dk once dil altına uygulanır. Mideye gecişi ve dolayısıyla emilimi ve etkisi gecikeceği icin yutularak kullanılmaları durumunda etkileri guvenilmezdir. Klinik calışmalarda bu ilacların % 50-90 oranında başarılı olduğu bildirilmiştir. Ancak etkileri kalıcı değildir. Ayrıca kolay tolere edilemeyen tansiyon duşukluğu, baş ağrısı, baş donmesi ve periferik odem gibi yan etkilerinin yaklaşık hastaların % 30 unda ortaya cıkıyor olması bu ilacların kullanımını sınırlamaktadır (2). Bu nedenle bu ilacların kullanımı cerrahi uygulanamayacak ya da diğer yontemler icin kondisyon acısından uygun olmayan hastalarda onerilmektedir.

Botilinium Toksini (Botoks): Botoks eksitator (kasılmayı sağlayıcı) motor noronlardan salınan asetil kolinin potent inhibitorudur. Akalazyalı hastada inhibitor (gevşemeyi sağlayıcı) noronlarda hasar olduğundan, geri kalan eksitator noronlar botoks ile inhibe edilmesi, alt ozofagustaki sfinkterin dinlenme basıncını duşurerek ozofagus boşalmasını kolaylaştırabilmektedir. Endoskopik olarak 80 ila 100 unite dondurulmuş botoks solusyonu eritilerek alt ozofagus sfinkteri cevresinde 4 kadrana enjekte edilir. Calışmalarda guvenle kullanılabileceği ve klinik şikayetlerde olarak duzelme sağlandığı gosterilmiştir. Uygulama sonrası hastaların % 20 sinde goğuste gecici rahatsızlık hissi ve % 10'unda da gastroozofageal reflu oluştuğu gorulmuştur (2,3).
Bu tedavinin en olumsuz yani uzun sureli etkili olamamasıdır. Hastaların yaklaşık % 50 sinde hastalık 1 yıl icerisinde tekrarlamaktadır. Eğer 30 gun icerisinde ikinci seans botoks enjeksiyonu yapılırsa duzelme % 81 lere kadar cıkmaktadır (4). Bu nedenle botoks tedavisi de ilac tedavisi dilatasyon ya da cerrahi tedaviye uygun olmayan yaşlı hastalarda uygulanması onerilmektedir.

Pnomonik Dilatasyon: Cerrahi olmayan tedaviler icerisinde en etkili yontemdir. Daha onceki yıllarda da bircok balon kullanılmış olmakta birlikte 1980 li yıllarda sonra kullanılmakta olan (3.0, 3.5 ve 4 .0 cm capında) polietilen balon daha yaygın kullanılmaktadır. Bu balon hava ile guvenli ve dereceli olarak ongorulen capa kadar şişirilerek alt ozofagus sfinkter kaslarını olarak gererek yırtmaktadır. Hastalığın nadir gorulmesi nedeniyle endoskopik tedavilerin karşılaştırıldığı calışmalar azdır. Geniş olgu calışmaları ozellikle genc erkeklerde pnomotik balon dilatasyonun uzun sureli etkilerinin cok başarılı olmadığını gostermektedir (5,6). Bir metaanaliz calışmasında 1065 hastada bir ay icinde şikayetlerdeki duzelme oranı % 85 olarak bulunmuş fakat uc yıllık izlem sonrasında bu oran % 58'e duşmuştur (7). Pnomotik dilatasyonun uzun sureli başarı oranı % 62-68 civarında bildirilmektedir (1,8,9). Başarıyı etkileyen en onemli faktor yaş olarak bildirilmektedir. Genc yaşlarda başarı oranı daha duşuktur (10).
Pnomotik dilatasyon sonrası en onemli komplikasyon yırtıklardır. Yırtık sadece mukuza da, mukoza yırtığı olmadan sadece kaslarda ya da tam kat yırtıklar olabilir. Tam kat yırtıkların gorulme olasılığı % 1.6 civarındadır ve en onemli komplikasyondur (6). Bunların bir kısmı onarım icin cerrahi mudahale gerektirebilir. Hastaların %5 den azında birkac gun suren goğus ağrısı oluşabilmektedir. Hastaların % 35'inden fazlasında tedavi gerektiren gastroozofageal reflu gelişebilmektedir (2,11). Ayrıca ozofagusta hematom ve minimal gastrointestinal kanamalar da gorulebilmektedir.

Cerrahi Tedavi: Teknik ilk kez Heller tarafından tanımlanmış ve birtakım teknik değişiklikler olmasına karşın aynı prensiplere dayanan yontem gunumuzde de “Heller Miyotomi “ameliyatı olarak uygulanmaktadır. Ameliyatın esası Yemek borusunun alt ve midenin yemek borusuna yakın kısımdaki kaslarının alttaki mukozaya zarar vermeden kesilmesidir. Son yıllarda da bu tedavi artık laparoskopik olarak gercekleştirilmektedir. Uc yıllık sure de laparoskopik cerrahinin başarı oranı % 90, toplam komplikasyon oranı da % 6 lar civarındadır (7). En onemli komplikasyonu ameliyat sırasında ozofagus ya da midedeki delinmedir. Bunların coğu ameliyat sırasında gorulerek onarılır ve klinik sorun cıkarmaz. Diğer komplikasyonlar ise bulantı,uzamış ileus, uriner retasiyon, pnomoni ve ust gastrointestinal sistem kanamasıdır (1).

Cerrahinin uzun donem sonucları da oldukca yuz guldurucu. 400 hastadan oluşan bir seride 5 yıl takip sonucu hastaların % 87.5 inde sonuclar iyi, % 10'unda başarısız olarak değerlendirilmiş ve başarısızlıkların coğu ilk yıl icinde ortaya cıkmış(12). Ameliyat oncesi alt ozofagus sfinkter basıncı yuksek olanlarda, onceden endoskopik tedavi uygulanmayanlarda, semptomlarının suresi kısa olanlarda ve ozofagusun cok genişlemediği (sigmoid ozofagus) durumlarda cerrahi tedavi daha başarılı olmaktadır. Ayrıca cerrahi tedavi oncesi girişimler (pnomotik dilatasyon, botoks enjeksiyonu ) ameliyat alanında inflamasyona ve fibrozise neden olmakta bu da cerrahi komplikasyonların artmasına neden olabilmektedir (13,14).

Laparoskopik Heller myotomi sonrası hastaların yaklaşık % 50'sinde gastroozofageal reflu gorulebilmektedir. Bu nedenle bu ameliyatta antireflu bir prosedurun eklenmesi standart hale gelmiştir. Bir metaanaliz calışmasında semptomatik reflu oranının antireflu bir işlem eklenmesiyle % 39'dan % 9' a indiği gorulmuştur (7) . Antireflu prosedur olarak Dor, Toupe gibi parsiyel ve Nissen gibi bir total fundoplikasyon secilebilir. Ancak Nissen fundoplikasyonu uygulandığında 5 yıl icerisinde yutma gucluğu daha sık gorulebilmektedir 15).

Kaynaklar
1. Fouad J. Moawad FJ, Roy K.H. Wong RKH: Modern management of achalasia. Curr OpinGastroenterol 2010;26:384-388.
2. Walzer N, Hirano I. Achalasia. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37:807–825.
3. Wang L, Li YM, Li L. Meta-analysis of randomized and controlled treatment trials for achalasia. Dig Dis Sci 2009; 54:2303–2311.
4. Annese V, Bassotti G, Coccia G, et al. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. Gismad achalasia study group. Gut 2000; 46:597–600.
5. Farhoomand K, Connor JT, Richter JE, et al. Predictors of outcome of pneumatic dilation in achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:389–394.
6. Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut 2004; 53:629–633.
7. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al. A systematic review and metaanalysis. Ann Surg 2009; 249:45–57.
8. Hulselmans M, Vanuytsel T, Degreef T, et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:30–35.
9. Chuah SK, Hu TH, Wu KL, et al. Clinical remission in endoscope-guided pneumatic dilation for the treatment of esophageal achalasia: 7-year follow-up results of a prospective investigation. J Gastrointest Surg 2009; 13:862–867.
10. Tanaka Y, Iwakiri K, Kawami N, et al. Predictors of a better outcome of pneumatic dilatation in patients with primary achalasia. J Gastroenterol 2010;45:153-158.
11. Richter JE. Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2:435–445.
12. Zaninotto G, Costantini M, Rizzetto C, et al. Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience. Ann Surg 2008; 248:986–993.
13. Leyden JE, Moss AC, MacMathuna P. Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD005046.
14. Snyder CW, Burton RC, Brown LE, et al. Multiple preoperative endoscopic interventions are associated with worse outcomes after laparoscopic heler myotomy for achalasia. J Gastrointest Surg 2009;13:2095-2103.
15. Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic heller myotomy plus dor fundoplication versus nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg 2008; 248:1023–1030.

[h=2]Kocaeli Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]