Ailesel Akdeniz Atesi (FMF) karin ve/veya gogus agrisi ve/veya eklem agrisi ve sisliginin eslik ettigi tekrarlayan ates nobetleri ile karakterize bir genetik hastaliktir.
Hastalik genellikle Akdeniz ve Ortadogu kokenlileri, yani Yahudiler (ozellikle Sefardik Yahudiler), Turkler, Araplar ve Ermenileri etkiler.
Ne kadar sıktır?
Yuksek risk populasyonlarinda hastalik sikligi yaklasik 1000’de 1-3’dur FMF ataklari hastalarin yaklasik %90’inda 20 yasindan once baslar. Yaridan fazlasinda hayatin ilk 10 yilinda ortaya cikar. Erkeklerde kizlardan biraz daha fazla gorulur (13/10).
Hastalığın nedenleri nelerdir?
FMF genetik bir hastaliktir. Akdeniz atesinden sorumlu gen MEFV genidir. .
Kalıtımsal mıdır?
Otozomal resesif (cinsiyete bagli olmayan) bir hastalik olarak gecer. Bu tip geciste cocukta FMF olabilmesi icin, biri anneden digeri babadan gelen iki mutasyonlu kopya gereklidir. Dolayisiyla iki ebeveyn de tasiyicidir (bir tasiyicida yalniz bir mutasyonlu kopya vardir fakat hasta degildir). Genis bir ailede, hastalik genellikle baska bir cocukta, kuzende, amcada ya da uzak bir akrabada gorulur. Ancak kucuk bir grup olguda oldugu gibi, eger ebeveynlerden biri FMF’li digeri tasiyici ise, cocugun hasta olma sansi %50’dir.
Başlıca belirtileri nelerdir?
Hastaligin baslica belirtileri, karin, gogus ve eklem agrilariyla birlikte giden tekrarlayan atestir. Karin agrilari en sik olandir; hastalarin yaklasik %90’inda gorulur. Gogus agrisi ataklari %20-40, eklem agrisi %50-60 hastada gorulur.
Genelde, cocuklar tekrarlayan karin agrisi ve ates gibi belirli bir atak tipinden yakinir. Fakat bazi hastalar degisik atak tipleri gecirebilir. Bazen karin ve gogus agrisi, gogus ve eklem agrisi gibi kombine ataklar gorulebilir.
Bu ataklar 1-4 gun surer ve kendi kendine gecer. Hasta atagin sonunda tamamen duzelir ve bu periyotlar arasinda tamamen normaldir. Bazi ataklar o kadar agrili olur ki, hasta ya da ailesi tibbi yardim isteginde bulunur. Ozellikle agir abdominal ataklar akut apandisiti taklit edebilir ve bu nedenle bazi hastalar gereksiz karin ameliyati gecirebilirler. Ancak, bazen ayni hastada bile ataklar o kadar hafiftir ki, hazimsizlikla karistirilir. Bu durum, hastalarin taninma guclugunun nedenlerinden biridir. Karin agrisi boyunca, cocuk genellikle kabizdir fakat agri duzelir duzelmez kisa sure icin yumusak diski cikar. Cocugun bir atakta atesi cok yukselirken, bir baska atakta hafif bir ates gorulebilir.
Gogus agrisi genellikle tek taraflidir. Yan agrisi, sirt ya da gogus agrisi seklinde ortaya cikar. Agrinin siddetinden hasta yeterince derin nefes alamayabilir. Bir kac gun icinde araz birakmadan iyilesir. Eklem ataklarinda genelde bir eklem (monoartrit) etkilenir. Yaygin olarak ayak bilegi ya da diz tutulur. O kadar sis ve agrili olabilir ki, cocuk yuruyemez. Bu hastalarin yaklasik ucte birinde etkilenen eklemin uzerinde kirmizi bir dokuntu gorulur. Eklem ataklari, diger atak tiplerinden daha uzun surebilir. Tamamen iyilesmesi dort gunden bir haftaya kadar uzayabilir. Bazi cocuklarda hastaligin tek bulgusu tekrarlayan eklem ataklaridir. Bu nedenle, yanlislikla akut romatizmal ates ya da juvenil romatoid artrit tanilari konur. Olgularin yaklasik %5-10’unda eklem tutulumu kroniklesebilir ve geri donusumsuz degisikliklere neden olabilir. FMF’in erizipel benzeri eritem denilen ve genellikle alt ekstremitelerde ve eklemlerde gozlenen karakteristik bir dokuntusu vardir. Bazi cocuklar rahatsiz edici olabilen bacak agrilarindan yakinirlar. Ataklarin en nadir tipleri arasinda tekrarlayan perikardit (kalbin dis katmanin iltihabi), miyozit(kas iltihabi ), menenjit ve orsit (testis iltihabi) vardir. Damar iltihabi ile giden Henoch-Schonlein Purpura ve poliarteritis nodoza gibi bazi hastaliklar FMF’li cocuklar arasinda daha siktir.
Tedavi edilmemis olgularda FMF’in en onemli komplikasyonu amiloidoz gelisimidir. Amiloid, bobrek, bagirsaklar, deri, kalp gibi bazi organlarda depolanan ve ozellikle bobreklerde ilerleyici fonksiyon kaybina neden olan ozel bir proteindir. FMF’e ozgu degildir; romatoid artrit, juvenil kronik artrit ve tuberkuloz gibi bazi kronik iltihabi hastaliklar iyi tedavi edilmediginde de gorulebilir. Bagirsaklarda ya da bobrekte amiloid maddesi saptanarak tani konur.
Omur boyu duzenli ve yeterli doz kolsisin (tedavi’ye bkz) alan cocuklarda hem ataklar kaybolur ya da seyreklesir hem de amiloidoz gelisme riski ortadan kalkar.
Hastalık her cocukta aynı mıdır?
Her cocukta ayni degildir. Ustelik, ataklarin tipi, suresi ve siddeti ayni cocukta bile farklilik gosterebilir.
Bulaşıcı mıdır? Hayir degildir.
Cocuklardaki hastalık yetişkinlerden farklı mıdır?
Genel olarak cocuklardaki FMF yetiskinlerdekine benzer. Ancak artrit (eklem iltihabi) ve miyozit gibi bazi bulgular cocuklukta daha siktir ve hasta buyudukce daha nadir gorulurler. Orsit, eriskin erkeklerden cok kucuk erkek cocuklarda saptanir. FMF’in baslangic yasi da ayrica onemlidir. Amiloidoz riski, tedavi edilmeyen ve hastaligi erken baslayan hastalar arasinda daha yuksektir.
Nasıl tani konur? FMF’in tanisi icin kesin bir tani araci yoktur.
a)Klinik şuphe: Cocuk en az uc atak gecirdikten sonra FMF dusunmek olasidir. Hastanin etnik kokeni ve benzer yakinmalari ya da bobrek yetersizligi olan akrabalarin varligi ayrintili bir hikaye ile arastirmalidir. Ayrica, ebeveynlerden onceki ataklarin detayli tanimini yapmalari istenmelidir.
b)Takip: FMF suphesi tasiyan bir cocuk kesin tani konulana dek yakin takibe alinmalidir. Bu takip suresince, mumkunse, hasta bir atak gecirirken gorulmeli, fizik muayene ve iltihabin varligini gosterecek bazi kan tetkikleri yapilmalidir. Genellikle bu tetkikler atak boyunca pozitif olup, atak geriledikten sonra normale doner ya da normale yakin duzeye gelir. FMF’in taninmasina yardimci olmasi icin duzenlenmis siniflandirma kriterleri taninin bu asamasinda kullanilabilir. Cesitli nedenlerden dolayi, cocugu atak sirasinda gormek her zaman mumkun degildir. Bu nedenle ebeveynlerden bir gunluk tutmalari ve nobetler sirasinda ne oldugunu tarif etmeleri istenir. Atak sirasinda yapilmasi istenen testler ailenin yasadigi bolgedeki bir laboratuarda yaptirilabilir.
c) Kolsisin tedavisine yanıt: FMF tanisini olasi kilan klinik ve laboratuar bulgulari olan cocuklara, 6 ay boyunca yaniti degerlendirmek amaciyla kolsisin verilir. Eger hasta FMF’li ise, ya hic atak gorulmemesi ya da ataklarin sayi, siddet ve suresinin belirgin olarak azalmasi beklenir. Ancak, yukarida aciklanan asamalar tamamlandiginda hasta FMF kabul edilir ve omur boyu kolsisin tedavisine baslanir. FMF, vucutta degisik sistemleri etkiledigi icin hastaligin tani ve takibinde degisik uzmanlar gorev alir. Bunlar, genelde, cocuk doktoru, cocuk romatologu ya da cocuk romatizmasi ile ilgilenen eriskin romatologu, nefrolog (bobrek uzmani) ve gastroenterologlardir.
d) Genetik analiz: Son birkac yilda, FMF gelisiminden sorumlu oldugu dusunulen mutasyonlarin varligini gostermek icin hastalarin genetik analizi yapilmaya baslanmistir. Eger hasta her ebeveynden bir tane olmak uzere iki mutasyon tasiyorsa FMF klinik tanisi dogrulanir. Ne var ki, su ana kadar tanimlanmis olan mutasyonlar FMF hastalarinin %70-80’inde bulunmaktadir. Bu da hic mutasyon tasimayan FMF hastalarinin oldugunu gosterir. Bu nedenle FMF tanisi gunumuzde hala klinik yargiya dayanir. Genetik analiz her ulkede yapilmayabilir.
Ates ve karin agrisi cocuklarin cok yaygin yakinmasidir. Bu nedenle, yuksek riskli populasyonlarda bile FMF tanisi koymak kolay degildir. Tani konulana dek birkac yil gecer. Tanidaki bu gecikme cok onemlidir cunku, tedavi edilmeyen hastalarda amiloidoz riski artar.
Tekrarlayan ates, karin agrisi ve eklem agrisi nobetleriyle giden baska bir takim hastaliklar da vardir. Bu hastaliklarin da cogu genetiktir. Bunlardan bazilari olan HIDS, TRAPS, PFAPA, Muckle-Wells hastaligi, CINCA gibi hastaliklar FMF ile bazi ortak klinik ozellikler tasir ancak hepsinin de kendi ayirici klinik ve laboratuar bulgulari vardir.
Testlerin onemi nedir?
a) Kan tetkikleri: Laboratuar testleri daha once de belirtildigi gibi FMF tanisinda onemlidir. Eritrosit sedimentasyon hizi (ESR), CRP, tam kan sayimi, fibrinojen gibi tetkikler atak sirasinda iltihabin varolup olmadigini ve derecesini gormek icin istenir. Bunlar, atak gectikten sonra, sonuclarin normale donup donmedigini gormek icin tekrar edilir. Hastalarin yaklasik ucte birinde tetkikler normale doner, ancak geri kalan ucte ikisinde duzeyler belirgin olarak azalsa da, ust limitin uzerinde kalabilir. Genetik inceleme icin de az miktarda kan gereklidir. Omur boyu kolsisin tedavisi alan cocuklar yilda iki defa takip icin kan ve idrar vermelidirler.
b) İdrar tetkikleri : Idrar ornegi de protein ve kimizi kan hucresi varligi acisindan incelenir. Ataklar sirasinda gecici degisiklikler olusabilir. Fakat amiloidozlu hastalarda idrarda protein kalicidir. Bu durum, doktoru amiloidoz suphesine karsi daha fazla tetkik istemesi icin uyarir. Bu ek tetkikler, idrarda protein kaybinin miktarinin belirlenmesi ve rektal (kalin bagirsagin son bolumu) ya da bobrek biyopsisi yapilmasidir.
c) Rektal ya da bobrek biyopsisi: Rektal biyopsi, rektumdan kucuk miktarda doku alinmasidir. Yapilmasi cok kolaydir; eger rektal biyopsi amiloidozu gostermede yetersiz olursa o zaman taniyi dogrulamak icin bobrek biyopsisi yapmak gerekir. Bobrek biyopsisi icin, cocuk hastanede bir gece gecirmek zorundadir. Biyopside elde edilen dokular boyanir ve amiloid birikimi acisindan mikroskop altinda incelenir.
Tedavisi mumkun mudur?
Evet, hayat boyu kolsisin kullanimiyla tedavi edilebilir. Aslinda bu tedavi iyilestirmek icin degil daha cok hastayi amiloidoz gelisiminden ve tekrarlayan ataklardan korumak icindir. Ne var ki, eger hasta ilaci birakirsa ataklar ve amiloidoz riski geri gelir.
Tedavi nelerden oluşur?
Bu tedavi yalniz ataklari kontrol etmez, ayni zamanda amiloidoz riskini de ortadan kaldirir. Bu yuzden ailelere ve hastaya ilacin her gun yazilan dozda alinmasinin ne kadar yasamsal oldugunun doktor tarafindan anlatilmasi gerekmektedir. Hastanin uyumu cok onemlidir. Eger bu basarilirsa, o zaman cocuk, normal bir hayat beklentisiyle hayatina devam edebilir. Ilacin dozu, hekime danisilmadan ebeveynler tarafindan degistirilmemelidir. Aktif bir atak esnasinda kolsisin dozlarinin artirilmasi atak suresini ve siddetini azaltmaz. Bu nedenle doz arttirmanin anlami yoktur. Onemli olan ataklarin gelmesini onlemektir. Kolsisin ile ilgili akla gelen onemli bir ilac etkilesimi yoktur.
Interferon gamma, anti –TNF ve talidomid gibi alternatif tedavilerle ilgili birkac calisma vardir. Ancak, bu alternatif ilaclarin etkinligi ve guvenilirligiyle ilgili yeterince veri yoktur.
İlac tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Aileleri icin cocuklarinin hayatlari boyunca bu haplari almalari gerektigini kabul etmeleri kolay degildir. Ozellikle kolsisinin potansiyel yan etkileri hakkinda endiselenilir. Kolsisin, doz azaltimina cevap veren minor yan etkileri olan guvenli bir ilactir. En sik yan etki ishaldir. Bazi cocuklar, ishal nedeniyle verilen dozu tolere edemeyebilir. Boyle cocuklarda doz, tolere edecegi doza kadar dusulmeli ve sonra kucuk ayarlamalarla yavas yavas uygun doza kadar yukseltilmelidir. Diger yan etkiler arasinda bulanti, kusma ve karin kramplari bulunur. Seyrek olarak, hastalarda kas gucsuzlugu yapabilir. Nadiren periferik kan hucreleri sayica (beyaz ve kirmizi kan hucreleri ve trombosit) azalabilir ama dozun azaltilmasiyla normale doner. Tedavi dozlarinda sperm sayisinda azalma gorulmesi cok enderdir. Kadin hastalarin gebelik ya da emzirme suresince kolsisini kesmeleri gerekmemektedir.
Tedavi ne kadar surmelidir? Omur boyu suren koruyucu bir tedavidir.
Alternatif / tamamlayıcı tedavinin yeri nedir? Boyle bir tedavi yoktur.
Ne kadar sıklıkla kontrol muayenesi gereklidir?
Tedavi goren cocuklar yilda en az iki kez kan ve idrar tetkiki yaptirmalidir.
Hastalık ne kadar surer? Bu omur boyu suren genetik bir hastaliktir.
Hastalığın uzun donemli sonucları nelerdir?
Omur boyu duzenli kolsisin tedavisi alan FMF’li cocuklar, normal bir hayat surerler. Ne var ki, tanida bir gecikme olmussa ya da tedaviye uyum yoksa, amiloidoz riski de artar. Amiloidoz gelisen cocuklarda bobrek nakli gerekebilir. FMF’de buyume geriligi buyuk bir problem degildir. Ancak, bazi cocuklarda ergenlik donemindeki buyume artisi yalniz kolsisin tedavisinden sonra gozlenebilir.
Tamamen duzelmesi mumkun mudur?
Hayir. Cunku bu genetik bir hastaliktir. Ancak, kolsisin ile omur boyu tedavi hastaya hicbir kisitlanma ve amiloidoz gelisme riski olmadan normal bir yasam surme sansi verir.
Gundelik yaşam nasıl olmalıdır?
Hastalik cocugun ve ailesinin hayatini nasil etkileyebilir?
Cocuk ve aile henuz hastaligin tanisi konmadan once buyuk problemler yasarlar. Siddetli karin, gogus ve eklem agrilarindan dolayi, sik sik cocugu hastaneye goturmek zorunda kalabilir. Bazi cocuklar, yanlis tanilardan dolayi gereksiz yere ameliyat olurlar. Tani konduktan sonra, hem cocuk hem de ebeveynleri hemen hemen normal bir yasam surebilirler. Bazilari cocugun FMF hastasi oldugunu bile unutabilir. Bu durum tehlikeli olabilir cunku, tedaviye uyumu bozabilir.
Tek problem, omur boyu tedavinin yaratabilecegi psikolojik zararlardir. Bu sorun, hasta, ebeveyn egitim programlariyla asilabilir.
Okula gidebilir mi?
Sik gelen ataklar okula devam konusunda sorunlara neden olabilir. Ancak, kolsisin tedavisi baslandiktan sonra, bu artik onemli bir sorun olmaktan cikar. Ogretmenler, hastalik konusunda ve okulda bir atak gelirse ne yapacaklari konusunda bilgilendirilmelidirler.
Spor yapabilir mi?
Omur boyu kolsisin tedavisi goren FMF’li hastalar diledikleri her sporu yapabilir. Tek problem, etkilenmis eklemlerde hareket kisitliligina yol acan uzamis eklem iltihabidir.
Diyet nasıl olmalıdır? Ozel bir diyet yoktur.
İklim hastalığın seyrini nasil etkiler? Etkileyemez.
Cocuk aşılanabilir mi? Evet asilanabilir.
Cinsel yaşam, gebelik ve dogum kontrolu?
Kolsisin tedavisinden onceki donemde, FMF hastalarinin ureme problemleri vardi fakat, kolsisin ile birlikte bu sorun ortadan kalkmistir. Ilac gebelik boyunca alinmalidir.


[h=2]Ankara Cocuk Doktorları uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]