Tanım ve endikasyonlar
Kadınlarda endoskopik uygulamalar laparoskopi ve histeroskopi olarak ikiye ayrılır. Laparoskopi karın icinin bir endoskop ile gozlenmesi işlemidir. Laparoskopi onceleri sadece tanısal bir arac iken bugun neredeyse jinekolojik operasyonların tamamı laparoskopi ile yapılabilir hale gelmiştir. Histeroskopi ise rahim icin endoskopik olarak gozlenmesine verilen isimdir. Histeroskopi ile de bugun eskiden karın acılmasını gerektiren rahim anormallikleri kolaylıkla tedavi edilebilmektedir.
Kimler uygun?
Genel durumu operasyona elverişli olan herkeste endoskopi yapılabilir. Ağır solunum veya kalp problemleri olanlarda işlem sırasında baş aşağı posizyon kullanıldığından endoskopi tercih edilmeyebilir. Cok buyuk ve cok sayıda myomu olan kadınlar, yumurtalık kanseri olan kadınlarda acık ameliyat tercih edilmelidir. Rahim ağzı ve endometrium kanseri olan kadınlarda ise kanser endoskopisi yapan deneyimli bir cerrah olmadıkca acık ameliyat tercih edilmelidir.
Avantajları nedir?
Laparoskopi ve histeroskopi ile artık karın acılarak yapılan ameliyatların coğu yapılabilmektedir. Endoskopinin avantajları cilt uzerindeki kesilerin cok daha kucuk olmasından kaynaklanır. İceride yapılan operasyonun boyutu acık cerrahi ile aynıdır. Hasta daha az ağrı hisseder, hastanede daha kısa sure kalır, ve işine daha erken doner.
Komplikasyonlar
Laparoskopinin komplikasyonları: Laparoskopi bir cerrahi girişimdir ve her cerrahi girişimde olduğu gibi komplikasyonları vardır. Laparoskopinin komplikasyonları ozellikle deneyimsiz ellerde daha fazla gorulur. Komplikasyonlar teleskopun ve diğer cerrahi aletlerin yerleştirilmesi icin kullanılan trokarların karın icine sokulması veya yapılan cerrahi mudahale sırasında olmaktadır. Teleskopun ve trokarların karın icine sokulması sırasında buyuk damar ve daha once karın ameliyatı gecirmiş olan kadınlarda barsak yaralanmaları olabilir. Cerrahi mudahale esansında ise barsak, mesane, ureter ve damar yaralanmaları gorulebilir. Bu komplikasyonların bir kısmının tedavisinde karın acılarak mudahale yapmak gerekebilir. Laparoskopinin bir diğer komplikasyonu ise planlanan ameliyatın teknik imkÂnsızlıklar nedeni ile yapılamaması ve acık ameliyata donulmesidir. Bu genelde aynı seansta yapılır. Daha onceden ongorulmediği halde kanser cıkan olgularda ise hastanın uyandırılması ve yapılacak daha geniş caplı ve genellikle rahim ve yumurtalıkların alınmasını gerektirecek bir ameliyat icin onay alınması gerekebilir.
Histeroskopinin komplikasyonları: Bunlar genellikle rahim ağzının genişletilmesi sırasında yırtılması veya rahimin delinmesi şeklinde karşımıza cıkar. Rahim delindiği durumlarda işleme o aşamada son vermek ve başka bir seansta işlemi tekrarlamak gerekir. İşlem sırasında da rahim delinebilir ve kanama ve işlem icin elektrik enerjisi kullanılıyorsa bardak yaralanmaları olabilir. Mesane ve ureter yaralanmaları ise cok daha nadir olarak gorulmektedir.
LAPAROSKOPİK UYGULAMALAR
Laparoskopik uygulamalar tanısal ve tedavi edici veya cerrahi laparoskopik uygulamalar olmak uzere ikiye ayrılır.
Tanısal laparoskopi
Gunumuzde tanısal laparoskopi eski değerini kaybetmiş ve giderek daha az yapılan bir uygulama haline gelmiştir. Tanım olarak oykusunde ve muayenesinde herhangi bir anormallik olmayan bir kadına kısırlığın nedenini ortaya koymak amacıyla yapılan laparoskopidir. Oykusunde sonrdan başlayan şiddetli adet ağrıları, ilişki sırasında ağrı, pelvik cerrahi (kist veya myom alınması, dış gebelik cıkarılması gibi), cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (bel soğukluğu, klamidya, pelvik infalmatuvar hastalık gibi), rahim ici arac kullanımı olmayan bir kadında muayene ve ultrason bulguları ve rahim filmi (HSG) de normal ise laparoskopi yapıldığında gorulebilecek kayda değer herhangi bir hastalık olmayacaktır. Boyle bir durumda laparoskopide hafif endometriosis, hafif yapışıklıklar, veya tuplerde tıkanıklık gorulme olasılığı vardır. Tahim filminde tupleri acık olan bir kadında laparoskopide tuplerin tıkalı gorulmesi cok nadirdir ve genllikle işlem sırasında tuplerde olan bir kasılma (spazm) nedeniyle olur. Hafif yapışıklıklar ve hafif endometriosisin ne derecede kısırlık nedeni olduğu ve tedavinin ne derecede faydalı olduğu tartışmalıdır. Bu bulguların gorulduğu olgularda tedavi nedeni acıklananmamış kısırılıktaki gibidir. Tanısal laparoskopi kapsamından değerlendirilebilecek diğer bir girişim ise hidrolaparoskopidir. Burada genel anestezi kullanılmaz. Vajenin ustunden ine bir iğne yardımı ile karın boşluğuna girildikten sonra su verilerek tupler, yumurtalıklar ve pelvis peritonu (karın ici zarı) değerlendirilir. Tanısal laparoskopi bağlamında bakıldığında vereceği hidrolaparoskopi ile elde edilebilecek bilgiler cifte olan yaklaşımı değiştirmeyeceğinden yapılma endikasyonu cok tartışmalıdır.
Cerrahi laparoskopi
Muayene ve goruntuleme teknikleri ile saptanan bir hastalığın tedavisi veya hastalıklı organın alınmasına yonelik olarak yapılan laparoskopik uygulamalardır.
Gebe kalabilirliği artırmak amacı ile yapılan laparoskopik uygulamalar
Adezyolizis, salpingostmi, ve fimbrioplasti: Daha onceden gecirilmiş enfeksiyonlar veya pelvik cerrahi genellikle tup ve yumurtalığın ilişkisini bozan yapışıklıklara yol acar. Yapışıklıkların ince ve teknik olarak acılabilecek durumda olmaları durumunda adezyolizis adı verilen laparoskopik yapışıklık acma işleminden fayda gorulebilir. Tup ve yumurtalıklar arasındaki normal anatomik ilişkinin tekrar sağlanmasından sonra kadının yaşı ve ek kısırlık faktorlerinin olup olmamasına bağlı olarak %30-60 arasında gebelik oranları bildirilmiştir. Yapışıklıkların cok yoğun olduğu durumlarda acılma işlemini takiben tekrar yapışma olasılığı yuksek olduğundan gebelik oranları duşuktur. Laparoskopi sırasında kapalı olan tuplerin de acılma olasılığı vardır. Ozellikle karın boşluğuna acılan kısmından tıkalı olan tupler (hidrosalpinks) salpingostomi adı verilen bir işlem ile acılabilir. Tupun ic tabakasının hasar durumuna, tupun ceperinin kalınlığına ve cevre yapışıklıkların varlığına gore tekrar kapanma oranları %30-100 arasında ve gebelik oranları da %10-70 arasında değişir. Tuplerin acılmasının olanaksız olduğu durumlarda ise daha sonraki tup bebek uygulamasına hazırlık olarak tupler alınmalıdır. Tıkalı tuplerin yerinde bırakılması tup bebek uygulamasındaki gebelik oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.
Laparoskopik endometriosis cerrahisi
Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriosistir. Endometriosis hastalığı rahim icini doşeyen hucrelerin rahim dışında yerleşmesi ve uremesi ile ortaya cıkar. Hastalık en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları tutar. Ayrıca rahim ve kalın barsak arasındaki bolgeye yerleşerek ağrılı lezyonlara neden olur. İleri safhalarında rahim, tupler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol acar. Hastalığın erken evresinde karın zarı uzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır. Bu lezyonlar laparoskopi sırasında yakılarak veya lazer ile buharlaştırılarak giderilebilir.
Daha ileri safhalarda yumurtalıklar icinde endometrioma adı verilen kistik yapılar oluşur. Endometriosis kistlerinin laparoskopik olarak alınması ile kısır ciftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Laparoskopinin yumurtalık kapasitesine zarar vermeyecek şekilde dikkatli yapılması cok onemlidir. Endometrioma kist kapsulunun soyulması sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar goremesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma olma olasılığı vardır. Endometriosisin hem kendisi hem de yapılan mudahale kacınılmaz olarak yumurtalık rezervinde azalmaya neden olabilir. Bu nedenle son yıllarda ozellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade cocuk isterği varsa tup bebek yapılması tercih edilmektedir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur. Laparoskopik endometriosis cerrahisini takiben gebe kalamayan ciftlerin yaklaşık %50 sinde 6 ay icinde kendiliğinden gebelik oluşur. Kendiliğinden gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra tup bebek yapılması gerekir.
Derin endometriosis adı verilen ve rahim ve barsak arasındaki bolgeyi tutan endometriosis lezyonlarının laparoskopik olarak cıkarılması mumkundur. Bu lezyonların alınması ile ağrı genellikle giderilir. İleri evre endometriosis cerrahisi uzun suren ve deneyimli bir cerrahın varlığı gerektiren bir tedavidir. Endometriosisin tekrarlama riski olan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kadınların ozellikle menopoz oncesi yaşamlarında %50 tekrarlama riski vardır. Bu nedenle cocuk isteyen kadınlarda tum endometriosis lezyonlarının temizlendiği bir operasyonu takiben 6 ay icinde gebelik olmamışsa tup bebek yapılmasını oneriyoruz. Aşılama tedavileri genellikle duşuk gebelik oranı ile seyrettiğinden onerilmemektedir.
Laparoskopik kist cerrahisi
Laparoskopi ile en sık olarak mudahale edilen kistlerin başında endometriomalar gelmekle birlikte devamlılık gosteren ve gerilemeyen basit kistler ve dermoid kistlerde de laparoskopik girişim gerekebilir. Endometrimolar endometriosis bolumunde anlatılmıştır. Bu bolumde dermoid kistler ve diğer kistler uzerinde durulacaktır
Dermoid kistler: Dermoid kistler vucudun tum dokularından parcalar iceren kistlerdir. Bunların icinde yağ, kıl, diş, sinir ve kas dokusu bulunabilir. Genellikle doğumdan once bu hucrelerin yumurtalık icinde sıkışması sonucunda oluşurlar. Hangi nedenden dolayı buyudukleri bilinmemektedir. Dermoid kistler en cok torsiyon adı verilen bir komplikasyona sebebiyet verirler. Torsiyon yumurtalığın komşuluğundaki tup ile beraber kendi ekseni etrafında donmesi ve bunun sonucunda da kanlanmasının bozulmasıdır. Zamanında laparoskopik olarak mudahale edilmediği takdirde yumurtalık ve tupte nekroz olur ve alınmaları gerekir. Dermoid kistler ozellikle 3-4 cm capına ulaştıktan sonra alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak cıkarılmaları oldukca kolaydır. Kadınların %15 inde her iki yumurtalıkta da dermoid kist olabileceğinden sağlam gibi gorunen yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir. Dermoid kistlerin %1 olasılıkla kotu huylu olma olasılıkları vardır. Kotu huylu olanların icinde immatur sinir dokuları bulunur.
Paraovarian kistler: Yumurtalığın komşuluğunda doğumsal artıklardan gelişen kistlerdir. Nadiren kotu huylu olma potansiyeli taşırlar. Buyuk boyutlara ulaştıklarında alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak cıkarılmaları kolaydır.
Kistadenomlar: Yumurtalık icinde gelişen ve kotu huylu olma potansiyeli taşıyan tumorlerdir. Ultrasonda sıvı ve katı yapıların beraber izlenmesi ile şuphelenilir ve kesin tanı kistin cıkarılması ile konur. Seroz ve musinoz kistadenomlar en sık gorulenleridir. Laparoskopik olarak cıkarılmaları kolaydır. Menopoza yakın olan kadınlarda yumurtalığın alınması daha doğru olan girişimdir. Daha genc olan kadınlarda ise sadece kist alınabilir ancak operasyon sırasında patolojik inceleme (frozen section) yapılıp kotu huylu olup olmadıklarının değerlendirilmesi gerekir.
Laparoskopik Myom Cerrahisi
Myomların onemli bir kısmı laparoskopik olarak cıkarılabilir. Myomlarda operasyon endikasyonları aşağıdaki gibidir:
Boyut: Genellikle 6 cm yi gecmiş olan myomların ve yakın zamanda hızlı buyume gostermiş olan myomların alınmaları onerilmektedir.
Kanama: Myomlar rahim ic tabakasına (endometrium) girmedikce veya bası yapmadıkca kanamaya neden olmazlar. Rahim icine girmiş olan myonlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi onerilir. Burada yapılacak olan cerrahi mudahale histeroskopik myomektomidir yani myom aşağıdan girilerek histeroskopi ile alınır.
Bası yakınmaları: Myomalr intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman ureter adı verilen bobreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları verdiğinde alınması gerekir. Rahimin onunde gelişen myomlar mesane uzerine arkada gelişen myomlar ise rektum uzerine baskı yapabilirler.
Kısırlık: Myomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırılığı acıklayacak hicbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 5 cm ve uzerinde olanların alınmaları onerilmektedir. Eğer rahim icine giren bir myom varsa ve cift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları onerilmektedir.
Laparoskopik olarak cıkarılmaya musait olan myomların boyut olarak 8 cm den kucuk olmaları 3 cm den buyuk olanların toplam sayı olarak 3 veya daha az olmaları ve derin olarak rahim duvarına gomuk olmamaları tercih edilir. Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra 3 ay gebelik olmasına izin verilmez. Yapışıklık oluşma olasılığı karın acılarak yapılan myomektomilerden daha azdır. Laparoskopik myom cerrahisi myomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat surebilir. Hasta genellikle hastanede 1 gun kalır ve ertesi gun taburcu olur.
Laparokopik histerektomi
Rahimin alınması laparoskopik olarak mumkundur. Rahim sarkması durumlarında tercih edilen rahimin vajenden cıkarılmasıdır (vajinal histerektomi). Laparoskopik histerektomi karın acılarak yapılan histerektomiye bir alternatif olup vajinal olarak cıkabilecek bir rahim laparoskopik olarak cıkarılmamalıdır. Laparoskopik histerektomi deneyimli ellerde başarılı bir operasyon olup laparoskopinin tum avantajlarını taşır. Rahimin bir kısmı laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal yoldan cıkarılır. Hasta hastanede 1-2 gun yatar ve taburcu olur.
ureme sağlığı)