Kemiklerin ozellikleri
Vucudumuzun catısını oluşturan iskelet sistemi kemiklerden meydana gelir. Kemikler ağırlığımız taşırlar ve ceşitli fiziksel stresler sırasında ayakta durmamızı sağlarlar. Kemikler kemik hucreleri, protein matriks (osteoid doku) ve bu matrikse coken minarel tabakasından oluşmaktadır. Bu bileşimin tumune kemik kitlesi denmektedir. Kemiklerin sertliğini sağlayan minerallerin kalsiyum ve fosfat gelmektedir. Vucuttaki kalsiyumun %99’u kemiklerde bulunur ve kemikler aynı zamanda kalsiyum, fosfor ve magnezyum deposudur. Kemik dokusunun en onemli ozelliği aktif bir yıkım ve yeniden yapım dongusu gostermesidir. Kemikleri surekli “harfiyat” yapılan bir inşaat yerine benzetebiliriz. Erişkin kemik dokusunun her yıl %10’u yeniden yapılmaktadır. Bu şekilde hem kemiklerin gucsuzleşmesi onlenmekte hem de organizmanın kalsiyum dengesi korunmaktadır. Kemik dokusundaki yapımdan osteoblastlar, yıkımdan ise osteoklastlar sorumludur.
Kemik Sağlığı nedir ve nicin onemlidir?
Bu bilgiler temelinde kemik sağlığından kemik dokusunun hem protein matriks hem de mineralizasyon yonunden yeterli olması anlaşılmaktadır. Başka bir deyişle kemik sağlığı yaşam boyu kişinin kemik kitlesinin normal olması demektir. Son yıllarda erişkin sağlığında giderek onem kazanan osteoporoz “Kemik kitlesinin azalması ve kemiğin mikro mimarisinin bozulması sonucu kemiklerin kırılganlığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet bozukluğu” olarak tanımlanmaktadır. Daha cok ileri yaşlardaki kadınlarda gorulen osteoporoz genetik faktorler yanında beslenme, sigara icimi, alkol alımı, fiziksel hareketsizlik gibi ceşitli cevresel faktorlerle de ilgilidir. Osteoporoza bağlı kırıklar en sık vertebralar, on kol ve femurun ust kısmında gorulmektedir. İngiltere’de her yıl 150.000 kişide osteoporoza bağlı kemik kırıkları meydana geldiği bunun da 750 milyon sterlin sağlık harcamasına neden olduğu bildirilmektedir. Osteoporozun onlenmesi icin hem kemik kitlesinin yeterli hale getirilmesi hem de kemik kaybının azaltılması gerekmektedir.
Cocuklarda kemik sağlığı ile osteoporoz ilişkisi
Erişkin yaşamdaki kemik sağlığı buyuk oranda cocukluk ve ergenlik doneminde ulaşılan maksimum kemik kitlesine bağlıdır. Maksimum kemik kitlesi “pik kemik kitlesi” olarak da isimlendirilmektedir. İnsanlarda pik kemik kitlesi 30 yaşından once tamamlanmakta ve oluşan bu “kemik bankası” daha sonraki yaşam icin kaynak gorevi gormektedir. Bu nedenle erişkin yaştaki ostoporozun onlenmesi buyuk oranda cocukluk doneminde atılacak adımlara bağlıdır. Pik kemik kitlesi buyuk oranda genetik faktorlerce belirlenmekle birlikte, ongorulen genetik potansiyele ulaşılması beslenme, aktivite, endokrin fonksiyon ve yaşam tarzını oluşturan diğer faktorlere bağlıdır.
Bebeklerde en onemli kemik sağlığı sorunu
Cocukluk cağında kemik mineralizasyonun yeterli olabilmesi icin serum kalsiyum ve fosfor duzeylerinin normal olması gereklidir. Bunun icin de hem beslenmeyle yeterli kalsiyum ve fosfor alınması hem de barsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimini sağlayan D vitaminin yeterli olması gerekmektedir. Organizmanın gelişmesinin devam ettiği, dolayısıyla kemiklerin uzadığı donemde kemiklerin yetersiz mineralizasyonu rikets olarak bilinen “kemik zayıflığı” hastalığına yol acmaktadır. Bebeklik doneminde en onemli kemik sağlığı sorunu rikets hastalığıdır
Rikets (Raşitizm) gelişmekte olan ulkelerin onemli sağlık sorunlarından birisidir ve en cok 6-18 ay arasındaki cocukları etkilemektedir. Riketsin temel nedeni deride guneş ışınları etkisiyle sentez edilen D vitamini yetersizliğidir. Riketsin sık gorulduğu bolgelerde anneler genellikle ev iclerinde yaşamakta ve/veya fazla miktarda ortunmektedirler. Ozellikle kış donemindeki hamileliklerde vitamin desteği yapılmaması bebeklerin yetersiz D vitamini deposu ile doğmasına neden olmaktadır. Bu durumda anne sutu ile beslenmeleri de bebeklerin D vitamini yetersizliği sorunu ile karşılaşmasını onleyememektedir. Cunku hem normalde anne sutundeki D vitamini duzeyi 12-60 IU civarındadır ve bu fizyolojik ihtiyacı (gunde 400 IU) karşılamaktan uzaktır, hem de D vitamini yetersizliği olan annelerin sutundeki D vitamini duzeyi daha duşuktur. Son yıllarda cocukların yeterli guneş ışığına maruz kaldığı bolgelerde (orneğin Nijerya’da) kalsiyum alımındaki veya emilimindeki yetersizliklerin rikets nedeni olarak onem kazandığına dikkat cekilmektedir. Rikets havale gecirme, yurumede ve diş cıkarmada gecikme, kafatası kemiklerinin yumuşaklığı ve şekil bozukluğu, el bileklerinde genişleme, sık enfeksiyonlara yakalanma, baş terlemesi ve surtunmeye bağlı arka kısımdaki sacların dokulmesi gibi bulgulara yol acabilir. Riketsin uzun donemli kemik sağlığı uzerine esas etkisi bacak ve pelvis kemiklerinde yarattığı deformitedir. Yurume cağında raşitizm geciren cocuklarda dışa doğru eğrilmeler olur ve bazı hastalarda bu eğriliklerin cerrahi mudahale ile duzeltilmesi gerekebilir. Rikets geciren kızların pelvis kemiklerindeki deformitenin doğum kanalının dar ve dolayısıyla zor doğumlara neden olduğu bilinmektedir.
Riketsin (Raşitizm) dolayısıyla cocukluk cağında kemiklerdeki mineralizasyon yetersizliğinin onlenmesi icin annelerin ve bebeklerin yeterli D vitamini almaları veya uretmeleri gereklidir. Bunun icin butun hamilelerin yeterli guneş almaları, anne sutu alsalar bile butun bebeklere doğumdan sonraki haftalarda en az gunde 400 IU D vitamini başlanması gerekmektedir. Bebeklerin kendilerine yetecek miktarda D vitamini uretebilmeleri icin bez bağlı olarak gunde 10 dakika, baş,yuz el ve ayaklar acık olarak ise haftada 2 saat guneş gormesi gerekmektedir. Bu koşulların her zaman sağlanmasındaki zorluk duşunulduğunde butun bebeklere D vitamini desteğinin yapılması daha da onem kazanmaktadır.
Kemik sağlığı ile kalsiyum arasındaki ilişki
Son yıllarda cocukluk cağında kemik yoğunluğu duşukluğunun erişkin kemik sağlığı bakımından onemli bulunması cocuklarda kalsiyum gereksinimi ve bu gereksinimin nasıl karşılanacağını guncel bir konu haline getirmiştir. Maksimal kemik yoğunluğunun sağlanması icin cocukluk doneminde yeterli kalsiyum alınması gereklidir. Kemik yoğunluğunun arttırılması ise erişkin donemdeki osteoporozu onlemenin en onemli yoludur. Yakın zamanda yayınlanan araştırmalarda 11-15 yaş arasındaki kızlardaki duşuk kalsiyum alımının kemik kırıkları sıklığını arttırdığı, fazla fosfor alımına neden olan kola icme alışkanlığı ile kemik kırıkları arasında pozitif bir ilişki olduğu, yuksek kalsiyum alımının ergenlik donemindeki kız ve erkeklerde kırıklardan koruyucu etkisi olduğu gosterilmiştir.
Besinlerle alınan kalsiyum ihtiyacının temel nedeni kemik mineral yoğunluğunu arttırmaktır. Bebekler cocuklar ve adolesanlarda kalsiyum gereksinmesi Amerikan Sağlık Enstitusu (NIH) ve Ulusal Bilimler Akademisi Beslenme Komitesi (NAS) tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Her iki kuruluşun onerileri birlikte değerlendirildiğinde yakın ergenlik doneminden başlayarak gunde 1200-1500 mg kalsiyum alınması ve bu miktarın ergenlik donemi boyunca korunması gerektiği anlaşılmaktadır.
Yaşamın ilk yılında anne sutu kalsiyum ihtiyacı icin en onemli kaynaktır. Yalnızca anne sutu veya anne sutu + ek gıdalar ile beslenen bebeklerde daha fazla kalsiyum vermenin uzun donemli kemik mineralizasyonu uzerine olumlu etkisi olduğuna dair bir kanıt yoktur. Eldeki veriler anne sutundeki kalsiyumun inek sutune ve mamalara gore biyoyararlığının daha iyi olduğunu gostermektedir. Bu nedenle butun mamalardaki kalsiyum miktarı anne sutune gore bir miktar yuksek tutulmuştur. Premature bebeklerde kalsiyum gereksinimi zamanında doğan bebeklerden daha fazladır. Bu bebeklerin hem hastanede yatarken hem de daha sonra daha yuksek kalsiyum iceren ve prematureler icin hazırlanmış mamalarla beslenmesi gereklidir.
Ergenlik oncesi donemdeki cocuklardaki kalsiyum gereksinmesi konusunda az bilgi vardır ve bu donemde gunde 800 mg kalsiyum alınmasının yeterli olduğu duşunulmektedir. Bu yaş gurubundaki en onemli konu cocuklara yeterli kalsiyum almalarını sağlayacak beslenme alışkanlıkları kazandırmaktır. Kalsiyum gereksinimi ile ilgili araştırmalar ergenliğin hemen oncesi ve ergenlik donemindeki (9-18 yaş) cocuklar uzerine yoğunlaşmıştır. Puberte doneminde kalsiyum emiliminin arttığı ve kemik formasyonun coğunluğunun bu donemde olduğu bilinmektedir. Bir cok araştırma 9-18 yaş gurubunda net kalsiyum ihtiyacının 1200-1500 mg/gun olduğunu ve bunun uzerinde alınan kalsiyumun vucuttan atıldığını gostermektedir. Bu yaş gurubunda kalsiyum ilavesinin kemik mineral yoğunluğunu kısa donemde olumlu etkilediğini gosteren calışmalar olmakla birlikte esas onemli olan cocukluk ve ergenlik doneminde onerilen miktarlarda kalsiyum alımını sağlayacak besinlerle beslenmenin surdurulmesidir.
Besinlerin arasında en onemli kalsiyum kaynağı sut ve sut urunleridir. Bu nedenle erken cocukluk doneminde sut, yoğurt ve peynir yeme alışkanlığını kazandırılması onemlidir. Bu nedenle anne-babaların “sut icmeden yatağına girme” şeklindeki ısrarları yerinde bir tutumdur. Şişmanlık korkusuyla sut icmeyen adolesan donemindeki kızlara yağ iceriği duşuk sutlerin kalsiyum iceriğinin değişmediği hatırlatılmalıdır. Bir cok sebze de kalsiyum icermektedir. Kalsiyum ile zenginleştirilmiş meyva suyu ve kahvaltılık besinler de sut ve sut urunlerini sevmeyen cocuklar icin alternatif besinlerdir. Butun cabalara rağmen yeterli miktarda kalsiyum iceren besin tuketmeyen cocuk ve adolesanlara mineral desteği yapılması gereklidir.
Cocukluk Doneminde Fiziksel aktivite ve kemik sağlığı arasında ilişki varmı dır?
Son yıllarda cocukluktan erişkinliğe girerken kemik kitlesinin yeterli olabilmesi icin kalsiyum alımı kadar kemiklerin ve kasların gerilmesini sağlayacak turde (atlayıp, sıcramak gibi) fiziksel aktivite yapılmasının onemi uzerinde de sıklıkla durulmaktadır. Eskiden beri hareketsizliğin (yatak dinlencesi) ve uzay boşluğunda gibi ağırlıksız durmanın kemiklerin biyolojik dongusunu olumsuz etkilediği, mineral kaybına yol actığı ve dolayısıyla kemik kitlesinde azalmaya (osteoporoz) neden olduğu bilinmektedir. Kemik yapımı icin mekanik gerilmelere duyarlı hucrelerin uyarılması gerekmektedir. Bunun icin ise kemik yuzeylerinin gerilmesini sağlayan koşma, atlama, sıcrama (ip atlama), jimnastik hareketleri gibi fiziksel hareketlerin ozellikle kemik yapımının hızlandığı adolesan doneminde yapılması buyuk onem kazanmaktadır. Yine bu nedenle okullardaki beden eğitimi derslerine sure ve niteliğinin geliştirilmesine mutlak ihtiyac vardır.
Yakın zamanda yayınlanan bir araştırmada 8 ay sureyle gunde 10 veya daha fazla sıcrama hareketi yapan ve haftada iki kez atlama/sıcrama aktivitesi yapana cocukların normal okul aktivite programındaki cocuklara gore kemik dansitelerinde(yoğunluğu) %1.2 oranında bir artma olduğu gostermiştir. Kemik dansitesindeki % 5 oranındaki artmanın osteoporotik kırılma riskini %40 azalttığı duşunulduğunde bu derecedeki kemik dansitesi artımının bile onemli olduğu uzerinde durulmaktadır. Benzer calışmalarda kısa sureli ve belli bir ağırlığa karşı yapılan aktivitelerin ergenlik donemindeki cocuklarda ve genc kadınlarda anlamlı olcude kemik dansitesi kazanımı sağladığı gorulmuştur.
Onemli Noktalar
Halk sağlığı acısından erişkin yaştaki osteoporoz ve komplikasyonlarının onlenmesi buyuk olcude cocukluk donemindeki kemik sağlığına bağlıdır. Cocukluk donemindeki kemik sağlığının korunması icin başta bebeklik donemi olmak uzere yaşam boyu yeterli D vitamini alınması, gebelerin D vitamini depolarının yeterli olması, ozellikle ergenliğe yakın ve ergenlik yaş gurubunda (9-18 yaş) hem kalsiyum alımının 1200-1500 mg/gun civarında olmasının sağlanması hem de duzenli fiziksel aktivite yapılması gerekmektedir. Aileler erken yaştan itibaren cocuklarının kalsiyumdan zengin besinlerle beslenmesine onem vermelidir Bu amacla okul programlarında kalsiyumdan zengin sut ve sut urunleri ile beslenmenin vurgulanması ve spor derslerinde atlama, sıcrama, koşma, jimnastik hareketleri gibi aktivitelere daha fazla yer verilmesi gereklidir. Cocuk hekimleri sağlam cocuğu izleminde kemik sağlığına onem vermeleri ve kronik hastalığı olan cocuklara kemik dansitesini geliştiren fizik aktivite programı onermelidir.