LAMBERT EATON MİYASTENİK SENDROM
Lambert Eaton miyastenik sendrom (LEMS) on planda bacaklarda gucsuzluk ile karakterize, ozellikle kucuk hucreli akciğer kanseri ile ilişkili olabilen, motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmun kokenli bir hastalıktır.
Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha cok 40 yaşın uzerinde başlarsa da cocuklarda bile gorulduğu bildirilmiştir. Eskiden erkeklerde daha sıkken artık kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak gorulmektedir.
Klinik olarak, kas zaafı, azalmış kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu gorulur. Hastalık genellikle bacaklarda subakut olarak gelişen zaaf ile başlar. Bu zaafın muayene ile ortaya cıkarılabilen bir ozelliği vardır: Kasın ilk kontraksiyonu zayıfken hareket tekrarlandıkca ikinci kontraksiyondan itibaren kas gecici olarak kuvvetlenir (fasilitasyon), sonra yine zayıflar. Ayrıca, muayenede hafif zaafı olan bir hastanın bu zaaftan beklenmeyecek olcude ağır yurume gucluğu olduğu dikkati ceker. Gucsuz kas, ağrılı ve hassas olabilir. Kollardaki zaaf daha hafiftir. Ekstremitelerdeki zaafa ptoz ve cift gorme gibi okuler bulgular, yutma-konuşma-ciğneme gucluğu gibi bulber belirtiler eklenebilir, ancak bunlar MG’in aksine coğu zaman geri plandadır. Hastalığın bellibaşlı otonomik belirtileri ağız kuruluğu ve impotansdır.
LEMS antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmun bir hastalıktır. Voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar LEMS’li hastaların % 90’ında gosterilebilir. Voltaja bağlı kalsiyum kanalları motor ve otonomik sinir terminallerinde ACh’in presinaptik membrana fuzyonunu ve salınımını sağlar. İşte bu kanalların otoimmun saldırı sonucu azalması ACh salgılanmasının azalmasına neden olur.
Hastaların yarısından fazlasında kanser saptanır, bunların da buyuk coğunluğu kucuk hucreli akciğer kanseridir. Noroektodermal kokenli bu tumorde bol miktarda voltaja bağımlı kalsiyum kanalları bulunur. Kanser olmayan hastalarda başka otoimmun hastalıklar ya da otoantikorlar bulunabilir.
Tanıda en yararlı laboratuvar incelemesi EMG’dir. İstirahat halinde bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (BKAP) amplitudu duşuktur. Yuksek frekanslı (>10 Hz) ardışık sinir uyarımından veya kasın istemli kontraksiyonundan sonra elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyel amplitudunun istirahat halindekinin iki veya daha cok katı olduğu gorulur (fasilitasyon). Ustuste gelen stimuluslar (ister istemli kas kontraksiyonu isterse yuksek frekanslı ardışık sinir uyarımı ile olsun) kalsiyumun sinir terminali dışına cıkmasını onler ve daha cok ACh salgılanmasını sağlayarak noromuskuler gecişi duzeltir. Elektrofizyolojik (ve klinik) olarak gozlenen fasilitasyon bu şekilde acıklanır. Duşuk frekanslı ardışık sinir uyarımı ile ise MG’de olduğu gibi dekrement gorulur. Tek lif EMG ile artmış ‘jitter’ gosterilebilir.
Presinaptik bir patolojiyi duşunduren bu elektrofizyolojik bulgular klinik ile birleştirilerek tanı konur. Hastaların coğunda serumda voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar gosterilebilir. Kanserli hastalarda antikor bulma olasılığı daha yuksektir. Tanı konduktan sonra dikkatle akciğer kanseri yonunden araştırma yapmak gerekir. Tumor LEMS tanısı ile aynı zamanda saptanmayabilir; beş yıla kadar, ozellikle de ilk 2 yıl icinde, ortaya cıkma olasılığı vardır. Bu bakımdan hastaya belli aralarla akciğer bilgisayarlı tomografisi yapmak gerekir.
Ayırıcı tanıda ekstremitelerde subakut gucsuzluk ile başlayan polimiyozit gibi hastalıklar, okulobulber belirtiler de eklendiği zaman MG duşunulmelidir. Yine presinaptik bir patoloji sonucu ortaya cıkan botulizmin kliniği cok farklıdır.
Tumorun tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. Hastalar bir potasyum kanal inhibitoru olan 3,4 diaminopyridine’den cok yararlanırlar. Bu ilac pyridostigmine bromide (Mestinon) ile kombine edilerek kullanılabilir. Guanidine hydrochloride yan etkileri bakımından tercih edilmez. Bircok hastada ancak immunolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. İmmunolojik tedavide aynı MG’de anlatıldığı gibi steroid ve/veya azathioprine, kısa vadede yarar icin de plazmaferez ya da İVİg kullanılır.
BOTULİZM
Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluşan bir hastalıktır. Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh’in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. Coğunlukla evde yapılmış konserve başta olmak uzere toksin iceren gıdaların yenmesiyle, nadiren de yarada toksin uremesiyle oluşur.
Belirtiler, kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık gorme, ptoz ve diplopi ile başlar. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. Uc-dort gun icinde bulber ve ekstremite kaslarında gucsuzluk eklenir. Ağız kuruluğu, kabızlık idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati ceker. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta cok kısa zaman icinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir.
Miyastenik tablonun akut yerleşmesi, mide bulantısı, kusmanın olması, otonomik belirtilerin eşlik etmesi, evde yapılmış konserve yeme oykusu, birden cok kişide benzer belirtilerin gorulmesi ve EMG bulguları ile tanı konur. EMG, presinaptik noromuskuler hastalıklarda gorulenlerle (LEMS icin anlatılanlarla bakınız) uyumludur.
Cok erken verilen antitoksin yararlı olur, ancak tedavinin esası mekanik ventilasyonun sağlanmasıdır. Duzelme cok yavaştır, birkac ay surebilir.
KONJENİTAL MİYASTENİK SENDROMLAR
Konjenital miyastenik sendromlar (KMS), noromuskuler kavşağın immunolojik olmayan, herediter bir grup hastalığıdır. KMS, presinaptik, sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir. Dunyada cok az merkezde gercekleştirilebilen morfolojik incelemeler ve daha yeni olan genetik testlerle klinik olarak coğu zaman mumkun olmayan bu ayırım yapılabilir hale gelmiştir.
Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların coğunun da AChR geni e subunitesinde yoğunlaştığı gosterilmiştir. AChR geni esubunitesinde mutasyonun bulunduğu tipik bir fenotip bebeklikte başlar, on planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. Genellikle ilk 3 ay icinde cocuğun kısık sesle ağladığı ve iyi ememediği dikkati ceker, daha sonra ptoz farkedilir. Zaman icinde bulber belirtiler geriler ve goz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk suregelir. Norolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gozlerin cok az hareket ettiği, neredeyse orta hatta fikse olduğu gorulur. Bu goz hareket bozukluğu kronik ve buyuk olcude simetrik olduğundan cift gorme yok denecek kadar azdır. Belirtiler gun icinde fluktuasyon gosterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa cevap verir.
Nadir bir klinik tablo da ozellikle kol ve elin ekstansor kaslarında ağır zaaf ve atrofi ile karakterizedir. Bu da yine bebeklikte başlar ve ekstansor zaafa fluktuasyon gosteren okulobulber belirtiler eşlik eder. Bu tanıdan şuphelenildiğinde, cok tipik bir EMG bulgusu olan “tekrarlayan bileşik kas aksiyon potansiyelleri” aranmalıdır. Buradaki patoloji ya AChR’unun uzun sure acık kalmasına (slow channel syndrome) ya da asetilkolinesteraz enzimi eksikliğine bağlıdır.
Presinaptik olduğu yapılan morfolojik calışmalarla gosterilmiş olan epizodik apne gibi cok nadir klinik tablolarda ise genetik incelemeler henuz bir sonuc vermemiştir.