gebelikte endometrium kalınlığı hamilelikte endometrium kalınlığı gebelik normal normal
Endometrium nedir ?
Rahimin ic kısmını doşeyen zar tabakasına endometirum adı verilir. Endometirum statik değil, surekli yenilenme donemleri yaşayan bir dokudur.Gorevi gebelik esnasında gebelik urunune yataklık etmek ve gebeliğin sonuna kadar onu taşımaktır.
Endometrium tabakası iki bolumden oluşur. Altta kalan 1/3′luk kısım bazal tabakadır ve yıkılmaz. Ustteki 2/3′luk kısım ise fonksiyonel tabakadır ve gebelik olmadığında dokulerek adet kanaması ile birlikte vucut dışına atılır.
Fonksiyonel tabaka adet kanamasının bitmesi ile birlikte overlerden salgılanan ostrojen hormonunun etkisi ile kalınlaşmaya başlar. Bu doneme proliferasyon fazı ya da follikuler faz adı verilir. Follikuler faz adet kanaması ile birlikte başlar ve yumurtlamaya kadar (ovulasyon) devam eder.Bu devrede hakim olan hormon ostrojendir.
Yumurta hucresi overden atıldıktan sonra geride kalan kısıma corpus luteum adı verilir. Korpus luteum progesteron adı verilen hormonu salgılar. Progesteronun bir gorevi de endometiumun daha fazla kalınlaşmasına engel olmaktır. Progesteron etkisi ile endometrial dokular artık buyumez fakat gelişmiş olan dokuların olgunlaşması ve sıvı salgılaması başlar. Endometriumun progesteron etkisindeki bu fazına sekretuar faz ya da luteal faz adı verilir.
Luteal faz yumurtlamadan bir sonraki adet kanamasına kadar olan zamanı temsil eder.Endometriumun dokulmeden durabilmesi ostrojen ve progesteron adlı bu iki hormona bağlıdır.Gebelik oluşmadığında corpus luteumdan olan progesteron salgısı kesilir ve endometriumun desteği ortadan kalktığı icin doku dokulmeye başlar. Alttaki kucuk kan damarları acığa cıkar ve kanama olur. Bu esnada yumurtalıklarda yeni yumurta gelişimi başlamıştır ve buradan yine ostrojen hormonu salgılanmaktadır. Ostrojen etkisi ile endometrium hızla iyileşmeye ve yeniden buyumeye başlar. Bu dongusel değişim menopoza kadar bu şekilde devam eder. Progesteronun bu şekilde ostrojeni bloke ederek endometium değişimlerini onlemesine karşılanma adı verilir. Progesteron yokluğunda ancak ostrojen varlığındaki durumda gorulen etkiye ise karşılanmamış ostrojen etkisi denir.
Endometrial Hiperplazi
İlk kez 20. yuzyılın başlarında Dunya’da jinekolojinin onemli isimlerinden biri olan Dr. Cullen endometium kanserine donuşebildiğini saptadığı bir histolojik durum tanımladı. Cullen’in actığı yoldan ilerleyen diğer araştırmacılar bu tabloya endometiral hiperplazi adını verdiler ve 1947 yılında Dr.Gusberg bu hastalığın sınıflamasını yaptı.
Endometrial hiperplazi olarak tanımlanan bu tablo, fazla ostrojen aktivitesine bağlı olarak endometriumu oluşturan hucrelerin ve salgı bezlerinin normalden fazla buyuduğu, ve ceşitli aşamalardan gectikten sonra habis değişikliğe uğrayabildiği kanıtlanmış bir hastalıklar grubudur.Hiperplaziden sorumlu tutulan progesteron ile karşılanmamış ostrojen aktivitesidir. Bunun en onemli nedeni anovulasyon yani yumurtlamanın olmamasıdır. Anovulasyonun en tipik nedeni polikistik over hastalığıdır. Ayrıca dolaşımdaki ostrojenin fazla olduğu şişmanlık, karaciğer hastalığı, ostrojen salgılayan tumorler gibi faktorlerin varlığında da endometrial hiperplazi daha sık gorulur. Dışarıdan ostrojen verilen ancak buna progesteron eklenmeyen vakalarda (menopoz sonrası bazı tedavi protokollerinde olduğu gibi) normalden 4-5 kat fazla sıklıkta hiperplaziye rastlanmıştır. Endometrial hiperplazide suclanan bir başka faktor de endometrium dokusunun ostrojene olan duyarlılığının artmasıdır.
Sınıflama
1947 yılında Gusberg endometrial hiperplaziyi hafif, orta ve ağır olarak ilk kez sınıflara ayırdı. Gecen zaman zarfında hastalığın patolojisinin daha iyi anlaşılması ile sınıflamalarda değişmiştir. Gunumuzde kabul edilen sınıflama 1985 yılında WHO (Dunya Sağlık Orgutu, World Health Organisation) ve ISGP (Uluslararası Jinekolojik Patologlar Cemiyeti, International Society of Gynecological Pathologists) tarafından onerilen sınıflama kullanılmaktadır. Sınıflamada temel olarak hiperplazide yer alan hucrelerin durumları esas alınır. Bu sınıflamaya gore endometrial hiperplazi ilk once basit ve kompleks olarak ikiye ayrılır. Bunlarda kendi aralarında atipili ve atipisiz olarak tekrar ikiye ayrılırlar. Butun bu tanımlamalar histolojik yani hucre yapısına gore değerlendirmelerdir. Ultrason ya da muayene ile anlaşılmaları mumkun değildir. Atipik hiperplazi de kendi icinde hafif ve ağır atipi olarak yine 2 bolume ayrılır. Atipisiz hiperplazilerde kansere donuşum oranı % 1-3 arasında iken, atipi varlığında bu olasılık %8-29 arasında olmaktadır. Yani atipili hiperplazi bir kanser onculudur. Eğer hasta menopoz sonrası donemde ise kansere donuşum olasılığı ureme cağındaki kadınlara gore 5-10 kat fazla bulunmaktadır.Atipisiz hiperplazide kansere donuşme sureci 10, atipili hiperplazide ise 4 yıl kadar surmektedir.
Belirtiler
Endometrial hiperplazi progesteron ile karşılanmamış ostrojen uyarısının bir sonucudur. Boyle bir durum varlığında er ya da gec hiperplazi ortaya cıkacaktır. Uzun sureli ostrojen etkisinde olan endometrium kalınlaşır ve kolaylıkla dokulemez, yani hastada adet kanaması olmaz. Bu tur vakalarda en sık gorulen bulgu uzun sureli adet gecikmesini takip eden kirli kanamalardır. Bunun dışında menometroraji olarak adlandırılan ara kanamalarla birlikte adet kanamasının uzun surmesi ikinci sıklıkta gorulen belirtidir. Bazı hastalarda ise hicbir anormal belirti olmaz. Tanı başka bir nedenle yapılan biopsi ya da ameliyat sonrası tesadufen konur.
Risk Faktorleri
Endometrial hiperplazi acısından en fazla risk altında olan kadınlar polikistik over sendromlu kişilerdir. Ayrıca menopoz sonrası sadece ostrojen iceren ilaclar ile tedavi olan kişilerde de risk yuksektir.Kilo fazlası olan kadınların yağ dokusunda az miktarda ostrojen sentezlenir. Bu miktar zaman zaman hiperplazi geliştirmeye yeterli olabilir. Menopoza gec girenlerde de risk yuksektir.Yine doğum yapmamış kadınlarda da daha sık gorulur. Aile oykusu pozitif olanlar, şeker hastaları, sosyokulturel duzeyi yuksek kadınlar endometrial hiperplaziye aday kişilerdir.
Tanı
Endometrial hiperplazinin kesin tanısı yanlızca yapılan kuretaj ve bunun patolojik incelemesi ile konabilir. Yani hastalık klinik bir tablo değil patolojik bir tablodur.Son yıllarda transvajinal ultrasonografinin yaygın kullanımı ile endometrial kalınlık rahatlıkla olculebilir hale gelmiştir. Bazı yazarlar endometrium kalınlığının 7 milimetreden fazla olduğu durumlarda tanısal kurtaj yapılmasını onermektedirler.
Tedavi
Endometrial hiperplazide şişmanlık risk faktoru olduğundan kişi kilo vermeye yonlendirilmelidir.Eğer hiperplazi polikistik over gibi yumurtlama bozukuğuna bağlı ise altta yatan sebebin giderilmesi sorunu cozebilir. Kesin tedavi, hiperplazinin tipi ve hastanın yaşına gore planlanır. Atipisiz hiperplazilerde eğer kadın ureme cağında ise tıbbi tedavi tercih edilir. Bu hastalarda tanı amaclı yapılan kuretaj aynı zamanda tedavi de sağlar. Kuretaj ve 3-6 aylık ilac tedavisine cevap %90 civarındadır.Menopoz sonrası donemde ise rahimin alınması en uygun tedavi seceneğidir. Atipili hiperplazi menopoz sonrası donemde ya da menopoza yakın yaşlarda saptandığında cok fazla zaman kaybetmeden cerrahi uygulanması bazen son derece onemli olabilmektedir. Cocuk isteyen ancak atipili hiperplazi saptanan kadınlarda ise verilecek karar cok kritiktir. Bunlarda yuksek doz ilac tedavisi yakın takip altında denenebilir.
Tipi ne olursa olsun hiperplazilerin tıbbi tedavisi sırasında takip son derece onemlidir. Bu vakalar tedavi sonrası kontrol amaclı kuretaj yapılmalı ve hastalığın son durumu tespit edilmelidir. Gerilemeyen vakalarda cerrahi tedavi duşunulmelidir.