Romatoid Artrit (Artrit = Eklem iltihabı) en yaygın romatizmal hastalıktır ve daha fazla kadınlarda olmak uzere nufusun % 0,5 inde gorulmektedir. Hastalığın sebebi henuz tam olarak acıklanamamıştır, ancak genetik faktorler ile oto imunite (= bunyenin kendi dokularına karşı calışması) surecleri ile bağlantılar mevcuttur. Tipik semptomlar arasında, geceleri ve gunduzleri el parmaklarında, genelde simetrik olarak, oluşan ağrılar ile sabahları bu eklemlerin 15 dakikadan daha fazla tutuk ve uyuşuk olmasıdır. Devamında başka eklemlere de sıcrama gercekleşir. Eklemler deforme olur. Ender olarak organlara da sıcrar (gozlere, tukuruk ve goz yaşı bezlerine, cilde, kalp ve akciğerlere).
Teşhisin konulmasında hastalığın gecmişi ile el ve ayakların rontgen filmleri belirleyici olmaktadır. Laboratuar değerleri sadece fikir vermektedir. Hastalığın sebep olacağı zararları engellemek veya geciktirmek icin uygun tedavinin vakit gecirilmeden başlaması onemlidir. Bu tedavi, temel ilaclar dediğimiz ilaclarla (ozellikle Methotrexat) ve gerekirse iltihap onleyici başka ilacların kombinasyonu ile yapılmaktadır. Tamamlayıcı olarak fizik tedavi, Ergoterapi, Hasta jimnastiği ve cerrahi tedavi yardımcı olmaktadır.
Tanımlama
Kronik Poliartritis olarak da adlandırılan Romatoid Artrit kronik iltihaplı bir hastalıktır. Bu hastalık ağırlıklı olarak eklemleri etkilemekle birlikte ender de olsa goz ve cilt gibi ic organları da etkileyebilmektedir.
Sıklık
Romatoid Artrit iltihaplı romatizmal hastalıklar icerisinde en sık gorulenidir. Almanya’da nufusun yaklaşık % 0,5’i bu hastalıktan mustarip. Bu hastalığın kadınlarda gorulmesi erkeklere gore 3:1 oranında daha fazladır.
Romatoid Artrit her yaştaki insanda, hatta kucuk cocuklarda dahi gorulebilmektedir. Bununla birlikte hastalık daha cok 35 ile 45 yaş arasında ve 60. yaştan sonra başlamaktadır.
Sebepleri
Romatoid Artritin oluşumuna neyin sebep olduğu konusu halen kesin olarak cozulmuş değil. Ancak muhtemelen hastalığın başlangıc surecinde imun sistemine (bağışıklık) ait hucreler aktif hale gelerek bir oto imunite surecinin başlaması ile kendi vucutlarına karşı savaşa gecmektedirler. Bu surec birkac adımda gercekleşmektedir:
Ak yuvarların ozel bir şekli olan T-Lenfositleri aktif hale gelir. Belirli yuzey molekulleri ağır Romatoid Artrit hastalarında daha sıklıkta gorulmektedir. Bu nedenle genetik bir eğilim muhtemeldir.
Hastalığın oluşumundaki sonraki adımlarda eklem ic zarı (sinovyal zar), bağışıklık sisteminin neredeyse tum hucreleri ile bağ dokusunun sinovyal hucreleri dahil olmak uzere iltihaplanır. Bu iltihap, hucreler arasında iletişimi sağlayan bağışıklık sisteminin elci maddeleri, yani Sitokinler tarafından yonetilmektedir. Bir verici hucre etki maddeleri (sitokin) cıkartır. Bu maddeler hedef hucreye ulaşır. Hedef hucrenin hucre zarında reseptorler bulunur. Sitokin molekulleri bu reseptorlere kilit - anahtar misali yanaşabilmektedirler. Boylece hucre iclerine sinyaller gonderilir ve bu sinyaller hedef hucrenin belirli bir cevapta bulunmasına neden olurlar. Romatoid Artritin oluşumunda en onemli sitokinler Tumor Nekrose Faktoru - alpha (TNF - alpha) ve İnterlokin - 1 (IL-1) sayılmaktadır.
Sitokinlerin etkisi ile Sinovyalden yumru şeklinde bir doku oluşur. Pannus denilen bu doku belli bir sure sonra kıkırdak, kemik, tutucu aparatlar ile soz konusu ekleme ait diğer yapıları bozmaktadır. Bu yıkıcı iltihab surecinin sorumlusu olarak TNF-alpha gorulmektedir. Bu mekanizmayı cozmek icin yeni bir tedavi katkısı, TNF-alpha’ nın hedef alınarak antikorlar veya cozunebilir TNF-reseptorleri ile bloke edilmesidir.
Interlokin-1 (IL-1) kıkırdak dokusunun bozulmasını teşvik eder ve kemik yapısını bozan hucreleri, yani Osteoklastları, aktif hale getirir. Bu etki organizmada normal olarak IL-1 reseptor antagonisti IL-1Ra tarafından duzeltilmektedir. IL-1Ra, hucre zarındaki reseptorleri karşıt oyuncular ile, yani Reseptor antagonistleri ile bloke ederek hedef hucrenin cevap (tepki) vermesini engeller. IL-1Ra, reseptorun kilidine uygun ama “kor” bir anahtar sunar. IL-1’ in yanaşabileceği kilitler boylece bloke edilmiş olurlar. Hucre icerisine bir sinyal verilmemiş olur. Hucrenin korkunc cevabı gelmez. Romatoid Artrit hastalığında, yeterli sayıda IL-1 reseptor antagonisti bulunmadığından, bu denge bozulmuştur.
Tipik Belirtiler:
Geceleri ve sabahları eklem ağrıları
Sabahları 15 dakikayı gecen eklem tutulmaları
Eklemlerin şişmesi, tipik olarak parmakların dip ve orta eklemlerinde
Yorgunluk ve takatsizlikle birlikte genel olarak kendini hasta hissetme.
İlk devrelerde bazen sadece az sayıda eklem etkilense de neredeyse her zaman belli bir sure sonra poliartritis dediğimiz vucudun cok sayıda kucuk ve buyuk ekleminin iltihaplanması gercekleşir. Bu daha cok el ve parmak eklemlerinde gorulur. Baş - boyun eklemi dışında Omurga hemen hemen hic etkilenmez.
Hastalık seyrinin devamında eklemlerde aşağıda tarif edilen değişiklikler gelişebilir:
Parmakların dışa kayması
Parmak ucunun aşağıya katlanması
Parmak kemiğinin yukarıya cıkıntı yapması
Eklemlerin dış tarafında lastik benzeri duğumlerin gelişmesi
Ancak sadece eklemler değil başka organlar da etkilenmiş olabilir.
Organların etkilenmesi aşağıdaki şekillerde gorulebilir:
Akciğer
Akciğerde bağ dokusunun coğalması (akciğer fibrozu) veya goğus zarı iltihabı (Plevrit)
Kalp
Perikard iltihabı (Pericarditis)
Gozler
Goz duvarlarında değişik katmanların iltihaplanması (Skleritis ve Episkleritis) ekstrem durumlarda gozun delinmesi (or. bir Ulcus cornae sonucu)
Cilt
Romatizma duğumleri veya kılcal damar iltihabı (Vaskulitis) ozellikle alt baldır ile ayak sırtında.
Tukuruk ve goz yaşı bezleri
Ağız ve gozde kuruluk belirtili kronik iltihap (Sicca-Syndrom
TEŞHİS:
Romatoid Artrit hastalığının teşhisi her zaman bir cok bulguya dayanılarak konulur: Belirtiler, vucudun muayenesi, laboratuar verileri ve rontgen tetkikleri.
Kan değerlerinin tipik değişimleri aşağıda verilmiştir:
Kan cokelme hızı (BSG) ve C-Reaktif-Protein (CRP) gibi iltihap değerlerinin yukselmesi
Romatizma Faktorunun tespiti (değişik antikorlar)
Hemoglobin değerinde duşmeyle birlikte İltihap anemisi
Ancak dikkat edilmesi gereken bir husus, Romatoid Artrit hastalarının sadece yaklaşık % 80 kadarında romatizma faktorunun tespit edilebilmesi ve romatizma faktorunun bazı başka hastalıklarda ve hatta sağlıklı insanlarda da bulunabilir olmasıdır. Bu nedenle cok fazla spesifik olmamaktadır.
Romatoid Artrit hastalığının eklem bozucu surecine bağlı olarak genelde bir kac yıl sonra eklemlerin rontgen filmlerinde tipik değişimler gorulebilir:
Ekleme yakın Osteoporoz = ekleme yakın kemikte kirec tuzu eksikliği (erken işaret)
Erozyonlar = eklem yuzeyinin dış kenarında fare ısırığını andıran kemik hasarları
Baş-boyun ekleminin de etkilendiği, boyun omurgasında omurların kayması
Vaktinde tipik değişiklikleri tanımlayabilmek icin el ve ayakların rontgen filmleri ozellikle faydalı olmaktadır.
Teşhisi standartlaştırmak icin American College of Rheumatology (ACR) 1987 yılında aşağıdaki teşhis kriterlerini belirlemiştir.
Romatoid Artrit icin ACR-Kriterleri
Eklemlerin sabah tutukluluğu (suresi: en az bir saat) > altı hafta
Uc veya daha fazla eklem bolgesinde dokunularak hissedilebilir şişlikler > altı hafta
El veya parmak eklemlerinde artrit > altı hafta
Simetrik Artrit (aynı zamanda her iki eklem bolgesinde) > altı hafta
Romatizma duğumu
Kanda romatizma faktorunun bulunması
Tipik rontgen değişiklikleri (eklem yakınında Osteopeni ve/veya erozyon)
Romatoid Artrit teşhisi icin bu 7 kriterden en az 4 tanesinin soz konusu olması gerekmektedir.
TEDAVİ:
Bir Romatoid Artrit hastasının tedavisi buyuk tecrube gerektirmektedir, ayrıca romatolog, ortopedist, hasta jimnastikcisi ve bir ergo terapistin disiplinli bir iş birliği icerisinde calışmaları gerekir. Takip eden tedavi yolları mevcuttur:
İlacla tedavi
- En kullanışlı temel ilaclar
- Eklemlere Kortizonlu preparatların enjeksiyonu
- NSAR
- Biyolojikler
Hasta jimnastiği
- Bireysel ve grup jimnastiği
- Kuru terapi ve hareket banyosu
Fizik tedavi
- Sıcak ve Soğuk uygulaması
- Masaj
- Elektro terapi
Ergo terapi ve Rehabilitasyon
- Eklem koruma eğitimi
- Evde, işte ve serbest zamanda, genel olarak gunluk hayatta uyum
- Yardımcı madde tedariki
Psikolojik onlemler
- Gevşeme eğitimi
- psikolojik olarak ağrıyı yenme
- Ruhsal destek ve refakat
Cerrahi tedavi (Synovektomi ve rekonstruktif cerrahi)
- orn. Eklemlerin bozuk durması veya fonksiyon kaybında duzeltici operasyonlar.
- Suni eklem uygulaması
İlac tedavisi
Romatoid Artrit’in eklem bozucu surecine engel olmak icin surekli ve yeterli ilac tedavisi uygulanmalıdır. Buradaki amac, eklemlerdeki iltihabı mumkun olduğunca kontrol altında tutmaktır.
Burada vazgecilemez ilaclar arasında temel ilaclar dediğimiz ilaclar veya disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) dediğimiz ilaclar onemli bir rol oynamaktadır. Bu ilaclar hastalığın seyrini olumlu yonde etkileyebilirler. Aktif olan her Romatoid Artrit en az bir veya daha fazla temel ilacla tedavi edilmelidir.
a) En kullanışlı temel ilaclar
Methotrexat
Sulfasalazin
Hydroxychloroquin
Chloroquin
Aurothioglukose (enjekte edilebilen altın)
Auranofin (oral altın)
Azathioprin
Cyclosporin A
Leflunomid
Temel ilaclar arasında yuksek etkisi ve kabul edilebilir yan etkileriyle Methotrexat ozel bir yer almaktadı. Methotrexat, esasen daha yuksek dozlarda kullanıldığı kanser tedavisinden gelmektedir. Methotrexat genelde ilk secilen temel tedavi ilacıdır. Tablet halinde verilebildiği gibi enjeksiyon (kas icine, damara ve subkutan) olarak da verilebilmektedir.
Tum temel ilaclar belirli bir surede etkilerini gosterebilirler. Genelde bu sure 4 hafta (Methotrexat, Leflunomid) ile 6 ay (enjekte edilebilir altın) arasındadır.
Sadece bir temel ilaca yetersiz duzeyde tepki alınıyorsa değişik ilaclar aralarında kombine edilmelidir. Buyuk araştırmalarda tercih edilen bir kombinasyon Methotrexat ile Cyclosporin A veya Hydroxychloroquin plus Sulfasalazin ile olanıdır.
b) Eklemlere Kortizon preperatlarının enjekte edilmesi
Romatoid Artrit tedavisinde diğer bir ana direk olarak kortizonlu preperatlar gosterilebilir. (Glukokortikoidler). İltihaba karşı etkileri cabuk olduğundan hastaların şikayetlerini hızla azaltmaktadır. Duşuk dozlu uzun sureli tedavide eklem bozulmasında ki ilerleme yavaşlamaktadır. Ne yazık ki Glukokortikoidlerle yapılan uzun sureli veya yuksek dozlu tedavilerde yan etkiler meydana gelmektedir, orn. Osteporoz.
c) Steroidal olmayan anti romatik (NSAR)
Orneğin Diclofenac ya da Indometacin gibi anti iltihap etkili ağrı kesicilerdir. Ortak eki prensibi olarak Prostaglandin uretimi icin gereli olan Cyclooxygenase (COX) enzimini azaltırlar. Ağrı kesici etkileri iyi olduğundan Romatoid Artrit hastalığında kullanımına devam edilmektedir. Sık rastlanan bir yan etki mide ve onikiparmak bağırsağı ulserinin oluşumunu desteklemesidir. Bu durum ozellikle ilaclar Glukokortikoidlerle birlikte alındığında ortaya cıkabilir. NSAR’ın bir diğer sınıfı Cyclooxygenase-2(COX-2)- engelleyicileridir. Bunlar sadece iltihap durumunda meydana gelen Prostaglandin uretimini bloke ederken, mide zarının koruması icin gerekli olan Prostaglandini bloke etmezler.
d) Biyolojikler
Romatoid Artrit hastalığında iki sitokin ozellikle onemli bir rol oynarlar: İnterlokin - 1 (IL-1) ve tumor nekrose faktoru - alpha (TNF - alpha). Her ikisi de bağışıklık sisteminin hucreleri tarafından uretilir ve salgılanır. Biyolojikler, iltihabı teşvik eden ve iltihabı engelleyen faktorler arasındaki dengesizliği kaldırırlar. Bunlar IL-1 veya TNF-alpha fazlasına karşı etkili olurlar.