Klinik bulgular : Travma veya alttaki cilt lezyonu zemininde, nadiren kan yoluyla gelişir. Lokal duyarlılık, ağrı, eritem, ateş, tireme, halsizlik gelişir. Lezyon bolgesi sıcak, kırmızı ve şiştir. Erizipelden farklı olarak kenarları yuksek değildir ve sınır tam cizilemez, renk daha acıktır. Bolgesel lenfadenopati vardır ve bakteremi oluşabilir. Stafilokokal selulitler genelde merkezdeki lokalize bir infeksiyondan or: apse, follikulit veya yabancı cisim sonucu sentripedal gelişir. Strep. pyogenese bağlı selulitlerde ise daha hızlı yayılan bir proces olup sıklıkla lenfanjitisle karekterizedir. .
Epidemiyoloji : Bakteri derideki cizik, kesi, yanık, bocek ısırığı, cerrahi insizyon ve intravenoz kateter sonucu girebilir. Koroner bypass gecirenlerde safen ven cevresinde, ayaklarda mantar enfeksiyonu olanlarda sıklıkla selulite rastlanır. Radikal pelvik cerrahi, radyasyon tedavisi ve pelvik lenf nodlarına malign
staz, lenf nodu diiyonu, Milroy hastalığı ve elefantiazis gibi kronik lenfodeme yol acan durumlarda streptokoklar tekrarlayan selulite yol cabilir. Tekrarlayan stafilokokal enfeksiyonlar, Job’s sendromu ve kronik nazal taşıyıcılarda gorulebilirEityoloji : Sıklıkla etkenler S.aureus ve A grubu beta hemolitik streptokoklar olmakla birlikte gram negatif bakteriler ve diğerleri de ozellikle bağışıklığı baskılanmışlarda etken olabilir: Cocuklarda Haemophilus influenzae, diabetik hastalarda Streptococcus agalactiae, deniz urunleriyle uğraşanlarda Erysipelothrix rhusiopathiae, taze sularda yuzme sonucu bulaşan Aeromonas hydrophila, yuzme havuzlarında zedelenme sonucu veya akvaryumlardan bulaşan Mycobacterium marinum ve vibrio spp,. Penetran yaralanmalar sonucu (Or: tenis ayakkabısı sendromu) Pseudomonas aeruginosa, kanserli hastalarda Stenotrophomonas maltophilia gibi..
Tanı : Klinik olarak konur. Epidemiyolojik veriler ve kişinin bağışıklık durumuna gore yaklaşılır. Gram boyama ve iğne aspirasyon kulturu tanıda yardımcı olabilir,gerekirse cilt biyopsi kulturu ve kan kulturu alınır.Genelde pozitif kultur oranı duşuk olduğu icin tedaviye yanıtsız hastalarda, fluktasyon varsa ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda onerilir.
Ayırıcı tanı : Saclı derinin tekrarlayan perifollikulitleri, aktinomikoz, primer pyodermi, ruam, supuratif hidroadenit, tumoral oluşumlar, subkutan yağ dokusu nekrozu, Weber christian hastalığı.
Tedavi: Eğer orta ve erken donemde bir selulit ve streptokokal olduğu duşunuluyorsa başlangıcta kristalize penisilin ve ardından prokain penisilinle tedavi edilebilir.. A,B, C, G grup streptokoklar icin penisilin veya eritromisin oral veya parenteral kullanılmalıdır.Ciddi grup A streptokokkal infeksiyonlarda nekrotizan fasiit veya streptokokal toksik şok sendromunda klindamisin tercih edilebilir.
Eğer stafilokoksik duşunuluyor veya başlangıcta etyoloji ayrılamıyorsa penisiline direncli penisilin penisilinaza direncli penisilin (nafsilin ve oxacillin ; 1 haftadan kucuk YD.da 2000 gr.dan kucuk olanlarda 25mg/kg, 12 saatte bir, 2000 gr.dan buyukse 8 saatte bir, bir haftadan buyuklerde; 2000gr.dan kucukse 8 saatte bir, buyukse 6 saatte bir IM veya IV, erişkinde 50-200mg/gun, 4 doza bolunerek veya birinci jenerasyon sefalosporinler; cefazolin; 25-100mg/kg,/gun, 3 dozda ,clindamycin; 1 haftadan kucuk YD. Da 2000gr.dan kucukse 5 mg/kg 12 saatte bir, 2000gr.dan buyukse 8 saatte bir, 1 haftadan buyuk ve 2000gr.dan duşukse 5mg/kg 8 saatte bir, 2000gr.dan buyukse 6 saate bir IV,IM , erişkinde: 15-40mg/gun, uc veya 4 dozda kullanılır.
Amoksisilin/Clavulanik asit ve Ampicillin/sulbactam (100-300mg/kg/gun, 4 dozda kullanılabilir. Diabetes mellituslu hastalardaki erizipelde; 2.3 jenerasyon sefalosporin veya Amoksisilin/clavulanic asit, gerekirse kultur sonucuna gore değişim yapılır.
Penisiline allerjik kişilerde vankomisin veya teicoplanin kullanılabilir.. Eğer klinik bulgular gram negatif bir infeksiyonu duşunduruyorsa bakteriyolojik sonuclar gelinceye dek gentamisin gibi bir aminoglikozid semisentetik penisiline ek olarak başlanabilir.Diabetes mellitus varsa ve diyabetik ayak ulseri varsa daha geniş bir spektrumla başlamakgerekir: Or: Parenteral sefalosporin(sefazolin veya cefoxitin+aminoglikozid veya klindamisin+aminoglikozid). Eğer hızla gelişen ve su kaynağı ile temas sonrası ortaya cıkan selulit varsa; penisilinaza direncli bir penisilin+gentamisin birlikte kullanılabilir. Erysipelothrix rhusiopathiae infeksiyonlarında erythromycin (YD: 2000mg.dan kucukse 10mg/kg 10 saatte bir, 2000gr.dan buyukse: 10mg/kg 8 saatte bir, clindamycin, tetracycline ve cephalosporinler kullanılabilir.
İmmobilizasyon, tutulan ekstremitenin elevasyonu ve yara bakımı (lokal pansuman) onerilir. Koroner bypass sonrası safen vende seluliti olan ve parmak aralarında fungal infeksiyonu olan kişilerde topikal mikonazol veya klotrimazol onerilir. .Başlangıc antibiyotik tedavisi 6-7 gun yuksek dozda penisilin veya nafsilin olmalıdır.
Korunma : Rekurren seluliti olanlarda nadiren 250-500mg oral gunde iki kez veya eritromisin 250 mg. 1 ya da ikidoz onerilir.
GANGRENOZ SELULİT (İnfeksiyoz gangren)
Tanım : Subkutan dokuda ve deride yaygın nekrozla seyreden ve hızla ilerleyen selulittir. Etkene, infeksiyonun lokalizasyonuna, predispozan koşullara gore nekrotizan fasciitis tip I ve II (Tip I veya polimikrobiyal; sıklıkla Enterobacteriaceae ve anaerobların etken olduğu, tipII veya streptokokal gangren; S.pyogenesin neden olduğu), gazlı gangren(, clostridial myonekrozis) ve anaerobik selulitis, progressif bakteriyel sinerjistik gangren, sinerjistik nekrotizan selulit, periteneal flegmon ve gangrenoz balonit, immun baskılanmış hastada gangrenoz selulit ve klasik seluliti komplike lokal deri nekrozu gibi birbirine benzer tablolara ayrılabilir.
Klinik bulgular : Deri ve ve subkutan dokuda nekroz ve hemoraji ile karekterizedir. Coğunlukla infeksiyon bolgesindeki infekte eden mikroorganizmaya sekonder olarak gelişir. Ama derin bolgeden deri ve deri altı dokularına infeksiyonun yerleşimiyle nadiren de bakteremi sonucu gelişir
Streptokokal Gangren : Coğunluk grup A nadiren C ve G streptokoklar tarafından oluşur. Genelde travma sonucu gelişir, lokal eritem ve odemi takiben1-3 gun icinde lezyon hızla ilerler. Nekroz alanı cevresinde eritemle karekterize demorkasyon hattı oluşur. Ucuncu derecede yanığa benzer.
Progressif bakteriyel sinerjistik gangren : Sıklıkla karın cerrahi yara kenarlarında infeksiyonu takiben oluşur. Fistule lezyon veya kronik ulserasyonu takiben de gelişebilir. Once şişlik eritem, ardından hızla ulserasyon, ağrılı ulserlerin gelişmesi ve gangrenoz yapı oluşmasıyla karekterizedir. Mikroaerofilik veya anaerobik streptokok ve S.aureus en sık etkenler. Proteus ve diğer gram negatif basiller de etken olabilir. E.histolytica yonunden araştırma da gerekebilir.
Yatkınlığı olan hostta gangrenoz selulit : Sağlam kişideki mikroorganizmaların yanında bircok etken olabilir. Or: mucormycotik gangrenoz selulit, pseudomonas
Tanı : Bulloz lezyondan direkt mikroskopi, iğne aspirasyon materyalinden direkt mikroskopi, aerop ve anaerop kultur ve kan kulturu.Radyolojik goruntuleme,
Tedavi : Acil cerrahi drenaj, destekleyici sıvı tedavisi.Antibiyotik: 4-6 saatte bri 600 000 ya da 2 000000 U kristalize penisilin. Eğer etyolojik ajan tanımlanmamışsa Or: S. aureus duşunuluyorsa nafsilin 4-6 saatte bir 1.5-2 gr . Mikst anaerob ve fakultatif m.o duşunuluyorsa (sinerjik nekrotizan selulit) kokusu ve gram boyamada exuda ile tanımlanabilir.
Progressif bakteriyel sinerjistik gangrenin tedavisi cok zor olup parenteral penisilin ve ikinci bir antibiyotik duyarlılık testine gore . Lokal irrigasyon, ve nekrotik doku insizyonu gereklidir.
KLOSTRİDİYAL ANAEROBİK SELULİT
Tanım : Canlılığını yitirmiş subkutan dokunun nekrotizan klostridiyal infeksiyonudur. Derin fasia tutulumu ve miyozit yoktur. Nadiren losemi ve granulositopenik hastalarda C.septivcum bakteremisi sonucu oluşabilir.
Klinik bulgular : Kirli yetersiz debride edilmiş travmatik yara veya daha onceki bir infeksiyona sekonder olarak oluşabilir. İnkubasyon suresi birkac gun ama hızla ilerler. Lokal ağrı, dokuda şişme ve sistemik toksisite on planda olan bulgular değildir. İnce, koyu , yağ globulleri icerir ve kokuludur. Dokuda yaygın gaz oluşumu vardır. Krepitasyon alınır.
Etyoloji : Etken en sık C. perfringes ama C. septicum ve diğer turleri de etken olabilir.
Tanı : Drenaj materyalinden Gram boyamada kalın tipik gram pozitif basillerin gorulmesi ve polimorfonukleer lokositlerin varlığı. Direkt grafide gaz gorulur.
Ayırıcı tanı: Klostridiyal miyonekrozis(gazlı gangren). Kaslar klostridiyal selulitte pembe renkte ama gazlı gangrende gorunum ve fonksiyon bozuktur.
Tedavi : Kas tutulumunu tespit icin cerrahi yaklaşım temeldir. Acildir.Nekrotik doku debride edilir ve drenaj sağlanır. Başlangıc antimikrobiyal tedavi 1-2 milyon unite kristalize penisilin, her 3 saatte bir veya ampisilin (1-1.5 gr her 3-4 saattebir] intravenoz clindamycin (her 6-8 saatte bir 0.6 gr) veya metronidazol (1 gr. yukleme ardından 6 saatte bir 0.5 gr. intravenoz). Gram boyama sonucuna gore aerobik gram negatif basil varsa aminoglikozid, florokinolon veya 3.jenerasyon sefalosporin başlanabilir. Kesin tedavi kultur sonucundan sonra belirlenir.Gerekirse karbapenemler (imipenem veya meropenem) kullanılabilir.
NONKLOSTRİDİYAL ANAEROBİK SELULİT
Spor oluşturmayan anaeroblar tarafından oluşturulan ve polimikrobiyal de olabilen bir infeksiyondur.
Klinik bulgular : Klostridiyal anaerob celulite benzer
Etiyoloji : Bacterioides turleri, peptostreptococci, peptococci ve fakultatif anaeroblardan koliform basiller, ceşitli streptokoklar, stafilokok. Gaz oluşturan yumuşak doku infeksiyonu E.coli, Klebsiella, Aeromonas ve diğer fakultatif bakteriler tarafından da başlayabilir.
Tanı : Aspirasyon materyalinden gram boyama, aspirasyon materyalinden veya doku orneğinden aerop ve anaerop kultur ve duyarlılık testleri.
Tedavi : Penisilin veya ampisilinle, chloramphenicol kombinasyonu kullanılabilir. Ampicillin-sulbactam başlangıc tedavisi olabilir. Aspirasyon materyalinde Gram boyama tedaviye daha iyi yon verir.Diğer beta-laktam/beta-laktamaz inhibitorleri de kullanılabilir. Cerrahi girişim gereklidir.